4 курс / Сертификат медсестры / Медсестра_отделения_интенсивной_терапии_Кассиль_В_Л_,_Хапия_Х_Х

-несинхронность с массажем сердца (если его проводят - см ниже);

-раннее прекращение ИВЛ (!).

Необходимо помнить, что ИВЛ ни в коем случае нельзя прекращать после появления первых признаков самостоятельного дыхания. Как правило, оно восстанавливается в виде редких вдохов нарастаю-

щей глубины, в которых участвуют вспомогательные мышцы, перемежающимися длительными паузами (дыхание агонального типа - см. выше). Показана интубация трахеи (если она не была произведена в начале реанимационных мероприятий) и продолжение ИВЛ специальным аппаратом - респиратором. Постепенно ритм дыхания нормализуется и становится более упорядоченным, но и тогда ИВЛ следует продолжать. Прекращать респираторную поддержку можно только после восстановления сознания и проведения функциональных проб на полноценность самостоятельной вентиляции лёгких.

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЁГКИХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МАСОК, ВОЗДУХОВОДОВ И РУЧНЫХ АППАРАТОВ

Выше было уже сказано, что наилучший способ обеспечения проходимости верхних дыхательных путей - интубация трахеи, она же значительно упрощает и использование любых методов ИВЛ. Однако не можем рекомендовать этот метод не только среднему медперсоналу, но даже и врачам, не имеющим постоянной анестезиологической практики (см. выше).

Искусственная вентиляция лёгких через лицевую (ротоносовую) маску

Один из приёмов, благодаря которому можно обеспечить эффективную ИВЛ в течение достаточно длительного времени - вентиляция через лицевую маску, снабжённую герметизирующим ободком. Перед наложением маски на лицо пострадавшего необходимо придать его голове положение затылочного разгибания и убедиться, что в полости рта нет инородного содержимого (см. выше). Маску накладывают так, чтобы она полностью закрывала рот и наружные носовые ходы больного и всюду плотно прилегала к коже лица. Правильное положение головы и маски нетрудно удерживать одной или двумя руками (рис. 9.11). Одной рукой удерживают, если выполняют ИВЛ саморасправляющимся мешком (типа AMBU) или мешком наркозного аппарата (тогда свободной рукой

Медицинские книги

@medknigi

манипулируют с мешком). Используя экспираторный способ, голову и маску удобнее удерживать двумя руками.

Для более надёжного поддержания проходимости верхних дыхательных путей во время ИВЛ через маску рекомендовано введение в ротовую полость воздуховода Гведела (см. выше).

Рис. 9.11. Наложение ротоносовой маски для проведения искускусственной вентиляции лёгких: одной рукой - (а) или двумя - (б)

Использование для ИВЛ лицевой маски таит в себе одну опасность: если у больного возникнет рвота, этого можно не заметить, особенно если маска непрозрачная. Поэтому надо чутко прислушиваться к звуковым эффектам, возникающим при ИВЛ. Если дыхание стало клокочущим, необходимо снять маску и быстро проверить, нет ли в ротовой полости рвотных масс.

Даже если помощь оказывает опытный анестезиолог, он перед интубацией трахеи должен обязательно произвести несколько искусственных вдохов, лучше при помощи маски, чтобы улучшить оксигенацию крови и вывести избыток двуокиси углерода. Это позволит пациенту лучше перенести период гиповентиляции, который неизбежно возникает при введении ларингоскопа и проведении трубки в трахею.

В настоящее время в практике оказания экстренной помощи широко используют различные воздуховоды, через которые значительно легче и с лучшим эффектом можно также проводить экспираторную ИВЛ или использовать ручную вентиляцию лёгких.

Искусственная вентиляция лёгких через пищеводно-трахеальную трубку

Медицинские книги

@medknigi

Термопластическая пищеводно-трахеальная трубка «Комбитьюб» обеспечивает проходимость дыхательных путей и позволяет прово-

дить ИВЛ. Трубка имеет два канала. Один, более длинный с закрытым дистальным концом и 8-ю боковыми отверстиями, располагающимися над маленькой обтурирующей манжетой, предназначен для введения в

пищевод (голубой канал, маркированный цифрой «1»). Другой канал, с открытым дистальным концом и манжетой большого размера, служит для аспирации желудочного содержимого или для проведения ИВЛ при попадании длинного канала в трахею (прозрачный канал, маркированный цифрой «2») (рис. 9.12). Имеются два размера трубок: для пациентов ростом 125-175 см и ростом выше 175 см.

Установка пищеводно-трахеальной трубки под силу человеку, не имеющему особых навыков оказания экстренной помощи.

Техника введения пищеводно-трахеальной трубки

I этап. Трубку вводят в рот и продвигают вперед вслепую (без применения ларингоскопа) до тех пор, пока резцы или альвеолярные отростки не окажутся между двумя черными кольцами на корпусе трубки.

II этап. Раздувают фарингеальную большую манжету (через синий контрольный баллончик) объёмом от 80 до 100 мл воздуха (в зависимости от размера трубки) для предотвращения утечки дыхательного объёма через рот и нос при ИВЛ. Иногда объём воздуха в проксимальной манжете приходится увеличивать до 120-140 мл в процессе вентиляции лёгких.

III этап. Раздувают дистальную малую манжету (через белый контрольный баллончик) объёмом от 12 до 15 мл воздуха (в зависимости от размера трубки) для предотвращения попадания воздуха в желудок.

IV этап. К голубому коннектору (канал «1», пищеводный) присоединяют ручной респиратор или мешок наркозного аппарата и начинают ИВЛ. Поскольку этот канал в подавляющем большинстве случаев попадает при интубации в пищевод и имеет закрытый дис-тальный конец, подаваемый под давлением воздух выходит через боковые отверстия. Его проникновению в желудок препятствует раздутая малая манжета, а в полость рта - большая манжета, поэтому практически весь дыхательный объём поступает в дыхательные пути. Если при аускультации в лёгких прослушиваются дыхательные шумы и видна экскурсия грудной клетки, значит, трубка размещена правильно и ИВЛ следует продолжить.

Медицинские книги

@medknigi

У пациентов, находящихся в глубокой коме, пищеводный канал трубки может попасть в трахею, при этом дыхательные шумы в лёгких

Рис. 9.12. Комбинированная пищеводно-трахеальная трубка (Комбитьюб). 1 - фарингеальная большая манжета; 2 - контрольный баллончик фарин-геальной большой манжеты; 3 - пищеводная малая манжета; 4 - контрольный баллончик пищеводной малой манжеты; 5 - коннектор пищеводного канала ? 1; 6 - отверстия, через которые воздух поступает в дыхательные пути; 7 - коннектор ? 2, имеющий открытый дистальный конец не выслушиваются. В этом случае следует немедленно присоединить

дыхательный аппарат к короткому прозрачному каналу (с цифрой «2»), имеющему открытый дистальный конец, и продолжить ИВЛ через него.

Медицинские книги

@medknigi

Воздух из большой манжеты следует выпустить, герметизм системы будет обеспечен малой манжетой, находящейся в трахее.

Следует иметь в виду, что при правильном положении трубки выдох происходит также через боковые отверстия, которые создают определённое сопротивление экспираторному потоку. При этом обычно выдох замедляется и возникает положительное давление в конце выдоха (ПДКВ). Это необходимо учитывать при проведении ИВЛ.

Основные преимущества применения комбинированной трубки: простота манипуляции, быстрота её выполнения, отсутствие необходимости в использовании ларингоскопа для визуализации голосовой щели, а также персонала, имеющего опыт в интубации трахеи традиционным методом.

В настоящее время разработана усовершенствованная пищеводнотрахеальная трубка, имеющая один общий канал и один узкий канал для раздувания баллонов-обтураторов (рис. 9.13). Введение этой трубки выполняют по тем же правилам, что изложены выше, но здесь оно отличается большей простотой, так как оба обтуратора раздувают одновременно одним шприцем, прилагаемым к устройству. При этом, независимо от того, куда введён конец трубки, вдуваемый воздух будет поступать в дыхательные пути. Кроме того, введение данной трубки не требует разгибания головы, поэтому её применение особенно показано при травмах шейного отдела позвоночника. В настоящее время такой трубкой оснащены бригады скорой медицинской помощи и спасатели МЧС.

Искусственная вентиляция лёгких через гортанную маску

Классическая гортанная маска (надгортанный воздуховод Брейна) была разработана для спасателей, вообще не имеющих медицинского образования - так называемых парамедиков. Это устройство сделано из мягкой силиконовой резины и не содержит латекса. Дистальная

Медицинские книги

@medknigi

Недостатки гортанной маски: не полностью исключается возможность аспирации желудочного содержимого, при слишком сильном раздувании манжеты может частично нарушиться проходимость дыхательных путей.

Р ис. 9.14. Гортанная (ларингеальная) трубка. 1 - стандартный 15миллиметровый коннектор; 2 - ригидная (армированная трубкавоздуховод; 3 - дис-тальная манжета; 4 - канал для раздувания манжеты; 5 - контролный баллон; 6 - клапан

Искусственная вентиляция лёгких через надгортанный воздуховод I- GEL

Кроме обычной и модифицированных гортанных масок в последние годы применяется надгортанный воздуховод I-GEL, по своей конструкции напоминающий гортанную маску, но, вместо раздув-ной манжеты, снабжённый заполненным гелем приспособлением, модулирующим вход в гортань (рис. 9.15). Введение и установка воздуховода также не требует применения ларингоскопа и занимает 5- 7 с. Воздуховод I-

Медицинские книги

@medknigi

GEL обеспечивает хорошую проходимость верхних дыхательных путей и, несмотря на отсутствие раздувной манжеты, возможность создания герметичного дыхательного контура и проведения полноценной ИВЛ.

Ручные респираторы

Наиболее распространённый и, пожалуй, единственный аппарат для ручной ИВЛ в настоящее время - саморасправляющийся мешок Рубена, известный во многих странах под названием «аппарат AMBU». Он представляет собой эллипсовидный поролоновый резервуар ёмкостью 3 л, помещённый в резиновый корпус. Теперь чаще используют пластиковый эластичный резервуар такой же формы (рис. 9.16). С одной стороны имеется широкий патрубок, в который встроен нереверсивный клапан. С другой стороны встроен одноходовой клапан. В корпус вмонтирован узкий патрубок для подачи кислорода. При сдавлении мешка рукой заполняющий его воздух или воздушно-кислородная смесь направляется через нере-

Медицинские книги

@medknigi

Рис. 9.15. Надгортанный воздуховод I-GEL

Медицинские книги

@medknigi