4 курс / Сертификат медсестры / Медсестра_отделения_интенсивной_терапии_Кассиль_В_Л_,_Хапия_Х_Х

линии во втором или третьем межреберье. При правильно выполненной манипуляции слышен звук выходящего из плевральной полости воздуха.

ВНЕЗАПНАЯ ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ (ОБМОРОК)

Внезапная потеря сознания может быть вызвана нарушением мозгового кровообращения, метаболическими нарушениями, отравлениями и бывает связана со следующими факторами.

•Рефлекторная реакция периферических сосудов: их расширение,

падение АД и острая ишемия головного мозга. Провоцирующими моментами выступают: страх, стресс, боль (такое развитие более характерно для молодых людей).

•Ортостатическое снижение АД (при смене положения, обычно - при резком вставании из лежачего положения). Причинной ортостатического обморока могут стать острые и хронические нарушения вегетативной нервной системы, проявляющиеся артериальной гипотензией, нарушением тонуса сосудистого русла при изменении положения тела. Усугубляющие факторы: длительный постельный режим, принятие вертикального положения после лечебных процедур, сопровождающихся приёмом препаратов для наркоза, сосудорасширяющих, гипотензивных и т.д.

•Тепловые процедуры: бани, сауны.

•Длительное пребывание на солнце, в жарком помещении (тепловой удар) и т.п.

•Бесконтрольный самостоятельный приём сосудорасширяющих, гипотензивных препаратов (нитраты, ингибиторы АПФ, блока-торы медленных кальциевых каналов), транквилизаторов, антидепрессантов, антиаритмических лекарственных средств (бета-блокаторы).

•Ограничение приёма жидкости, приём диуретиков. Строгая диета и голодание, обильная рвота, диарея - всё, что вызывает снижение ОЦК и снижение АД.

•Острый инфаркт миокарда, тромбоэмболия лёгочной артерии, ведущие к нарушению насосной функции сердца.

•Нарушение ритма сердца по типу брадикардии и брадиаритмии

(синдром Морганьи-Адамса-Стокса).

• Гипоксические состояния (см. ниже «Острая асфиксия»).

Медицинские книги

@medknigi

• Нарушение метаболизма (гипогликемия, связанная с передозировкой инсулина), диабетическая кома, отравления наркотиками (передозировка), отравление транквилизаторами, барбитуратами, алкоголем и его суррогатами.

Диагностика

При обнаружении пострадавшего или больного в бессознательном состоянии необходимо определить:

-глубину нарушения сознания (рефлексы); по возможности воспользоваться шкалой Глазго-Питтсбург (см. табл. 10.1);

-степень нарушения работы сердца: частота пульса (на сонной артерии), АД;

-степень нарушения дыхания: частота, глубина дыхания (видимая экскурсия грудной клетки, окраска кожных покровов);

-имеется ли признаки нарушения проходимости дыхательных путей (см. ниже «острая асфиксия»). Следует провести осмотр:

-глаз (движение глазных яблок, расположение и диаметр зрачков, их реакция на свет, состояние коньюнктивы - кровоизлияния, отёк, желтизна);

-ротовой полости: на наличие инородных тел, следы прикуса языка характерны для приступов эпилепсии, тот или иной специфический запах изо рта может указывать на кетоацидо-тическую кому (запах ацетона), отравление алкоголем и его суррогатами;

-кожных покровов (сухие, влажные, бледные, обычной окраски, цианотичны, гиперемированые, желтушные), следы от уколов в зонах периферических вен, часто выявляются при передозировки наркотиков, следы от подкожных иньекций можно найти у больных с сахарным диабетом;

-определить целостность: кожных покровов и костного скелета головы, туловища, конечностей, изменение их формы, патологическая подвижность, наличие гематом, наружного истека-ния крови;

-живота (увеличение его размеров, участие в дыхании, реакция при пальпации). При приступе Морганьи-Адамса-Стокса причина обморока - острая ишемия мозга вследствие низкого мозгового кровотока, вызванного редким сердечным ритмом.

Медицинские книги

@medknigi

Клиническая картина

Внезапное начало, чувство головокружения, тошнота, «круги перед глазами», спустя 15-20 с потеря сознания, возможны (не характерны) генерализованные судороги с непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией, нарушение дыхания. Пульс редкий, 25-40 в минуту, обычно он остаётся редким и после восстановления сознания. Зрачки расширены. Восстановление сознания быстрое. Отмечается ретроградная амнезия. В отличие от эпилептического припадка, нет ауры, предшествующей приступу, и следов прикуса языка. В анамнезе могут быть ранее перенесённые приступы нарушения ритма сердца.

Причиной приступа могут стать и нарушения в работе ранее установленного электрокардиостимулятора, что связано с истощением его батареи, поломкой электрода и/или его изоляции. Другая возможная причина - воздействие на больного с электрокардиостимулятором сильного электромагнитного поля (электромагнитная интерференция): при досмотре в аэропорту, при медицинских исследованиях магнитнорезонансным томографом).

После перенесённого приступа должна быть оказана квалифицированная врачебная помощь, т.е. больного доставляют в терапевтический стационар.

Неотложная помощь при обмороке

•Во время приступа показано проведение экстренных реанимационных мероприятий - поддержание кровообращения и дыхания (см. главу 9).

•Если сердечная деятельность сохраняется (или восстановилась), при низком АД следует уложить пострадавшего с возвышенным положением ног, обтереть лицо холодной водой, дать понюхать пары нашатырного спирта.

•Обеспечить транспортировку пострадавшего в больницу.

СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ (ПРИПАДОК)

Судорожный синдром - состояние, сопровождающееся непроизвольными движениями (сокращением скелетной мускулатуры). Судороги могут бытьлокальными - с вовлечением какой-либо ограниченной группы мышц (мимические, мышцы верхних конечностей и

Медицинские книги

@medknigi

т.д.) и генерализованными. По характеру сокращений различают клонические (быстрые) и тонические(медленные).

Причинами судорожного синдрома могут быть: функциональные и морфологические повреждения головного мозга (нарушение мозгового кровообращения, опухоли, черепно-мозговая травма, эпилепсия), метаболические нарушения, интоксикация, инфекционные заболевания (столбняк), перенесённые острые гипоксические состояния, отёк головного мозга различной этиологии, а также истерия.

ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ ПРИПАДОК

Припадки эпилепсии могут быть редкими или часто повторяющимися. Припадку предшествует аура (видение). Больной по ауре, как правило, предчувствует вероятность развития припадка. Начало приступа - потеря сознания с тоническими судорогами всей мускулатуры, в том числе и дыхательной. Это сопровождается нарушением дыхания. Возможна: кратковременная остановка дыхания, угнетение сердечной деятельности, расширение зрачков. За тонической фазой следует клонические судороги с ритмичным подёргиванием дистальных мышечных групп, жевательной мускулатуры, прику-сыванием языка, непроизвольным мочеиспусканием, дефекацией, выделением пенистой мокроты изо рта. Продолжительность фаз 2-4 мин. После судорог наступает состояние оглушённости, сонливость.

Неотложная помощь

Предупредить вероятность получения травмы при потере сознания. Уложить больного так, чтобы он не мог нанести себе повреждений при повторении судорог. Обеспечить и поддерживать проходимость дыхательных путей, предупредить прикусывание языка установкой между коренными зубами какого-либо предмета (ручка ложки, обернутая бинтом, салфеткой, тряпкой, деревянная палочка и т.д.). Больного после перенесённого приступа не следует будить, необходимо предоставит ему возможность поспать.

При затянувшемся приступе проводить мероприятия, поддерживающие дыхание и кровообращение. Если есть возможность, можно внутривенно ввести седуксен, сибазон, реланиума (0,5% - 2 мл).

ИСТЕРИЧЕСКИЙ СУДОРОЖНЫЙ ПРИПАДОК

Истерический судорожный припадок возможен при психических заболеваниях (истерия, психозы различной природы).

Медицинские книги

@medknigi

Такой припадок носит демонстративный, театральный оттенок. Не сопровождается потерей сознания. Усиливается на публике, при обращении к кому-то и попытке установления контакта. Движения хаотичны, извивающиеся. Больной кричит, может рвать одежду, закатывает глаза, сопротивляется попытке открыть веки. Поднесение ватки с нашатырём к носу вызывает защитные реакции. Выраженных гемодинамических и дыхательных расстройств нет.

Неотложная помощь

Резкий раздражитель - нашатырный спирт, холодная вода на лицо помогут вывести больного из приступа. В дальнейшем рекомендуется охранительный режим и транквилизаторы.

ОСТРАЯ АСФИКСИЯ

Асфиксия (удушие) - прекращение доступа воздуха в легкие - чаще всего происходит вследствие нарушения проходимости дыхательных путей.

Острое нарушение проходимости верхних дыхательных путей может быть вызвано:

- закрытием дыхательных путей рта и носовых ходов (западе-ние языка, удушение вследствие надевания полиэтиленового мешка на голову); - попаданием инородного тела в дыхательные пути; - ларингоспазмом, отёком гортани, опухолью верхних дыхательных путей; - отёком Квинке; - острой гематомой мягких тканей ротовой полости, верхних

отделов шеи; - сдавлением шеи;

- странгуляционной асфиксией (повешение); - сдавлением грудной клетки

(травматическая асфиксия). Нарушение проходимости дыхательных путейустанавливают на основании видимых нарушений движения грудной клетки и диафрагмы. Шумное дыхание, напоминающее храп, или отсутствие потока воздуха, втягивание надключичной области и межрёберных промежутков, указания пострадавшего на затруднение вдоха. При отсутствии самостоятельного спонтанного дыхания диагностировать нарушение проходимости дыхательных путей как причину критического состояния можно только при выполнении ИВЛ (обнаруживают невозможность проведения вдоха) и при прямой ларингоскопии при помощи ларингоскопа.

ОСТРАЯ АСФИКСИЯ ВСЛЕДСТВИЕ ЗАПАДЕНИЯ ЯЗЫКА

Медицинские книги

@medknigi

Острая асфиксия вследствие западения языка развивается у больных в коматозном состоянии. Механизм асфиксии при западении языка и закрытии входа в гортань описан выше (см. рис. 9.2 в главе 9).

Методы восстановления проходимости дыхательных путей также описаны в главе 9.

ИНОРОДНОЕ ТЕЛО В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ

Инородное тело в дыхательных путях, в случае полного их перекрытия, вызывает острое нарушение проходимости дыхательных путей - асфиксию.

Чаще всего инородное тело застревает в наиболее узком месте верхних дыхательных путей - голосовой щели.

ЧАСТИЧНОЕ НАРУШЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Клиническая картина

Внезапно развившееся чувство удушья (нехватка воздуха), чаще всего при приёме пищи, при вдохе или при разговоре - с каким-либо предметом во рту. При частичном нарушении проходимости дыхательных путей дыхание затруднено, особенно вдох. При вдохе втягиваются податливые участки грудной клетки. Пострадавший жалуется, что не может сделать полноценный вдох, указывает место, в котором ему что-то мешает. Возможен кашель, позыв на рвоту (рефлекс с корня языка), чувство першенье в горле.

Неотложная помощь

Рекомендовать пострадавшему делать медленно глубокий вдох, а затем произвести резкий кашель.

По восстановлении дыхания рекомендуется направить пациента к врачу для обследования (вероятность аспирации мелких частиц инородного тела в дыхательные путь, повреждения гортани).

ПОЛНОЕ ПЕРЕКРЫТИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Медицинские книги

@medknigi

Быстро нарастает цианоз лица, кожных покровов туловища, кистей рук. В течение 0,5-2 мин пострадавший теряет сознание, возможно появление судорог, непроизвольного мочеиспускание, дефекации, ещё через 10-15 с расширяются зрачки, пульсация артерий не определяется, развивается клиническая смерть.

Неотложная помощь

Пострадавший в сознании. Рекомендуется сначала выполнить удары по спине (рис. 10.10 а). Если в течение нескольких секунд ситуация не меняется, оказывающий помощь прижимает пострадавшего (спиной к себе) плотно к своей груди, охватывает руками его живот в поддиафрагмальной зоне: таким образом, чтобы замок пальцев кистей рук

Рис. 10.10. Оказание экстренной помощи при попадании инородного тела в верхние дыхательные пути: поколачивание пострадавшего по спине - (а), приём Геймлиха в вертикальном положении - (б)

находился в эпигастральной зоне. Следующее действие - резкий толчок, удар сцепленными в замок руками в направлении спереди-назад и снизу вверх (рис. 10.10 б). Сила удара должна приходиться под диафрагму пострадавшего: спасатель как бы поднимает его вверх и прижимает к себе (приём Геймлиха). Толчкообразный удары проводят до освобождения дыхательных путей и восстановления дыхания. При неэффективности - до момента потери сознания пострадавшим.

Медицинские книги

@medknigi