- •Казанцев в. А., Удальцов б. Б. Пневмония: Руководство для врачей Список сокращений
- •Введение
- •Список литературы
- •Глава 1 определение и классификация пневмоний
- •Классификация пневмоний
- •Список литературы
- •Глава 2 этиология
- •Список литературы
- •Глава 3 патогенез пневмонии
- •Список литературы
- •Глава 4 диагностика
- •1. Оценка первичной клинической симптоматики, выделение основных синдромов и проведение синдромальиой дифференциальной диагностики.
- •Основные синдромы
- •Дополнительные синдромы
- •Список литературы
- •Глава 5 особенности течения пневмоний в зависимости от этиологии
- •Стрептококковая пневмония
- •Стафилококковая пневмония
- •Пневмонии, вызванные гемофильной палочкой
- •Пневмонии, вызванные фридлендеровской палочкой, синегнойной палочкой, эшерихией, протеем и др
- •Легионеллез
- •Микоплазменная пневмония
- •Орнитоз
- •Хламидийная пневмония
- •Пневмоцистные пневмонии
- •Гистоплазмоз
- •Криптоспороидоз
- •Цитомегаловирусная пневмония
- •Пневмонии как формы различных инфекционных заболеваний
- •Актиномикоз легких
- •Аспергиллез
- •Бруцеллезная пневмония
- •Лептоспирозная пневмония
- •Мелиоидоз
- •Менингококковая пневмония
- •Нокардиоз
- •Ветряная оспа
- •Риккетсиозная пневмония
- •Сальмонеллезные пневмонии
- •Сибирская язва
- •Туберкулез легких
- •Туляремия
- •Паразитарные эозинофильные инфильтраты в легких
- •Пневмонии как осложнения инфекционных и неинфекционных заболеваний
- •Аденовирусные болезни и другие респираторные инфекции
- •Сыпной тиф, болезнь Брилла
- •Ботулизм
- •Коклюш и паракоклюш
- •Кокцидиоидомикоз
- •Брюшной тиф, паратифы и генерализованные формы сальмонеллезов
- •Рак легкого
- •Инфаркт-пневмонии
- •Пневмонии, обусловленные физическими и химическими агентами
- •Поражения легких аллергического и аутоиммунного характера
- •Список литературы
- •Глава 6 госпитальная пневмония
- •Патогенез госпитальной пневмонии
- •Факторы риска в развитии госпитальной пневмонии
- •Микробиологические данные
- •Диагностика
- •Течение и прогноз
- •Список литературы
- •Глава 7 лечение выбор места лечения
- •Оценка тяжести пневмонии
- •Антибиотикотерапия внебольничных пневмоний
- •Принципы рациональной антибиотикотерапии пневмоний
- •Антибиотикотерапия госпитальных пневмоний
- •Патогенетическая терапия неосложненных пневмоний
- •Список литературы
- •Глава 8 интенсивная терапия тяжелых пневмоний
- •Острая дых ательная недостаточность
- •Клиническая картина одн
- •Лечение одн
- •Инфекционно-токсический шок Клиническая картина итш
- •Лечение итш
- •Амбулаторно-поликлинический этап
- •Санаторно-курортный этап
- •J11 Грипп, вирус не идентифицирован
- •J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках
- •J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
- •J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae (палочкой Афанасьева – Пфейффера)
- •J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках
- •J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными агентами, не классифицированная в других рубриках
- •J171 Пневмонии при болезнях, классифицированных в других рубриках
- •J18 Пневмония без уточнения возбудителя
- •Приложение 2 стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (Приказ мз рф от 09.10.1998 № 300)
Дополнительные синдромы
Синдром раздражения плевры (болевой синдром): боли в области грудной клетки, возникающие и/или усиливающиеся при дыхании. При аускультации может выслушиваться шум трения плевры. Распространенность болей и их интенсивность зависят от площади отложения фибрина на плевре в ранней стадии воспаления. При крупозной пневмонии с захватом больших участков диафрагмальной плевры боли могут имитировать картину «острого живота». Следует помнить, что боли в грудной клетке, связанные с дыханием, могут отмечаться при ТЭЛА, спонтанном пневмотораксе, межреберной невралгии и других заболеваниях. При пневмонии плевральные боли сохраняются обычно недолго и исчезают (уменьшаются) при появлении в плевральной полости определенного, большего чем в норме, количества жидкости. Это является по сути другим синдромом.
Синдром плеврального выпота: незначительное (фиксируемое лишь рентгенологически) количество жидкости в синусах и между плевральными листками является весьма характерным признаком пневмонии. Даже при отсутствии отчетливых изменений в легочной паренхиме этот синдром требует в первую очередь исключения пневмонии, а также ТЭЛА. Накопление больших количеств плевральной жидкости расценивается уже как парапневмонический плеврит. В таких случаях необходимо проводить дифференциальный диагноз с застойной сердечной недостаточностью, полисерозитом, злокачественными новообразованиями.
Синдром ателектаза связан с закупоркой бронха, дренирующего пораженный сегмент. На ранних этапах развития пневмонии синдром ателектаза встречается редко (за исключением муковисцидоза), и первоочередная дифференцировка в такой ситуации необходима с опухолями бронхов, инородными телами и с ТЭЛА.
2 . Определение основного патогенетического механизма. Оценка преморбидного фона (заболевания легких, сердечно-сосудистой системы, системы крови, травмы, ранения, отравления и т.д.). При благоприятном преморбидном фоне (т. е. при отсутствии заболеваний или других факторов, способных спровоцировать развитие пневмонии) правомерен диагноз первичной пневмонии. В эту группу обычно относятся также пневмонии, развившиеся на фоне респираторного заболевания и при неосложненном хроническом бронхите.
Если же преморбидный фон является неблагоприятным, то пневмонии считаются вторичными. К ним относятся инфаркт-пневмония, гипостатические, застойные пневмонии (недостаточность кровообращения, травмы, ранения), аспирационные (коматозное состояние, наркоз при ургентных оперативных вмешательствах и т.д.), пневмонии при болезнях крови, при опухолевых процессах в легких. 3. Этиологическое уточнение диагноза. Установление доминирующего этиологического агента (возбудителя) пневмонии: бактериоскопия мазка мокроты, посев мокроты, промывных вод бронхов, серологические исследования. Необходимо дифференцировать (на этом и последующем этапах) с инфильтративной формой туберкулеза легких, имеющей характерный анамнез (выясняются контакты) и особенности рентгенологической картины (преимущественное поражение верхних долей, округлая или овальная форма инфильтрата, четкие контуры, «дорожка» к корню, возможно обнаружение петрификатов). Характерны также экссудативные плевриты, а в мокроте и промывных водах могут определяться микобактерии туберкулеза.
Наличие туберкулеза, а также выявление респираторного микоза, цитомегаловирусной инфекции, пнёвмоцистоза требуют обязательного исследования на ВИЧ-инфекцию.
4 . Оформление окончательного диагноза. На основании данных рентгенологического исследования и оценки клинических проявлений устанавливается диагноз крупозной (долевой) пневмонии или очаговой (дольковой) бронхопневмонии.
По выраженности интоксикации и ее длительности, объему поражения легочной ткани, степени нарушений функции дыхания и кровообращения оценивается тяжесть пневмонии.
5 . Корректировка окончательного диагноза в процессе лечения. Если основные клинические и рентгенологические признаки пневмонии не проходят в течение 4 недель, то есть основания говорить о затяжном течении.
Затяжные пневмонии следует дифференцировать со злокачественными новообразованиями, обтурацией бронха, дренирующего пораженный сегмент, инородными телами или бронхолитами (бронхоскопия, КТ).
Если прогрессирует интоксикация, увеличивается количество мокроты, изменяются ее запах и консистенция, следует исключить абсцедирование. При наличии специальных показаний необходимо проводить дифференцирование с казеозной туберкулезной пневмонией.
Суммируя критерии диагноза пневмонии, следует всегда помнить, что существует понятие «золотого стандарта», который складывается из пяти признаков [Чучалин А. Г., 2000]:
• острое начало заболевания с лихорадкой;
• появление кашля, гнойной мокроты;
• укорочение перкуторного звука и появление аускультативных признаков пневмонии над пораженным участком легкого;
• лейкоцитоз или (реже) лейкопения с нейтрофильным сдвигом;
• при рентгенологическом исследовании – инфильтрат в легких, который ранее не определялся.
Взяв же за основу действующий в Российской Федерации Стандарт диагностики и лечения больных с пневмониями, можно рекомендовать следующие диагностические мероприятия:
• клинический анализ крови;
• рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (назначается и при неполном наборе клинических симптомов);
• бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму;
• посев мокроты с количественным определением, КОЕ/мл, и чувствительности к антибиотикам.
Дополнительное обследование:
• рентгенотомография, компьютерная томография (при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения, уменьшении объема доли, подозрении на наличие опухоли, ТЭЛА, абсцедирования);
• микробиологическое исследование крови, плевральной жидкости, мочи и, включая и микологическое исследование при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, грибковую суперинфекцию, СПИД;
• серологическое исследование (определение антител к грибкам, микоплазме, хламидии и легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении пневмонии в группе риска у алкоголиков, наркоманов, при иммунодефиците (включая СПИД), у пожилых людей;
• биохимическое исследование крови при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной недостаточности у больных, имеющих хронические заболевания, декомпенсации сахарного диабета;
• цито– и гистологическое исследование в группе риска по раку легких у курильщиков после 40 лет, с хроническим бронхитом и раковым семейным анамнезом;
• бронхологическое исследование: диагностическая бронхоскопия при отсутствии эффекта от адекватной терапии пневмонии, при подозрении на рак легких, инородное тело, в том числе и при аспирации у больных с потерей сознания, проведение биопсии;
• ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости при подозрении на сепсис, бактериальный эндокардит;
• изотопное сканирование легких и ангиопульмонография при подозрении на ТЭЛА.