5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Рентгенанатомические_основы_исследования_легких_Ковач_Ф_,_Жебек

АНАЛИЗ БОКОВЫХ СРЕЗОВ

АНАЛИЗ БОКОВЫХ СРЕЗОВ

С рентгенологической точки зрения боковые томограммы (ход лучей справа налево или слева направо) в отношении ворот легкого имеют по крайней мере такое же значе­ ние, как и передне-задние. Поэтому нам кажется важным проанализировать рентгенанатомически также и боковые срезы. Сравнение таких анатомических препаратов с боковыми томограммами представляет большой интерес (рис. 348—368).

В данном случае плоскость среза располагается на правой стороне не параллельно оси тела, а, как это видно на рис. 114, параллельно сагиттальной плоскости, проходящей через главный бронх. На левой стороне мы изготовили срезы в соответствии с плоскостью. Изготовлялись рентгенограммы срезов, подобно тому как это делалось с прежними пре­ паратами. Здесь так же, как и в отношении среза ворот легкого, расположенного во фронтальной плоскости, оказалось, что больше всего образований можно найти в одном-двух узких срезах ; следовательно, эти срезы ворот легкого образуют со срезами, сделанными во фронтальной плоскости, прямой угол. Практическое значение этого обстоятельства выявляется при изготовлении томограмм.

I

Анализ препарата XXXVI Срез 1

В срез попали все три доли правого легкого. Верхушка верхней доли выглядит корытообразно выдолбленной, так как при косо идущем срезе мы зашли в медиастинальную вогнутую плоскость. Линия разреза проводилась немного латерально от оси и от просвета правого главного бронха и таким образом верхнедолевой бронх со своими разветвлениями находится в срезе (рис. 316). Длиннее всего оказался bronchus anterior

(3) и сопровождающая его art. pulmonalis anterior (3), далее немного каудальнее truncus. postero-inferior venae pulm. dext. (17). Нижняя ветвь последнего, ramus inferior (18), идет поверх маленькой междолевой щели, кпереди. В срезе находится латеральная стенка нижнего ствола легочной артерии (14), который отдает вентрально артерию сред­ ней доли (13) и дорзально-направляющуюся к верхушке нижней доли ramus posterior (12). В нижней доле видны только концевые разветвления.

Приведенными в тексте номерами обозначались отдельные образования (рис. 314).

»

КОВАЧ — Ж Е Б Ё К

найти все главные ветви правого главного бронха, за исключением сегментарных брон­ хов верхней доли. На картине господствует преимущественно просвет bronchus inter­ medins (4). Видны две ветви bronchus lobi medii — bronchus superior (apicalis) и ramus, subapicalis (7); далее кпереди — вентральный бронх нижней доли, bronchus basalis anterior (8), который всегда представлен также на томограммах.

Непосредственно впереди bronchus intermedins находится нижний ствол легочной артерии (11) и вентрально от него верхний ствол легочной вены (17). В срезе легочная артерия простирается на наружную сторону bronchus intermedius. Хорошо видны разветвления, идущие к средней доле (13), к верхушке нижней доли и к базальным ветвям, которые следуют за бронхом до своих концевых разветвлений (12).

Приведенными в тексте номерами обозначены отдельные образования рис. 316.

Срез 3

Этот срез менее богат образованиями,, чем предыдущий. На медиальной стороне препарата видна обычно приводимая в анатомических атласах, хорошо известная кар­ тина ворот легкого. В этой области большие сосуды из средостения заходят в легкое и разрезы сосудов хорошо видны. В срезе 3 располагается та часть органов, бронхов и сосудов, которая обычно обозначается словом «гилюс». Здесь также можно наблюдать так называемую «гилюсную ямку».

С рентгенологической точки зрения срез 2 гораздо ценнее, так как в нем большие образования делятся на свои вторичные ветви ; они располагаются параллельно пло­ скости среза. Может быть, как раз при сравнении этих двух срезов станет яснее, почему мы стремимся расширить понятие «гилюс» или ворота «легкого» и почему нельзя свести область корня к так называемой «гилюсной ямке»

Из правого легкого в этот срез попала лишь базальная треть, что изображено на схеме, приведенной рядом с рентгенологической картиной. Обозначенная через «Р—А» схема указывает направление. -' * Итак, о наших анатомических срезах иссеченных вдоль правой бронхиальной оси в

сагиттальном направлении, резюмируя, можно сказать следующее :

Центральным образованием ворот правого легкого является bronchus intermedins, к которому вентрально тесно прилежит ствол нижней легочной артерии ; перед арте­ рией расположен верхний венозный ствол.

В срезе, содержащем просвет bronchus intermedius, можно найти лишь устье верхнедолевого бронха. Вентрально от него виден ствол верхней легочной артерии.

Соответственно этому, в воротах правого легкого, как правило, главные образо­ вания легочных артерий и вен находятся вентрально от бронхиальной системы ; за бронхиальной системой не видно главных образований, а только третичные ветви. На рентгенологическое значение этого факта указывается при обсуждении боковых томограмм. Верхнедолевой бронх со своими разветвлениями располагается на 7—12 мм

латерально от фронтальной плоскости ворот легкого.

Следовательно, подобно бронхиальной системе, и для ворот легкого можно вы­ брать как фронтальную, так и сагиттальную главные плоскости или же срезы, которые содержат важнейшие элементы ворот легкого.

КОВАЧ — Ж Е Б Ё К

Медиастинальный срез 4

На этом препарате линия разреза проводилась через упомянутые сагиттальные бронхиальные плоскости. В соответствии с этим расходящиеся срезы встречаются в середине в одной точке ; иссеченная таким образом «срединная часть» имеет клиновид­ ную форму (см. маленькую схему на рис. 321).

На этом участке нельзя найти элементов правой бронхиальной системы. В срезе находятся лишь базальная часть нижней и медиальная часть средней долей легкого-. Нижний венозный ствол, который, как уже упоминалось, является самым дорзобазальным образованием ворот легкого, отходит от этой части нижней доли почти под прямым углом в средостение. V. superior seu apicalis (6) верхушки нижней доли идет слегка каудально, и ее можно дифференцировать от базального ствола. Тени этих двух образований всегда можно распознать на томограммах. Идущий по направлению к левому предсердию венозный ствол расположен ниже артериального ствола. Вентрально видны v. cava superior и правое сердечное ушко.

При рассмотрении слева ясно видно, что эта «срединная часть» занята главным образом сердцем. Видна лишь маленькая базальная часть нижней доли легкого. На самом верху, над левым главным бронхом, можно видеть небольшой участок легочной артерии. Книзу от артерии можно распознать левый верхний венозный ствол, затем главный бронх. В дорзо-базальном направлении находится впадающий в левое пред­ сердие нижний венозный ствол.

На рис. 314—321 приведена серия последовательных латеро-медиальных срезов правого легкого, при виде сбоку.

На рис. 322—329 приведена серия последовательных медио-латеральных срезов левого легкого при виде сбоку.

КОВАЧ — Ж Е Б Ё К

Срез 5

Этот плоский срез толщиной 5—6 мм включает только элементы ворот левого

легкого. Мы иссекли из верхней доли медиальную часть верхушки, а из нижней доли

— область, располагающуюся от верхушки до основания, так называемую паравертебральную.В данном случае — аналогично правой стороне — мы имеем дело с класси­ ческой областью корня легкого, в которой большие образования проникают в легочную ткань в основном перпендикулярно facies mediastinalis легкого. Книзу от левой легочной артерии виден верхний венозный ствол ; если смотреть со стороны facies mediastinalis, то в отличие от нижнего венозного ствола этот ствол отчетливо ограничен. Нижний венозный ствол образуется из базальных и верхних ветвей, собирающих кровь из базаль­ ной области и из верхушки нижней доли. За исключением этих двух ветвей в срезе представлены лишь главные стволы. Левый бронх пересекает срез почти под прямым углом ; видны ветви bronchus superior (apicalis) (6).