5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Лазерная_терапия_в_онкологии_Москвин_С_В_,_Стражев

Лазерная терапия в онкологии

ведённые методом двойного слепого контроля [Захаров П.И., Москвин С.В., 2003; Захаров П.И. и др., 2005; Москвин С.В., Захаров П.И., 2013].

В условиях медсанчасти на первом этапе исследования сравнивали результатылазернойтерапии36больныхсиспользованиемдвухрежимовмодуляции лазерногосвета–стандартной(одночастотной)имногочастотной,прикоторой импульсное ИК НИЛИ синхронизировалось ритмами центрального кровотока пациента (режим БИО) с многочастотной модуляцией ритмами пульса и дыхания пациента, наложенными на частоту 10 Гц. В рамках решения этой задачи исследованы 2 подгруппы по 18 больных.

При проведении исследований использовали специальный вариант лазерного терапевтического аппарата, в котором на задней панели тумблером переключался режим воздействия. В одном положении «НИЗ» действительно реализовывался режим БИО, а в положении «ВЕРХ» только имитировался. При этом внешне режимы различить было нельзя – ни врач, проводивший процедуры, ни тем более пациенты не знали, какой из режимов применялся в данный момент, а в протоколах отмечалось только положение тумблера «ВЕРХ» или «НИЗ». Пакет с «ключом» был вскрыт после подведения итогов. Таким образом обеспечивался двойной слепой контроль.

На втором этапе проводили профилактику 567пациентов с неосложнённой формой ЯБДК или лечение в случае обострения заболевания. В основную группу были включены 249 больных (130 мужчин и 119 женщин), которым на фоне базисной медикаментозной терапии проводили курсы лазерной профилактики заболевания, состоящие из 4–6 процедур ЛТ, назначаемых при от- сутствииобостренийнапротяжении2–3летсинтервалом3–6мес.Параметры воздействия и величина энергетической экспозиции были аналогичны лечебнойметодике,отличиесостоялотольковколичествепроцедур.В контрольную группу, получавшую только базисную медикаментозную профилактику заболевания, вошли 318 больных (168 мужчин и 150 женщин). Сопоставимость групп по большинству клинических критериев (пол, возраст, длительность анамнеза, размеры язвенных дефектов и т. д.) обеспечивалась правилами рандомизированного отбора пациентов.

Методика ЛТ включала наружное чрескожное воздействие контактным способом по стабильной методике с помощью матричного излучателя c магнитной насадкой 50 мТл (матричная излучающая головка, 10 импульсных лазерных диодов, длина волны 890 нм, мощность 60 Вт, режим БИО или одночастотный в соответствующей группе на первом этапе исследования), частота 80 Гц – на первом этапе исследования, и 3000 Гц с режимом БИО – во время проведения профилактических курсов. Время воздействия 1,5–2 мин на зону, всего 2–3 зоны на проекции язвы или зоны кожной гипералгезии, отражённой болезненности.Дополнительновоздействовалинапаравертебральныеобласти Тh8–Тh12, две лазерные излучающие головки с зеркальными насадками ЗН-50 (ИК импульсное НИЛИ, один лазерный диод, длина волны 890 нм, частота

650

Предупреждение развития онкологических заболеваний

80 Гц, режим БИО не включали ни в одной группе исследования, мощность 5–7 Вт), экспозиция 1 мин на зону.

Полученные данные по первому этапу исследования представлены в табл. 124. В процессе лечения также отмечалось более быстрое достижение обезболивающего эффекта при обострении ЯБДК в случае режима БИО, более полное и качественное заживление язв путём эпителизации (визуальная оценка), как правило, более редкие ранние (до 3 мес.) рецидивы, которых при ЛТ в режиме БИО не отмечено.

Различия в пользу режима БИО по большинству показателей оказались статистически недостоверны, в частности, в отношении длительности безрецидивного периода для обеих групп. Мы предположили две причины этого. Первая касается оптимизации энергетических параметров воздействия в режиме БИО. Средняя мощность излучения, следовательно, и энергетическая плотность, вследствие многочастотной модуляции снижается почти в 5 раз. Поскольку диапазон оптимальной энергетической плотности достаточно узкий, то уменьшение в несколько раз ЭП неминуемо отражается на эффективности в худшую сторону. Оказалось, что мы работали практически вне областиоптимальныхпараметров,нодажевэтомслучаережимБИОоказался, по крайней мере, не хуже одночастотного режима с наиболее оптимальными энергетическими параметрами для него. Был сделан важнейший вывод, что для сохранения оптимальной ЭП лазерного воздействия необходимо увеличить среднюю мощность импульсного НИЛИ за счёт увеличения частоты повторения импульсов. Этот факт уже учитывался в дальнейшей работе, и при проведении профилактических курсов использовали частоту 3000 Гц.

В то же время такой оптимальный эффект, как эпителизация эрозий, с высокой степенью достоверности достигается чаще именно при многочастотном воздействии в режиме БИО. Данное обстоятельство, по нашему мнению, свидетельствует об «опережающем» воздействии данного режима в отношении диффузного воспалительного процесса. Для подтверждения такой точки зре-

651

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

ния требуются дальнейшие клинические, инструментальные и лабораторные исследования.

Исходя из того, что заболевание носит хронический характер, мы предположили, что эффективным будет проведение коротких (4–6 процедур) профилактическихкурсов лазернойтерапии врежимеБИО с цельюпредотвращения рецидива заболевания. Результаты этой части работы приведены в табл. 125. Из представленного материала видны преимущества лазерной профилактики в отношении всех показателей, характеризующих именно отдалённые результаты лечения.

Таблица 125

Сравнительные данные о частоте рецидивов при лечении различными методами на фоне профилактических курсов ЛТ

На основании анализа полученныхрезультатов можно сделать выводо том, что включение при ЯБДК в лечебную и профилактическую программу ЛТ в режиме БИО значительно улучшает как непосредственные, так и отдалённые результаты.

Выявлено, что в режиме БИО средняя мощность излучения вследствие многочастотной модуляции снижается в несколько раз. Для того чтобы сохранить оптимальные энергетические параметры лазерного воздействия, необходимо для данного метода ЛТ увеличивать частоту повторения импульсов до 3000 Гц (для импульсных лазеров). Поскольку средняя мощность линейно зависит от частоты, то при увеличении последней увеличивается и средняя мощность, что необходимо в данном случае для оптимизации энергетических параметров методики.

У больных ЯБДК профилактика с включением ЛТ в режиме БИО более эффективна,чеммедикаментознаяпредупредительнаятерапия.Фактурежения и даже отсутствия рецидивов после лечебно-профилактических курсов ЛТ мы

652

Предупреждение развития онкологических заболеваний

объясняем широким спектром действия НИЛИ: нормализация иммунной системы, нейрогуморальной регуляции, активация метаболических процессов и др.Учётбиологическихритмов,какнауровнеорганизма(ритмыцентрального кровотока), так и сезонных ритмов, в своей совокупности позволяет получить наиболее оптимальный результат.

Проведениепрофилактическихкурсовлазернойтерапииввесенне-осенний период существенно снижает вероятность рецидива ЯБДК. Преимущества лазерной терапии и профилактики с помощью ЛТ в режиме БИО позволяют рекомендовать данный способ для внедрения в широкую практику лечения ЯБДК, в том числе в амбулаторно-поликлинических условиях.

Предопухолевые изменения слизистой оболочки бронхов

Повышение эффективности методов профилактики, ранней диагностики и лечения рака лёгкого является одной из наиболее актуальных проблем современной онкологии. Медицинская и социальная значимость проблемы обусловлена прогрессивным ростом заболеваемости и смертности населения от опухолей лёгких и достаточно низкой эффективностью существующих методов противораковой борьбы. Большое значение приобретают методы вторичной профилактики рака лёгкого, так как существующие методы первичной профилактики до сих пор малоэффективны, экономически очень затратны и

восновном несут социальную направленность. До настоящего времени практическое здравоохранение не обладает реальными возможностями снижения заболеваемости злокачественными опухолями органов дыхания, поскольку не располагает методами их эффективной профилактики и лечения [Рак лёгкого, 2018].

Дисплазия бронхиального эпителия, как и дисплазия других локализаций, рассматривается как процесс, обратимый при устранении вызвавших её причин. Однако, по мнению ряда авторов, это относится к ситуациям с непродолжительным воздействием вредных факторов и при наличии дисплазии лёгкой степени тяжести. В случаях же выявления дисплазии II или III степени спонтанной обратной регрессии не отмечено даже при устранении этиологического фактора [Коган Е.А., Угрюмов Д.А., 2002].

Существующий комплекс противовоспалительных методов лечения хронических заболеваний лёгких способствует лишь купированию клинических симптомовичастичноэндоскопическихпроявленийхроническоговоспаления

вбронхиальном дереве, практически не оказывая существенного влияния на состояниеимеющихсяпредопухолевыхизмененийнепосредственновбронхиальном эпителии. Большой интерес представляет изучение возможности применения лазерной терапии с целью коррекции диспластических изменений, принимаявовниманиечастотуисходныхпризнаковвоспалительногопроцесса

653

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

вбронхиальном дереве: гиперемия и отёк слизистой оболочки бронхов, наличие и характер мокроты в просвете бронхиального дерева и их изменение

впроцессе лечения [Черемисина О.В. и др., 2006].

Целью исследования было изучение влияния НИЛИ на предопухолевые (диспластические) изменения бронхиального эпителия. В соответствии с цельюисследования215 больныхпростымхроническимбронхитомсдиспластическимиизменениямибронхиальногоэпителиябылиразделенынаследующие репрезентативные группы:

I группа – пациенты, получившие эндоскопическую лазерную терапию (51 человек);

II группа – пациенты, получившие ВЛОК (55 человек);

III группа – пациенты, которым была проведена иммунотерапия (48 че­ ловек);

IVгруппа (контрольная)– пациенты, не получившие специального лечения по поводу дисплазии бронхиального эпителия (61 человек).

Во всех группах преобладали мужчины в возрасте 43–60 лет. Эндоскопическую лазернуютерапию осуществляли НИЛИ жёлто-зелёного

спектра (длина волны 511 и 578 нм, ИР, мощность 150 мВт). На курс лечения 7 процедур через день продолжительностью по 1 мин в каждое бронхиальное дерево.

Для ВЛОК использовался ГНЛ (длина волны 633 нм, НР, мощность на конце световода 20 мВт, экспозиция 40 мин), ежедневно, на курс лечения

8процедур.

Вкачестве иммуномодулятора применяли Т-активин в дозе 1 мл подкожно 1 раз в день. Пациентам проводили 2 курса продолжительностью по 5 дней каждый, с перерывом между курсами на 1 неделю [Черемисина О.В. и др., 2006].

При оценке эффективности проводимого лечения учитывали динамику основных клинических симптомов простого хронического бронхита: кашель, одышка.

Всем пациентам был проведён комплексный морфологический анализ, забор биопсийного материала проводили из каждого долевого бронха правого и левого бронхиального дерева. При цитологическом исследовании осу­ ществля­ ­ли изучение степени выраженности диспластических изменений эпителия бронхов путём световой цитометрии. Кроме того, анализировали частоту встречаемости до и после проведённого лечения гистологических изменений, таких как нейтрофильная лейкоцитарная инфильтрация, лимфоидная инфильтрация, гиперплазия бронхиальных желёз, которые отражают проявление хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке, а также фиброза и степени тяжести дисплазии бронхиального эпителия [Черемисина О.В. и др., 2006].

Несмотря на то что все пациенты, включённые в исследование, находились в стадии ремиссии хронического воспалительного процесса, у 128 из них

654

Предупреждение развития онкологических заболеваний

(44,2%) были выявлены жалобы, характерные для хронического бронхита. Клинические проявления нашли своё подтверждение и при исследовании бронхиального дерева, в котором на момент проведения фибробронхоскопии (ФБС) также были выявлены признаки воспалительного процесса. На кашель жаловались 128 больных (44,2%), характер его был надсадный с небольшим количествомвязкойпрозрачнойилислизистоймокроты,чтозависелоотстажа курения, качества табачных изделий, кашель беспокоил чаще по утрам после смены положения тела или по ночам. Одышка лёгкой степени тяжести была выявлена у 25 пациентов (11,6%).

Следует особо подчеркнуть, что, несмотря на отсутствие клинических проявлений обострения хронического воспаления, у 90 пациентов (41,9%) были выявлены эндоскопические признаки хронического бронхита. В том числе очаговая гиперемия слизистой оболочки бронхов присутствовала у 84 пациентов (39,1%), отёк слизистой оболочки, также носивший очаговый характер, диагностирован в 39 случаях (18,1%). У 90 пациентов (41,9%) вышеуказанные признаки сочетались с наличием мокроты в просвете бронхиального дерева, которая в большинстве случаев имела слизистый характер.

При морфологическом исследовании полученного биопсийного материала были выявлены следующие патологические изменения: грубый фиброз в 157 случаях (73,0%), метаплазия бронхиального эпителия – 126 случаев (58,6%), нейтрофильная лейкоцитарная инфильтрация в 62 случаях (28,8%), лимфоидная инфильтрация в 97 случаях (45,1%) и гиперплазия бронхиальных желёз в 46 случаях (21,4%).

Анализ диспластических изменений бронхиального эпителия до лечения выявил дисплазию I степени в 95 случаях (44,2%), II степени – в 102 случаях (47,4%) и III степени – в 18 случаях (8,4%) [Черемисина О.В. и др., 2006].

Динамика изменений клинических, эндоскопических и морфологических признаков хронического бронхита в процессе лечения различными методами представлена на рис. 90 и 91. Все группы сопоставимы по основным прогностическим критериям [Черемисина О.В. и др., 2006].

После лечения в группе больных, получивших эндоскопическую лазерную терапию (I группа), одышка была полностью купирована у всех больных, кашель сохранился у 6 пациентов, что составило 11,8%. В группе больных, которым проведена внутривенная лазеротерапия (II группа), одышка также была полностью купирована, а кашель сохранился у 9 пациентов (16,4%). У пациентов третьей группы, получивших иммунотерапию, одышка сохранилась в 5 случаях, что составило 10,4%, кашель – у 21 больного – 43,8%. В контроль­ ной­ группе в большинстве случаев сохранились исходные клинические симптомы: кашель – у 23, одышка – у 8 пациентов, что составило 37,7 и 11,8% соответственно (рис. 90). Различия между I–II и III–IVгруппами статистически достоверны (p < 0,05).

Несмотря на то что у 15 пациентов из групп с эндоскопической ЛТ и ВЛОК кашель сохранился, изменился его характер: приступы кашля стали значи-

655

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

Рис. 90. Динамика клинических проявлений хронического бронхита в зависимости от вида лечения: ЭЛТ – эндоскопическая лазерная терапия; ВЛОК – внутривенное лазерное освечивание крови; ИТ – иммунотерапия (Черемисина О.В. и др., 2006)

тельно менее интенсивными, беспокоили больных только по утрам, после перемены положения тела, не наблюдалось изнуряющих непродуктивных приступов с трудно отделяемой густой вязкой мокротой.

При анализе динамики эндоскопических признаков хронического воспаления выявлено, что у пациентов в I группе отёк слизистой был купирован полностью (рис. 91). В 3 случаях (5,9%) сохранилось наличие мокроты, которая была в небольшом количестве, прозрачной, легко аспирируемой, в 3 случаях – гиперемия слизистой оболочки (5,9%). Гиперемия слизистой оболочки осталась у 5 больных во второй группе (9,1%), где также в 3 случаях сохранилось наличие мокроты в просвете бронхов (5,5%) и в 2 случаях – отёк слизистой оболочки (3,6%) [Черемисина О.В. и др., 2006].

Менее удовлетворительные результаты получены среди пациентов в III и IVгруппах. В III группе у больных при контрольной ФБС после лечения отёк слизистой сохранился в 7 случаях (14,6%), в 12 случаях отмечено наличие мокроты в просвете бронхиального дерева (25,0%) и в 16 случаях гиперемия слизистой оболочки (33,3%). В IV группе в 9 случаях (14,8%) зафиксирован отёк слизистой оболочки, гиперемия слизистой сохранилась у 23 пациентов (37,7%) и наличие мокроты в просвете бронхов – у 21 больного (34,4%). Различия между I–II и III–IV группами статистически достоверны (p < 0,05).

656

Рис. 91. Динамика эндоскопических проявлений хронического бронхита в зависимости от вида лечения (Черемисина О.В. и др., 2006)

При анализе морфологических изменений после лечения в I и II группах такие исходно определявшиеся признаки, как нейтрофильная лейкоцитарная инфильтрация и гиперплазия бронхиальных желёз, были полностью купированы. Лимфоидная инфильтрация сохранилась у 5 (9,8%) и 7 (12,7%) больных соответственно, метаплазия – у 7 (13,7%) и 9 пациентов (16,4%) и фиброз – у 23 (45,1%) и 31 (56,4%) пациента соответственно. У больных первых двух групп фиброз изменил свой первоначальный характер, из грубого он стал не- жно-волокнистым. Всё указанное свидетельствует об уменьшении или полной ликвидации воспалительной реакции в стенке бронха.

Среди больных в III и IVисследуемых группах достичь подобного эффекта не удалось. После лечения гиперплазия бронхиальных желёз сохранилась у 8 (16,7%) и 9 (14,8%) пациентов соответственно, нейтрофильная лейкоцитарная инфильтрация – у 13 (27,1%) и 18 (29,5%) больных, а лимфоидная инфильтрация – у 12 (25,0%) и 18 (29,1%) пациентов соответственно, что свидетельствует о сохранении участков активного воспаления в слизистой оболочке. Метаплазия бронхиального эпителия по-прежнему определялась у 15 больных III группы (31,3%) и у 34 (55,7%) – IVгруппы. Фиброз в III группе наблюдалиу29(60,4%)ивIVгруппе–у46пациентов(75,4%),причёмвовсех случаях сохранился исходный грубый характер фиброзной ткани. Различия

657

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

между I–II и III–IV группами по четырём сравниваемым морфологическим признакам (нейтрофильная лейкоцитарная инфильтрация и лимфоцитарная инфильтрацияслизистойоболочкибронхов,гиперплазиябронхиальныхжелёз, метаплазия бронхиального эпителия) статистически достоверны (p < 0,05).

Анализ динамики диспластических изменений в зависимости от вида проведённого лечения демонстрирует факт того, что в I группе дисплазия (ДП) I степени полностью ликвидирована у 20 пациентов (39,2%), у 1 не было получено эффекта (1,9%). Дисплазия II степени у 15 больных полностью регрессировала (29,4%), у 5 перешла в более лёгкую I степень (9,8%), и в 5 случаях не было получено эффекта (9,8%). Дисплазия III степени в 2 случаях (3,9%) полностью купирована, в 2 случаях (3,9%) перешла в дисплазию I степени тяжести и в 1 случае осталась без динамики, что составило 3,9%.

ПослеВЛОКисходнаядисплазия I степени неопределялась у20 пациентов (36,4%), в 5 случаях (9,1%) она осталась без динамики. Дисплазия II степени у 12 больных (21,8%) полностью регрессировала, у 8 перешла в более лёгкую – I степень дисплазии (14,5%) и у 6 пациентов осталась без динамики (10,9%). Дисплазия III степени в 1 случае полностью купирована (1,8%), в 2 – перешла в ДП (3,6%) и у одного больного (1,8%) какого-либо эффекта не было получено.

ВIII группе после иммунотерапии дисплазия I степени была купирована

в3 случаях (6,2%), в 17 она осталась без изменений, что составило 35,4%. У больных с дисплазией II степени эффекта не получено во всех 23 случаях (47,9%). Дисплазия III степени также не подверглась регрессии. В IV группе при контрольном обследовании пациентов получены следующие результаты: диспластические изменения бронхиального эпителия II–III степени во всех случаях остались без динамики, и только в 5 случаях выявлена полная регрессия дисплазии I степени, что составило 8,2%. Различия в группах статистически достоверны (р < 0,05).

Продемонстрированный в данном исследовании выраженный противовоспалительный эффект от НИЛИ обусловлен значительным укорочением фазы воспалительного процесса с подавлением инфильтративной реакции, стимулирующим влиянием на метаболические и транспортные процессы в клеточных элементах сосудистой стенки.

Выраженное воздействиена дисплазию эпителиябронхов приэндобронхиальном способе применения ЛТ, вероятнее всего, связано с непосредственным воздействием НИЛИ на слизистую оболочку, а при ВЛОК его опосредованным действием через кровь, которое в обоих случаях, несмотря на различные точки приложения, в конечном итоге приводит к индукции пролиферативных, регенеративных и метаболических процессов в метаплазированном и дис­ плазированном эпителии. Кроме того, лазерное излучение активирует синтез нуклеиновых кислот и восстанавливает дифференцировку на реснитчатые и бокаловидные клетки с образованием многорядности, тем самым восстанавливая нормальную гистологическую структуру бронхиального эпителия. Под

658

Предупреждение развития онкологических заболеваний

действием НИЛИ происходит не только ликвидация воспалительных явлений в бронхиальном эпителии, но и регрессия метаплазии и дисплазии за счёт стимуляции регенераторных процессов, ведущих к восстановлению структурнофункциональной полноценности новообразованной ткани с восстановлением её органоспецифичности [Черемисина О.В. и др., 2006].

Предраковые заболевания шейки матки и вульвы (соавт. Г.Р. Смолина)

Проблема профилактики развития рака матки остаётся чрезвычайно актуальной, поскольку частота этих заболеваний не снижается, а их возникновению, как правило, предшествует ряд длительно текущих фоновых и предраковых заболеваний. Активное выявление, динамическое наблюдение, и что особенно важно, своевременное и эффективное лечение позволяют в значительной степени снизить вероятность злокачественного перерождения. Использование лазерных технологий при выполнении операций на шейке матки повышает качество оказания медицинской помощи и является перспективным направлением в лечении женщин репродуктивного возраста с предопухолевыми заболеваниями [Заплавнова Л.Д., Брюзгин В.В., 1990; Луневская И.Г. и

др., 1993; Ковчур П.И., 2014].

Существующие консервативные методы лечения этих заболеваний из-за низкой эффективности не нашли широкого применения. Хирургическое лечение, дающее сравнительно высокий процент положительных результатов

иполучившее широкое распространение, имеет ряд недостатков, таких как травматичность и вероятность развития осложнений. Конизация шейки матки часто сопряжена с выраженным болевым компонентом и имеет высокую вероятность развития осложнений: кровотечения, инфекция, шеечный стеноз, ригидность шейки матки при родах, а в ряде случаев приводит к бесплодию [Бебнева Т.Н. и др., 2017; ЗаплавноваЛ.Д., Брюзгин В.В., 1990; ЛуневскаяИ.Г.

идр., 1993].

Базовую схему лечения необходимо подбирать из соответствующих клинических рекомендаций [Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки…, 2017], есть данные о применении лазерной терапии как составной части комплексного лечения.

Комбинированные(хирургическиеитерапевтические)лазерныеметодылечениядавнорассматриваютсяспециалистамивкачественаиболееперспективных. Так, в отделении амбулаторных методов диагностики и лечения ВОНЦ АМН СССР с 1981-го по 1990 г. проведено лечение 450 больных с заболеваниями шейки матки и вульвы с использованием лазеров различной мощности и назначения. Возраст пациенток колебался от 22 до 78 лет. Из общего числа больных у 196 выявлены предраковые заболевания шейки матки, включающие различные формы дисплазии и лейкоплакии, а также плоскоклеточный­

659

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/