5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Лазерная_терапия_в_онкологии_Москвин_С_В_,_Стражев

Л С.В. Москвин, С.В. Стражев

азернаятерапия

Эффективная лазерная терапия Эффективная лазерна

С.В. Москвин, С.В. Стражев

Лазерная терапия в онкологии

Серия «Эффективная лазерная терапия» Том 12

Москва–Тверь

2020

Список сокращений

3

Лазерная терапия в онкологии

4

Список сокращений

5

Лазерная терапия в онкологии

Введение

Несмотря на очевидные успехи в лечении онкологических больных и снижение заболеваемости раком в США [Jemal A. et al., 2010], для России проблема продолжает оставаться актуальной, к сожалению, неуклонно растёт как заболеваемость, так и смертность. Если в 2016 г. в территориальных онкологических учреждениях России состояли на учёте 3 518 842 пациента, в 2017 г. – 3 630 567, то в 2018 г. эта цифра выросла до 3 762 218 человек, а совокупный показатель распространённости составил 2562,3 на 100 000 населения (в 2017 г. – 2472,4) [Злокачественные новообразования в России…, 2018, 2019]. Ведущими локализациями в общей (оба пола) структуре онкологической заболеваемости в нашей стране являются (показатели на конец 2018 г.): кожа (12,6%, с меланомой – 14,4%), молочная железа (11,4%), трахея, бронхи,лёгкое(9,9%), ободочная кишка (6,9%),предстательная железа (6,8%), желудок (5,9%), прямая кишка, ректосигмоидное соединение, анус (5,0%), лимфатическая и кроветворная ткань (4,8%), тело матки (4,3%), почка (3,9%), поджелудочная железа (3,1%), шейка матки (2,8%), мочевой пузырь (2,8%), яичник (2,3%) [Злокачественные новообразования в России…, 2019].

Общей проблемой для всех стран продолжают оставаться вопросы эффективности профилактики и лечения осложнений после хирургического вмешательства,химио- и радиотерапии,атакже качествакомплекснойреабилитации онкологическихбольных.Предупреждениеосложненийнапрямуюсвязанокак с непосредственными результатами лечения, так и с долговременными показателями (пятилетняя выживаемость), а также вероятностью метастазирования и рецидива. На фоне успехов в развитии методов лечения вопросы повышения эффективности профилактических и реабилитационных мероприятий многие годы остаются нерешёнными, очевидно, нужны другие, нестандартные подходы в этих направлениях.

Лазерная терапия (ЛТ) в России успешно применяется во многих областях современной клинической медицины более 50 лет, стремительно развиваясь и совершенствуясь. В странах Западной Европы и США, где ранее категориче­ ски отрицали саму возможность влияния низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) на биологические объекты, метод не просто начали признавать, а наблюдается настоящий бум научных исследований при активном внедрении лазерной терапии в практику клиницистов различных специальностей. Причиной феноменального успеха ЛТ являются её очевидные преимущества – это уникально простой, недорогой, абсолютно безопасный, комфортный для пациента и практически не имеющий противопоказаний метод лечения. Но самое главное – исключительная эффективность современных методик, разработанных российскими учёными и клиницистами на основе глубокого знания и понимания механизмов биологического (терапевтического) действия НИЛИ [Москвин С.В., 2014, 2016(1); Москвин С.В., Хадарцев А.А., 2016]. Он-

6

Введение

кология всегда стояла несколько особняком, поскольку длительное время считалось, что применять физиотерапию у онкологических больных опасно из-за возможного стимулирования роста злокачественной опухоли [Улащик В.С., 2013]. А поскольку лазерная терапия a priory один из методов физиотерапии, то автоматически и её заносили в чёрный список недопустимых вариантов лечения.

Но в последние десятилетия всё увереннее формируется понимание того, что физиотерапия – слишком широкое понятие, включающее много разных методов, диаметрально различающихся по механизму своего действия, и объединять их в единую группу не стоит. В первую очередь речь идёт о лазерной терапии.Посколькуобнародованымногочисленныеисследования,доказывающие не только абсолютную безопасность НИЛИ, но и его ингибирующее влияние на опухолевый рост и метастазирование, доверие к методу при одновременном снижения уровня фобии постоянно растёт [Грушина Т.И., 2006, 2013]. Возможности лазерной терапии как метода профилактики и реабилитации всегда были хорошо известны онкологам, но в значительно меньшей степени другим специалистам, и тем более почти скрыты от широкой общественности, вызывая ненужные домыслы и мифы. Именно в отсутствии достаточной информированности, как мы полагаем, кроется причина настороженности, и устранить этот пробел призвана наша монография.

Мы постоянно говорим о том, что мощные, хирургические, более опасные лазеры применяются в медицине и косметологии более 50 лет и нет никаких сведений о побочных эффектах. Данные о более чем 25-летнем использовании в косметологии лазеров и импульсных источников света не вызывают каких-либо опасений относительно долгосрочной безопасности методов, нет никаких доказательств того, что существует реальный риск заболевания раком, наоборот, удаление CO2-лазером новообразований и шлифовка являются профилактикой образования опухолей кожи за счёт удаления фотоповреждённых кератиноцитов и стимулирования реэпителизации из стволовых клеток, расположенных глубже в эпидермисе [Ash C. et al., 2017].

Ничем не обоснованная фобия в отношении лазеров достаточно часто бывает навеяна некорректной терминологией. Когда эффекты лазерного воздействия на биологические объекты называют биостимуляцией, это уже само по себе в значительной степени становится психологическим тормозом для использования лазерных методов в онкологии, поскольку по инерции мышления предполагается возможность стимуляции роста раковой опухоли, что не соответствуетдействительности.Какраз наоборот, проингибирование опухоли

врезультате освечивания НИЛИ известно ещё с 60-х годов прошлого века, когда именно от лазерной терапии, а не хирургии, ожидали основных успехов

вонкологической практике. Освечивание с использованием гелий-неонового и рубинового лазеров малой энергии вызывало полную деградацию различных опухолей, что очень впечатляло специалистов того времени [Кавецкий Р.Е. и

др., 1968; Соболев Н., 1968].

7

Лазерная терапия в онкологии

Вполне понятно и объяснимо негативное воздействие на психику пациента пугающей риторики, когда лечащий врач или медсестра называют лазерный свет «радиацией», потом «облучают» «дозой» и что-то «стимулируют»,– любому нормальному человеку станет не по себе, что уж говорить о пациентах онкологических клиник.

Настоящие специалисты используют правильную терминологию («светить», «воздействовать»), понимают, что лазерный свет отличается от обычного лишь монохроматичностью (наличием только одной длины волны), он абсолютно безопасен при правильном использовании, в чём необходимо убедить пациента [Москвин С.В., Хадарцев А.А., 2016(1)]. Ещё в 60-е и 70-е годы прошлого столетиябылодоказано:НИЛИне обладает онкогеннымдействием, не стимулирует развитие раковых опухолей и метастазирование, а наоборот, подавляет эти негативные процессы. Были проведены сотни исследований в десятках стран мира, которые доказали этот факт как в экспериментах на животных [Самойлова К.А., 2009; McGuff P.E. et al., 1964, 1965], так и в клинике [Зырянов Б.Н. и др., 1998]. Лазерная терапия в настоящее весьма успешно, хотя и недостаточно активно, применяется в клинической онкологии.

Физиотерапия (ингаляции, электростимуляция, электросон, механический массаж, магнитотерапия) всегда была важной составной частью реабилитации онкологических больных [Герасименко В.Н., 1977, 1988; Герасименко В.Н. и др., 1978], в настоящее время получает новый импульс в развитии – активно внедряются и совершенствуются новые, более эффективные и безопасные методы физиотерапевтического лечения [Грушина Т.И., 2006, 2013]. Лазерная терапия также много лет используется для профилактики осложнений после базового лечения онкологических больных (хирургическое удаление опухоли, химио- и радиотерапия, фотодинамическая терапия) [Гусев Л.И. и др., 2003, 2013; Чебан О.И. и др., 1996].

Достаточно много методических рекомендаций было разработано ещё во времена СССР [Комбинированное и комплексное лечение рака…, 1996; Лазерная терапия…, 1982, 1988], сотрудниками ФГУ «Московский научноисследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» в 2009 году зарегистрирована новая медицинская технология «Низкоинтенсивная лазерная терапия в реабилитации онкологических больных», накоплен огромный клинический опыт, позволяющий уверенно рекомендовать ЛТ пациентам с онкологическими заболеваниями [Зырянов Б.Н. и др., 1998; Литвинова Т.М. и др., 2009, 2010, 2012; Улащик В.С., 2013; Хоров А.О., 2010; Чебан О.И. и др., 1996; Campos L. et al., 2009], в том числе детям [Балакирев С.А. и др., 2000; Притыко А.Г., Притыко Д.А., 2013; Balakirev S.A. et al., 1999].

Безопасность метода подтверждается на официальном государственном уровне. Лазернаятерапиявходитв стандартмедицинской реабилитации, втом числе и при ведении онкологических больных [Клинические рекомендации. Онкология, 2008; Приказ МЗ РФ № 1705н от 29.12.2012], профилактики ранних лучевых реакций в онкогинекологии [Федеральные клинические рекомен-

8

Введение

дации…, 2014]. В Приказе МЗ РФ № 915н от 15.11.2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» в стандарте оснащения подразделений медицинских центров есть лазерные аппараты всех типов – для хирургии, фотодинамической и лазерной терапии (физиотерапии). На основе этого документа сформировано техническое заданиеназакупкулазерныхтерапевтическихаппаратовдляпереоснащениямедицинских центров в рамках Федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» (Приказ Минздрава России № 56н от 12 февраля 2019 г.).

С тем, что НИЛИ совершенно безопасно для онкологических больных, не стимулирует рост опухоли, согласны и зарубежные коллеги [Lanzafame R.J., 2011; Lanzafame R. et al., 2009; Myakishev-Rempel M. et al., 2012; SantanaBlank L. et al., 2013]. Международная комиссия по мукозитам ещё в 2004 году, проанализировав результаты исследований, проведённые в период с 1966-го по 2002 г., пришла к выводу о целесообразности применения освечивания непрерывным НИЛИ красного спектра в комплексе интенсивной химиотерапии онкологических больных [Rubenstein E. et al., 2004].

Как в российских, так и в англоязычных журналах опубликованы сотни работ, посвящённых применению ЛТ в онкологической практике: мукозиты и другие осложнения после химио- и радиотерапии (ХРТ) [Шейко Е.А. и др., 2014; Abramoff M.M.F. et al., 2008; Bensadoun R.J., Nair R.G., 2012; Carvalho P.A. et al., 2011; Gautam A.P. et al., 2012; Migliorati C. et al., 2013; Peterson D.E. et al., 2010; SimõesA. et al., 2009], постмастэктомический и болевой синдромы [Андрианов О.В. и др., 2011; Стаханов М.Л., 2001; Федеральные клинические рекомендации…, 2013], лимфедема [Carati C.J. et al., 2003] и др.

Обзор отечественной и зарубежной литературы с 1988-го по 2011 г. по применению лазерной терапии у онкологических больных показал, что НИЛИ с параметрами, используемыми в клинической практике, не стимулирует опухолевый рост и не влияет на онкологические результаты лечения, поэтому метод можно применять как для профилактики осложнений активного противоопухолевого лечения, так и в комплексе корригирующей терапии. Рассмотрены механизмы биологического действия физических факторов, безопасность и эффективность их применения при злокачественных новообразованиях на этапах специализированного лечения. Показано, что освечивание НИЛИ оказывает противовоспалительное, иммунокорригирующее, обезболивающее действие, способствуют заживлению ран, восстановлению равновесия между компонентами нервной системы [Филоненко Е.В. и др., 2014(2)].

В недавно опубликованной статье известнейшего французского специалиста рассматриваются механизмы действия НИЛИ, дозиметрии и вопросы безопасности применения ЛТ, а также перспективы применения метода при различных осложнениях: оральный мукозит (ОМ), пострадиационный дерматитилимфостаз,предложеныпараметрыЛТдлякаждогоизэтихосложнений, обсуждаются направления дальнейших исследований [Bensadoun R.J., 2018]. Многолетними наблюдениями не обнаружено негативного влияния лазерной

9