5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Лазерная_терапия_в_онкологии_Москвин_С_В_,_Стражев

Лазерная терапия в онкологии

Рис. 63. Сравнение изменения характера и количества отделяемого по дренажу под влиянием ВЛОК у женщин после РМЭ (Денеж А.А., 2009)

Лазерное освечивание, не вызывая повреждения эритроцитов, обладает стимулирующим влиянием на гемопоэз, закономерно увеличивая образование ретикулоцитов (молодые формы эритроцитов), тем самым повышая количество эритроцитов и закономерное увеличение доставки кислорода к тканям, что дополнительно обеспечивает более быстрое заживление послеоперационной

430

Лазерная терапия в онкологии

раны. Как следствие, закономерное увеличение количества эритроцитов в периферической крови под воздействием НИЛИ приводит к увеличению гематокритного числа.

Изначальное количество пациенток с нормальным и повышенным СОЭ в обеих группах (ВЛОК и стандартное лечение) в процентном отношении было почти равным, и в большинстве случаев этот показатель был выше нормы (p < 0,05), что является закономерной реакцией на травматическое повреждение тканей при оперативном вмешательстве.

Ускорение заживления и уменьшение послеоперационного воспаления в ране под влиянием ВЛОК закономерно нормализуют показатели СОЭ. Известно, что лазерное освечивание лейкоцитов сопровождается их ультраструктурными изменениями, повышением активности каталазы и в итоге существенно усиливает фагоцитоз бактериальных клеток, следовательно, способствует и более быстрому восстановлению нормального их количества в крови. ВЛОК оказывает стимулирующее влияние и на функциональную активность лейкоцитов, а также ведёт к выбросу зрелых клеток из синусов костного мозга, сосудов селезёнки и лёгких. Данный факт подтверждается наблюдениями в основной группе.

Клиническая оценка результатов биохимических исследований крови пациенток показала, что при быстром заживлении послеоперационных ран, значительном снижении лимфореи под действием НИЛИ потеря белков плазмы соответственно уменьшается и происходит более быстрое восстановление их общего содержания в крови. При исследовании уровня глюкозы в крови выяснили, что можно говорить о закономерном функциональном воздействии ВЛОК на секреторную функцию поджелудочной железы и нормализацию показателей глюкозы в крови у пациенток основной группы.

Клиническая оценка результатов исследования свёртывающей системы крови пациенток (табл. 88) выявила, что применение ВЛОК позволяет нормализовать компенсаторный тромбоцитоз, обусловленный кровопотерей и операционным стрессом; нормализуя активность тромбинового комплекса, позволяет нормализовать показатели протромбинового индекса у оперированных.

Анализ времени рекальцификации плазмы под действием ВЛОК показал быстроевосстановлениегиперкоагуляционныхпроцессоввкровиупациенток основной группы.

По результатам этого исследования можно утверждать, что при наличии исходной гиперкоагуляции лазеротерапия нормализует свёртывание крови, улучшает показатели фибринолиза. Снижение свёртываемости связано с торможением активации тромбопластина (I фаза свёртывания) и задержкой процесса превращения протромбина в тромбин (II фаза) без существенного влияния на III фазу – образование фибрина, что позволяет использовать метод как профилактику и лечение тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.

432

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

Таблица 88

Сравнительная оценка результатов биохимических исследований свёртывающей системы крови в основной и контрольной группах (M ± m) (Денеж А.А., 2009)

Примечание. * – р < 0,05 по сравнению с исходными данными; ** – р < 0,01 по сравнению с исходными данными; *** – р < 0,001 по сравнению с исходными данными.

Клиническаяоценкасоставамочипоказалаулучшениерезультатоввосновной группе по сравнению с контрольной группой, обусловленное противовоспалительным и биомодулирующим воздействием НИЛИ на выделительную систему, развитием ремиссии хронических заболеваний.

При иммунологическом исследовании крови пациенток был установлен выраженный иммунокорригирующий эффект ВЛОК, заключавшийся в снижении до нормальных цифр содержания С-реактивного белка (рис. 64) и имму-

Рис. 64. Исследование C-реактивного белка у женщин после РМЭ с положительной реакцией под влиянием ВЛОК (Денеж А.А., 2009)

433

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

ноглобулинов, нормализации межклеточного взаимодействия субпопуляции Т-лимфоцитов, увеличении В-клеточного состава крови (табл. 89).

Таблица 89

Клиническая оценка результатов некоторых иммунологических методов исследования в основной и контрольной группах (M ± m) (Денеж А.А., 2009)

Примечание. * – р < 0,05 по сравнению с исходными данными; ** – р < 0,01 по сравнению с исходными данными; *** – р < 0,001 по сравнению с исходными данными.

Также наблюдалось улучшение оксигенации крови у пациенток с исходно низкими показателями, что обусловлено улучшением качества доставки кислорода к тканям под влиянием ВЛОК. Пульсоксиметрия выявила нормализацию показателей сатурации крови к 7–10-й процедуре ВЛОК в конечности со стороны операции у всех пациенток основной группы. Следовательно, можно говорить о положительном влиянии ВЛОК в послеоперационном периоде на микроциркуляцию в конечности со стороны произведённой РМЭ за счёт снижения количества и интенсивности послеоперационных осложнений со стороныраны,увеличениятранспортаиотдачикислорода.Результатылечения пациенток в ближайшем послеоперационном периоде методом ВЛОК указывают на явные преимущества метода перед обычным ведением хирургических больных и открывают дальнейшие перспективы более широкого применения в медицине [Денеж А.А., 2009; Невожай В.И. и др., 2000; Полежаев А.А. и

др., 2007(1), 2008].

В период с 2009-го по 2011 год А.О. Хоров и К.Н. Угляница (2012) провели проспективные рандомизированные исследования по лечению 101женщиныс местно-распространённым РМЖ, которым по состоянию опухолевого процесса (T2–4N0–3M0) на первом этапе была показана неоадъювантная ПХТ. Пациентки были разделены на две сопоставимые группы. Всем больным проводили курсы однотипной ПХТ с интервалом 3–4 нед. В качестве базовой химиотерапии использовалась схема CAF: циклофосфамид 500 мг/м2 внутривенно в

434

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

течение 20–30 мин в 1-й день; доксорубицин 50 мг/м2 внутривенно в течение 20–30 мин в 1-й день; фторурацил 500 мг/м2 внутривенно струйно в 1-й день. Восновнойгруппе(49 чел.)прикаждомкурсеПХТдополнительнопроводили ВЛОК (5 процедур), в группе сравнения (52 чел.) – только базовое лечение.

Обследование проводилось согласно протоколам обследования и лечения онкобольных. У всех пациенток диагноз РМЖ был подтвержден до начала лечения цитологически и гистологически. В трепанобиоптатах также определяли уровень рецепторов эстрогена, прогестерона и Her-2/neu. Результаты оценивали после двух курсов ПХТ по объективному лечебному эффекту, который определяли по динамике линейных размеров опухоли и метастатиче­ ских лимфоузлов, полученных при пальпации, УЗИ и/или маммографии. При отсутствии эффекта дальнейшее проведение ПХТ в данном режиме считали нецелесообразным, и пациентки переводились на другие, индивидуальные схемы лечения. При положительном лечебном эффекте (уменьшение размеров опухоли на 50% и более) назначали ещё 1–2 курса ПХТ. После окончания курсов пациенткам выполняли радикальную операцию на молочной железе [Хоров А.О., Угляница К.Н., 2012].

Результаты клинической эффективности проведённого лечения в группах представлены в табл. 90. Полный регресс опухоли в группе сравнения выявлен у 7 пациенток (13,5%), в основной – у 12 (24,5%), частичная регрессия опухоли в группе сравнения зарегистрирована у 22 пациенток (42,3%) и в основной – у 24 (49%), стабилизация процесса – у 17 (32,7%) и 9 пациенток (18,4%) соответственно. Прогрессирование опухолевого роста наблюдалось у 6 (11,5%) пациенток группы сравнения и у 4 (8,1%) – в основной. В целом объективный эффект (сумма полной и частичной регрессии) на НПХТ составил 55,8% (группа сравнения), при ПХТ совместно с ВЛОК – 73,5% (основная группа). Общий же лечебный эффект лечения (сумма результатов полной,

Таблица 90

Эффективность применения различных схем предоперационного лечения пациенток с местно-распространённым раком молочной железы

(Хоров А.О., Угляница К.Н., 2012)

435

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

частичной регрессии опухоли и стабилизации процесса) составил в группе сравнения 88,5%, и в основной – 91,9%.

Характерным результатом сочетания ПХТ с ВЛОК было наличие отчётливой лимфоидной инфильтрации вокруг опухоли. В ряде наблюдений установлено несоответствие клинических параметров со стороны опухоли морфологическим характеристикам. Так, в группе сравнения было 7 (13,5%) случаев полной клинической регрессии, в то время как полная морфологическая регрессия отмечена лишь в 2 (4,3%). В основной группе из 12 (24,5%) случаев полной клинической регрессии полная морфологическая – в 9 (20%).

Вцелом пациентки обеих групп удовлетворительно переносили ПХТ, и ни в одном наблюдении не потребовалось отмены или прерывания лечения. Однако в группе сравнения было выявлено значительно большее количество побочных эффектов лечения, а также интенсивность их проявления. Установлено, что у пациенток обеих групп с одинаковой частотой регистрировалась алопеция, а также проявления стоматита I–II ст. Однако значимо реже (на 42,7%) в основной группе наблюдались случаи тошноты/рвоты III ст. К тому же у пациенток основной группы не было тошноты/рвоты III ст., а в группе сравнения таких случаев было 5 (9,6%). Кроме того, у 3 пациенток (5,8%) группы сравнения наблюдались нарушения функции сердца с клинической манифестациейввидеухудшениясамочувствияиприходящихболейвобласти сердца, что потребовало назначения кардиотропной терапии.

Также установлено, что ВЛОК оказывает протективное действие на кост­ номозговое кроветворение, препятствуя развитию миелодепрессии, а также стимулирует более быстрое восстановление показателей лейкоцитов и лейкоцитарной формулы. Развитие лейкопении I–II ст. в основной группе наблюдалось в 10 случаях (20,4%), что было значительно реже (на 27,7%), чем в группе сравнения – 25 (48,1%) (р < 0,05). Лейкопения III ст. зарегистрирована

у2 (4,1%) пациенток основной группы, а в группе сравнения – у 7 (13,5%) [Хоров А.О., Угляница К.Н., 2012].

Вцелом, комментируя результаты этого исследования, хочется заметить отсутствие даже минимальной пользы от политически (и ничем другим) мотивированного решения, на основании которого применяли нестандартный (именно так) вариант методики: «В последние годы общепринятый стандарт длины волны 0,63 мкм был заменен на 0,67 мкм» [Хоров А.О., Угляница К.Н., 2012], причём это преподносится как «результат усовершенствования лазерной техники» [Литвинова Т.М., 2008]. На самом деле в Белоруссии просто не могут производить лазерные диоды с требуемыми для эффективной лазерной терапии (ВЛОК) параметрами, а именно с длиной волны 635 нм, а закупить в других странах «непатриотично». Если инженеры «усовершенствовали» чтото, облегчив себе жизнь, или по причине других, не имеющих отношения к

436

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

медицине обстоятельств, у аппарата не оптимальные параметры, то почему должны страдать люди, не получая должного лечения1?

Украинские же коллеги, как мы полагаем, правильно использовали стан­ дартный­ вариантВЛОК-635(длинаволны633нм,мощность5–8мВт,экспози- ция 30 мин,5 процедурвтечениенедели)вкомплексном лечении103 больных раком молочной железы, из которых у 86 больных ВЛОК проводили в пред­ операционном периоде, у остальных – после операции в процессе химио- и лучевойтерапиипридепрессиииммуннойикроветворнойсистем.Вдинамике оценивали клинические данные, определяли морфологический состав крови, некоторые показатели клеточного и гуморального иммунитета. Субпопуляции Т-лимфоцитов периферической крови определяли иммуноферментным гистохимическим ПАП-методом, фагоцитарную активность лейкоцитов – с помощью НСТ-теста, иммуноглобулины в сыворотке крови – по Манчини, активность натуральных киллеров – с использованием в качестве мишени меченной 51Сr культуры К-562. После курса ВЛОК у всех больных наряду с клиническим эффектом отмечалось повышение в крови количества эритроцитов, лейкоцитов, снижалась СОЭ. Значительно возрастало абсолютное число и процентное содержание Т-общих и Т-активных розеткообразующих клеток, увеличивалась активность лимфоцитов, о чём свидетельствует появление гигантских розеток. Наряду с этим у больных после курса ВЛОК было отмечено изменение соотношения собпопуляций Т-лимфоцитов со снижением Т-хелперов-индукторов и одновременно Т-киллеров-супрессоров. ВЛОК стимулировало фагоцитарную активность лейкоцитов (в среднем на 30–40%), при исследовании активности натуральных киллеров в крови у всех больных до начала ВЛОК отмечались очень низкие значения (в соотношении эффек- тор–мишень 1:10). ВЛОК способствовал стимуляции киллерной активности лимфоцитов (в среднем на 10–15%). После курса лазерной терапии усиливалась пролиферативная активность Т-лимфоцитов, определяемая в реакции бласттрансформации с ФГА по включению 3Н-тимидина. Изменение количества В-лимфоцитов было незначительным. При исследовании количества иммуноглобулинов отмечено повышение содержания IgА и IgG (в среднем на 15–20%) без видимых изменений IgМ. Анализ крови через неделю после окончанияЛТпоказал,чтовсепоказателиоставалисьболеевысокимипосравнению с исходным уровнем, хотя в большинстве случаев больные продолжали получать химиолучевую терапию [Тарутинов В.И. и др., 1995].

В комплексной терапии 152 больных РМЖ II–III ст. (T2–3N1–2M0) проводили от 3 до 5 процедур ВЛОК-635 (длина волны 633 нм, экспозиция до 40 мин), снизив при этом суммарную очаговую дозу γ-облучения до 15–18 Гр, тогда как вгруппебезлазернойтерапиионасоставляла25–30Гр.Вдинамикеоценивали

1 К моменту написания книги компания, выпускавшая аппараты для малоэффективного «ВЛОК», которые использовались в некоторых исследованиях, была ликвидирована, аппараты больше не выпускаются.

437

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

клинические данные, определяли показатели гормонального гомеостаза, клеточного и гуморального иммунитета, гемограммы. Результаты исследований характеризует значительное увеличение Т-общих и Т-активных розеткообразующих клеток с усилением активности лимфоцитов, о чём свидетельствует появление крупных розеток. У больных после курса ВЛОК отмечены изменения в соотношении субпопуляций Т-лимфоцитов со снижением Т-хелперов и Т-индукторов и одновременным увеличением Т-киллеров-супрессоров. При этом ВЛОК стимулирует фагоцитарную активность лимфоцитов в среднем на 30–40%, способствует стимуляции киллерной активности лимфоцитов на 10–15%, усиливается пролиферативная активность Т-лимфоцитов (по ФГА). ИспользованиеВЛОКпозволяетпредупредитьугнетениеиммунитетаизначительно улучшить показатели иммунного гомеостаза [Ткачев В.О. и др., 1995, 1999].

Параллельно отмечали оптимизацию функциональной деятельности гипо- физарно-надпочечниковой системы, которая проявляетсяв увеличении уровня кортикотропина в плазме крови, что положительно отражается на функции иммунной системы к концу курса ВЛОК. Увеличенный уровень кортизола до проведения ВЛОК нормализуется у половины больных, после курса лазерной терапии при начальных нормальных его показателях в 40% случаев он остаётся таким же и только у 10% увеличивается. Положительное влияние ВЛОК на гормональный гомеостаз характеризуется параллельным снижением уровня фолликулотропина и наиболее активного эстрогена – эстрадиола в плазме крови в пользу менее активного (в отношении стимуляции опухолевого роста) эстрадиола. При значительном увеличении концентрации прогестерона относительная гиперэстрогенемия нивелируется, что положительно влияет на течениеопухолевогопроцесса.Отсутствуетростуровняпролактина.Отмечена нормализацияпоказателейгемопоэза,приэтомдинамикаизмененийколичест­ ва лейкоцитов совпадает с изменениями концентрации кортизола в плазме крови. При микроскопическом изучении операционного материала у больных на фоне ВЛОК показано усиление лучевого патоморфоза опухолевой ткани в сочетании с иммунной стромальной реакцией. Таким образом, не вызывает сомнения факт участия в реализации иммуностимулирующего эффекторного действия лазерной терапии больных РМЖ за счёт активации как клеточных, так и гуморальных звеньев иммунной системы организма, которая подавлена у всех больных при поступлении в клинику [Ткачев В.О. и др., 1995, 1999].

Действительно, для лечения больных РМЖ чаще всего используется ВЛОК 635, но также и наружное лазерное освечивание (местно), которое провели 117 пациенткам, из них у 27 одновременно с предоперационной лучевой терапией, у 90 – в послеоперационном периоде, отмечались активизация репаративных процессов и уменьшение лимфореи уже после 2–3 процедур, значительное улучшение наступало после 5–6 процедур [Волчков А.В. и др., 1994]. Лазерная терапия импульсным ИК НИЛИ (длина волны 890 нм, мощность 5–6 Вт) проводилось 41 больной РМЖ IIа–IIIа степени в пред- и

438

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

послеоперационном­ периодах с повторением курсов с интервалами от 3 мес. до 1 года после операции, и с интервалом через 6 мес. до 2 лет после операции. Контрольная группа составила 40 пациенток, которые получали только хирургическое лечение с контрольным исследованием иммунологического статуса до 2 лет. Анализ полученных результатов показал иммуномодулирующее действие НИЛИ с увеличением количества Трок, Тх, Тс, в то время как в контрольной группе эти показатели были ниже. В группе больных, получавших лазерную терапию, количество послеоперационных осложнений снизилось на 15,3% по сравнению с контрольной группой, длительность лимфореи уменьшилась на 3,79 дня по сравнению с контрольной группой. Анализ 5-летних наблюдений показал 100% выживаемость у больных IIа ст. заболевания и 94,44% выживаемость у больных IIIа ст., в то время как в контрольной группе эти показатели составили 85,71 и 78,94% соответственно. Безрецидивное течение заболевания было отмечено у 91,3% пациенток со IIа ст., получавших ЛТ, и у 77,7% пациенток в контрольной группе. У больных с IIIа ст. заболевания безрецидивное течение отмечено у 82,35% пациенток, получавших лазерную терапию, и у 60% пациентов в контрольной группе [Михайлов В.А. и др., 1995].

Для профилактики и лечения ранних лучевых повреждений кожи в процессе радикального курса лучевой терапии больных РМЖ, с целью обеспечения его непрерывности и снижения тяжести побочных реакций Л.В. Курсова с соавт. (1997) использовали комбинированное лазерное воздействие, импульс­ ное ИК НИЛИ (длина волны 890 нм) и жёлто-зелёного спектра (длина волны 511 и 578 нм). Продолжительность курса ЛТ составила от 7 до 35 дней. В результате лазерного воздействия уже после первой процедуры значительно уменьшались боли, отёчность и гиперемия, эрозии подсыхали, а в процессе лазерной терапии, даже на фоне продолжающейся лучевой терапии, начиналась эпителизация в зонах влажного эпидермита.

В исследовании Л.В. Курсовой (2000) приняли участие 87 женщин, больных раком молочной железы в различной стадии заболевания T1–4N0–3M0–1, цитологически и гистологическиподтверждённымдиагнозом.Увсехбольных в лечение была включена ПХТ, гаммаили гамма-нейтронная терапия, у части из них проводилось оперативное вмешательство (расширенная секторальная резекция и радикальная мастэктомия). Продолжительностькурса ЛТимпульс­ ным ИК НИЛИ (длина волны 890 нм, 20 Вт) с целью профилактики лучевой реакции и её лечения в стадии эритемы и начинающегося сухого эпидермита составляла от 7 до 35 дней.

Анализрезультатовпоказал,чтовконтроле(стандартноелечение)влажный эпидермит начинался на суммарной дозе 46,76 ± 1,6 Гр (21 из 23 наблюдаемых больных). При проведении параллельного лазерного воздействия (профилактическая подгруппа) – на дозе 51,75 ± 3,1 Гр (8 из 17 наблюдаемых больных). В контроле (n = 16) прошли радикальный курс лучевой терапии без перерыва 68,7% больных (11 человек), в профилактической подгруппе (n = 17) – 88,2%

439

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/