5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Лазерная_терапия_в_онкологии_Москвин_С_В_,_Стражев

Лазерная терапия в онкологии

Таблица 74

Результаты лечения в сравниваемых группах по данным морфологического исследования (Зырянов Б.Н. и др., 1998)

Рис. 58. Динамика клеточного состава воспалительного инфильтрата слизистой оболочки желудка на фоне лазеротерапии. ЛИ – лимфоидная инфильтрация (Зырянов Б.Н. и др., 1998)

слизистой оболочке желудка, которому в последнее время отводится большая роль в обеспечении нормальной регенерации тканей.

Моторная деятельность желудка нормализовалась после лечения во всех группах. Ритм сокращений становился более правильным, исчезали признаки «раздражённого» желудка. В 78% случаев произошло увеличение амплитуды сокращений, однако достоверных различий изменения параметров, определяющих моторную функцию желудка, по группам не получено.

При анализе динамики активности антиоксидантных ферментов в слизистой оболочке желудка у оперированных больных до и после лечения выявлено, что при медикаментозной терапии изменения активности каталазы, глютатионредуктазы, глютатионпероксидазы и супероксидисмутазы были незначительны, разнонаправленны и не зависели от фоновых показателей.

В группе ЛТ и комплексной коррекции можно распределить пациентов на три подгруппы по характеру реагирования ферментов на лечебный фактор.

390

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

В первой подгруппе, при исходно сниженных показателях АОЗ, происходило достоверное повышение активности ферментов. Ремиссия у этих больных наступалаболеебыстроиэффектпрослеживалсядогода.Вовторойподгруппе до лечения активность ферментов была повышена и в процессе лечения отмечено достоверное снижение активности всех изучаемых ферментов. Хороший клинический результат получен у 75% больных в этой подгруппе, и у 25% имело место частичное улучшение, сохраняющееся в течение года.

Третью подгруппу составили пациенты, у которых отмечено снижение активности одних ферментов и повышение других в процессе лечения. Разбалансировка в системе АОЗ находила своё клиническое проявление. В этой подгруппе получены худшие результаты, преобладали пациенты с атрофиче­ ским гастритом и некорригируемыми патологическими рефлюксами. Видимо, применяемых лечебных факторов при дисбалансе в системе ферментативного звена АОЗ недостаточно для достижения хорошего клинического эффекта.

Применение эндоскопической ЛТ в раннем послеоперационном периоде предотвращает развитие атрофии слизистой, поэтому для профилактики морфологических изменений в желудочном эпителии проведение восстановительного лечения необходимо начинать в сроки 2–3 нед. после операции. Положительныйэффектподанным морфологического исследования наиболее выражен в первые 6 мес. после лечения и сохраняется до 12 мес. [Вусик М.В., 2004].

Лазерное освечивание оказывает влияние на процессы гликозилирования при биосинтезе молекулы гликопротеина в надэпителиальном слизистом слое, приближая парциальный состав структурных моносахаров к норме. Отмечено достоверное увеличение содержания терминальных моносахаров: фукозы с 1,76 ± 0,60 до 2,25 ± 0,53 мМоль/л и ацетилнейраминовой кислоты с 0,09 ± 0,01 до 0,12 ± 0,03 мМоль/л, что является показателем восстановления защитных свойств слизи. Для оценки эффективности влияния разных способов терапии на биосинтез полимеризованных гликопротеинов (ГП) был изучен парциальный состав отдельных моносахаров в молекуле полимеризованных ГП (рис. 59). На диаграмме видно, что парциальный состав отдельных моносахаров структурных ГП после медикаментозного лечения практически не отличается от исходного, а парциальный состав отдельных моносахаров после лазерной терапии приближается к нормальным значениям [Вусик М.В., 2004].

Использование методики эндоскопической ЛТ в позднем послеоперационном периоде после субтотальной дистальной резекции желудка снижает частоту встречаемости анастомозита и гастрита культи на 48,9 и 42,78% соответ­ ственно. Терапевтический эффект сохранялся в течение 6 мес. как следствие стабилизации предшествующихморфологических дегенеративныхизменений слизистой оболочки, уменьшения дистрофических изменений эпителиоцитов нормализацией функции слизеобразующих клеток и стиханием воспалительных процессов под влиянием НИЛИ. По морфологическим данным, НИЛИ жёлто-зелёного спектра ускоряет созревание грануляционной ткани

391

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 59. Изменение парциального состава отдельных моносахаридов в полимеризованных гликопротеинах после разных способов реабилитации

больных раком желудка (Вусик М.В., 2004)

с формированием нежного рубца, повышает адаптацию слизистой оболочки анастомоза к новым условиям жизнедеятельности, является профилактикой возникновениярубцовогостенозаанастомоза.Разработаннаяэндоскопическая методика лечения рубцовых стенозов пищеводно-кишечных анастомозов с применениемЛТпозволяетликвидироватьсформировавшийсястеноз,предот­ вратить повторное стенозирование и достигнуть положительных результатов в отдалённом периоде после курса лечения в 94% случаев. Показанием для проведения методики являются стенозы анастомозов II–IV степени. Исследование качества жизни больных раком желудка в различные сроки после радикальных операций позволяет более точно оценить изменения в состоянии здоровья. Качество жизни пациентов зависит от объёма оперативного вмешательстваиметодавосстановительноголечения.ИспользованиеЛТвкомплексе реабилитационных мероприятий позволяет достичь повышения показателей по симптоматическим шкалам качества жизни в первый год после операции, что повышает «общий статус здоровья» с 67 до 87,1 балла [Вусик М.В., 2004; Вусик М.В. и др., 2009].

В раннем послеоперационном периоде 44 пациентам была проведена мест­ ная восстановительная терапия с помощью эндоскопической аппаратуры и лазера на парах меди. В те же сроки 34 пациентам проведена местная медикаментозная терапия, включающая обволакивающие и анальгезирующие средства. Проводилось эндоскопическое исследование и морфологический анализ биопсийных препаратов из зоны желудочно-кишечного анастомоза и слизистой оставшейся части желудка. Анализ полученных результатов показал, что медикаментозная терапия на короткий промежуток времени купирует воспалительный процесс слизистых оболочек желудка и зоны анастомоза, но не предотвращает развития и прогрессирования атрофических процессов

392

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

воперированном желудке. Эндоскопическая лазеротерапия не только стабилизирует эпителиальный покров и значительно снижает воспалительный процесс в строме, но и замедляет процессы перестройки слизистой оболочки, что проявляется в отсутствии атрофических процессов в течение 1 года [Ву-

сик М.В. и др., 2006].

Таким образом, способ реабилитации больных после радикальных операций по поводу рака желудка с использованием импульсного НИЛИ зелё- но-жёлтого спектра в комплексе с медикаментозным лечением позволяет эффективно бороться с выраженными пострезекционными нарушениями. Эндоскопическая ЛТ может проводиться многократно в амбулаторных условиях, позволяет быстро ликвидировать болевые ощущения и обусловленную имидисфагию.Приналичиианемииигипопротеинемии,диспептическихпроявлениях необходимо комплексное лечение в условиях стационара ежегодно, так как затем наступает возврат клинических проявлений пострезекционных нарушений. Поскольку случаев смерти пациентов от рецидива заболевания в течение 5 лет в группах, где применялась ЛТ, не было выявлено, можно говорить об отсутствии нежелательных, стимулирующих опухолевый процесс эффектах этого метода лечения [Зырянов Б.Н. и др., 1998].

Больше всего публикаций посвящено внутривенному лазерному освечиванию крови как основному методу лазерной терапии, используемому при лечении больных раком желудка.

Сцелью улучшения иммунного статуса больных в комплексе мероприятий по предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации больных раком желудка В.Н. Кошелев и В.Н. Плохов (1995) применяли ВЛОК635 (длина волны 633 нм, непрерывный режим, мощность 2 мВт, экспозиция 40–50 мин). Курс лазерной терапии состоял из 8 процедур: 6 – до операции и 2 – после (на 3-й и 7-й день). Процедуры были проведены у 85 больных раком желудка (37 женщин и 48 мужчин в возрасте от 30 до 72 лет), оперированных

вклинике радикально. Позже основная группа исследования была расширена до 93 больных [Плохов В.Н., 1996; Плохов В.Н., Вануйтс Е.А., 1995]. Группу сравнения составили 97 больных, радикально оперированных без применения ВЛОК. Характер оперативных вмешательств, возрастной состав 1-й и 2-й групп был примерно одинаков.

ОтмеченостимулирующеевлияниеВЛОКна показателииммунитета,которое проявлялось в повышения числа иммунокомпетентных клеток, особенно Т-лимфоцитов (р < 0,05), уровень которых в исследуемой группе вырос на 32%. Выявить достоверные колебания IgM не удалось. Уровень IgAи IgG был снижен в обеих группах, в процессе лечения отмечено повышение уровня IgA (р < 0,05). Послеоперационный период у большинства больных, получавших ВЛОК, протекал гладко, осложнения наблюдали только у 5 больных (6%), летальных исходов не было. В группе сравнения осложнения воспалительной природы наблюдались чаще и составили 16%, послеоперационная летальность – 3%. Коэффициент тяжести оперативных вмешательств был примерно

393

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

одинаковым в обеих группах. Таким образом, ВЛОК в пред- и послеоперационномпериодахлечениябольныхракомжелудкаповышаетзащитныесилыорганизма, что способствует снижению числа послеоперационных осложнений

илетальности [Кошелев В.Н., Плохов В.Н., 1995; Плохов В.Н., Вануйтс Е.А., 1995]. Отдалённые результаты хирургического лечения больных раком желудка с использованием ЛТ существенно не отличались от показателей в группе сравнения, так, 5-летняя выживаемость в группе сравнения составила 21,1%, в группе с применением ВЛОК – 25,4% [Плохов В.Н., 1996].

Наличие разнообразных гомеостатических нарушений, сопровождающих (или являющихся необходимым условием) возникновение злокачественного процесса, является тем благоприятным фоном, который создаёт необходимые условия для развития цепи расстройств механизма регуляции процессов клеточной пролиферации в послеоперационном периоде и появления рецидивной опухоли или метастатических очагов. В этой связи исследования расстройств в различных системах гомеостаза представляются чрезвычайно актуальными, таккакоткрываютновыевозможностидляпоискапутейисредстввоздействия на указанные нарушения, следовательно, и на течение опухолевого процесса [ЗыряновБ.Н.идр.,1998].Приэтомосуществлениецеленаправленнойкоррекции гомеостатического дисбаланса может рассматриваться как патогенетически обоснованный вариант неспецифической профилактики развития рецидива

иметастазирования. Значительныйинтерес в плане оказания всеобъемлющего неспецифическоговлияниянаорганизмпредставляетметодлазернойтерапии.

Вработе А.С. Анкудиновой (2001) впервые проведена комплексная оценка состояния гомеостатического баланса (по данным исследования систем иммунитета, гемостаза и фибринолиза, липидного обмена, микроэлементного состава крови и показателей функции печени и почек у здоровых лиц и больных местно-распространённым раком желудка. Результаты исследований свидетельствуютоналичииуонкологическихбольныхвыраженныхгомеостатическихрасстройств,проявляющихсяразвитиемсостоянияиммунодефицита, гиперкоагуляционного сдвига, нарушения жирового обмена и микроэлементного состава крови, а также снижением функциональной активности печени

ипочек. Выявленные патологические сдвиги имеют тенденцию к нарастанию под воздействием радикального хирургического лечения и послеоперационного курса ХТ. Исследована возможность использования ВЛОК-635 для коррекции гомеостатического дисбаланса и доказана высокая эффективность сочетанного применения ЛТ и фармпрепаратов у больных раком желудка для улучшения непосредственных результатов лечения. Предложен метод комбинированного лечения больных со злокачественными новообразованиями, как средство профилактики опухолевой прогрессии, позволяющего целенаправленно корригировать гомеостатические нарушения вследствие развития опухолевого процесса.

394

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

При использовании ВЛОК в раннем послеоперационном периоде у больных раком желудка уже через 2 нед. после операции наблюдается повышение резистентности организма за счёт достоверного увеличения содержания Т лимфоцитов в 2 раза, Т-хелперов – на 43%, а также гуморального звена иммунитета в виде возрастания уровня IgМ и IgG на 28 и 16,5% соответственно по сравнению с исходными данными. Лазерная терапия через 2 недели послеоперационногопериодапозволяетнормализовать коагулирующиесвойства крови, функции почек, содержание гемоглобина, Ca2+, железа и вызывает достоверное снижение в крови концентрации триглицеридов на 42,1%, повышение холестерина на 24,1% по сравнению с дооперационными данными. Враннемпослеоперационномпериодепроисходитстимуляцияспецифической резистентности как клеточного, так и гуморального звеньев иммунной системы. Содержание лимфоцитов достоверно повышается более чем в 3 раза, Т-хелперов в – 1,8 раза, нормальных киллеров на 44,6%, отношения Тх/Тс в 1,6 раза по сравнению с дооперационными показателями. Достигается коррекция гемостатических нарушений в сторону нормализации реологических свойств крови; липидного перераспределения в виде восстановления в крови баланса холестерина и триглицеридов; нормализация концентрации ионов кальция и железа, функциональных показателей почек [Анкудинова С.А., 2001; Камарли З.П. и др., 1998]. В целом подключение лазерной терапии к комплексному лечению больных раком желудка оказывает благоприятное воздействие на систему гемопоэза, иммунные показатели, вызывает повышение уровня в крови гемоглобина, эритроцитов, лимфоцитов, стимуляцию клеточного и гуморального иммунитета, причём этот процесс носит долговременный характер [Камарли З.П. и др., 1998]. ВЛОК оказывает существенное воздействие на показатели эритрона и уровень эндогенной интоксикации. У больных раком желудочно-кишечного тракта, которые в предоперационном периодеполучаютлазернуютерапию,значительноснижаютсячислоосложненийипослеоперационнаялетальность[КарабановГ.Н.,2000;КарабановГ.Н.и др., 1998, 2001]. В табл. 75 представлены изменения некоторых лабораторных показателей, наблюдаемых у больных в процессе лечения [Огий И.И., 1998].

Результаты более детальных исследований, в которых принимали участие 271пациентсракомжелудка(42получалиВЛОК),представленыв табл.76–80 [Ганцев К.Ш., Огий И.И., 2005].

Изучение состояния микроциркуляторного русла и реологических свойств крови у 348 больных раком желудочно-кишечного тракта (227 больных раком желудка и 121 больной раком толстой кишки) выявило увеличение вязкости крови и плазмы, степени агрегации эритроцитов и снижение деформируемости последних при том и другом заболевании. Эти изменения происходят на фоне гипо- и диспротеинемии, гиперкоагуляции, эндотоксикоза, возрастания объёма эритроцитов и уменьшения в них концентрации гемоглобина. Капилляроскопическая картина соответствовала выраженным расстройствам микроциркуляции, что определяло повышение периферического сосудистого

395

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

Таблица 75

Динамика некоторых лабораторных показателей, влияющих на микрогемоциркуляцию на фоне медикаментозной терапии и ВЛОК

у больных раком желудка (М ± m) (Огий И.И., 1998)

Примечание. * – р < 0,05; ** – р < 0,01; *** – р < 0,001.

сопротивления. Лазерное освечивание крови позволяет значительно улучшить микроциркуляцию, снизить уровень эндотоксикоза и тем самым уменьшить число послеоперационных осложнений [Карабанов Г.Н. и др., 1998, 2001].

Сообщается о хороших результатах комбинированного применения лазерной (511 и 578 нм) и КВЧ-терапии (5,6 и 7,1 мм) у больных, оперированных по поводу рака желудка. Наиболее успешным было лечение диспептического синдрома. Хорошо поддавался лечению демпинг-синдром I–II степени тяжести. У 82% больных наблюдалось сокращение увеличенной в размерах печени и восстановление её функциональной способности. По данным реографии печени, зарегистрировано повышение систологического показателя в среднем по группе с 0,2 до 0,6 [Кучерова Т.Я., Евтушенко В.А., 1999].

Наиболее наглядны изменения показателей аминотрансфераз. Исходно повышенная аланиновая аминотрансфераза снизилась в среднем по группе

с2,206 до 0,86 ммоль/л (р > 0,05), аспарагиновая – с 1,9 до 0,7 ммоль/л (р < 0,05). Щелочная фосфатаза изменялась в пределах с 213,4 до 81,0 Е/л. В 25% случаев удалось провести коррекцию нарушенной функции поджелудочной железы – после курса физиотерапии произошло уменьшение амилазы в крови

с57 до 22 /л в час [Ганцев К.Ш., Огий И.И., 2005].

396

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

Таблица 76

Динамика реологических свойств крови у больных раком желудка на фоне ВЛОК (M ± m)

Примечание. Больные сравниваются со здоровыми лицами. Здесь и в табл. 77–80:

*** – р ≤ 0,001; ** – р ≤ 0,01; * – р ≤ 0,05.

Таблица 77

Динамика парареологических показателей у больных раком желудка на фоне ВЛОК (М ± m)

Примечание. РКФМ – растворимый комплекс фибрин-мономера.

397

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

Таблица 78

Динамика данных капилляроскопической картины на фоне ВЛОК (М ± m)

Таблица 79

Динамика показателей интегральной реографии на фоне ВЛОК (М ± m)

Примечание. ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление.

Таблица 80

Динамика показателей эндотоксикоза у больных раком желудка на фоне применения ВЛОК (M ± m)

Примечание. АЛТ – аланинаминотрансфераза; АСТ – аспартат-аминотрансфераза; ГИИ – гематологический индекс интоксикации; ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации.

398

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

До лечения отклонение от нормы значений иммунологических показателей было у подавляющего большинства пациентов. Так, снижение уровня Т-лимфоцитов отмечено у 30%, В-лимфоцитов – у 18%, иммуноглобулинов A, G, М – у 42, 23, 16% соответственно. Активность лизоцима была снижена у 17% больных. После курса физиотерапии у части больных нормализовались иммунологические показатели: Т-лимфоциты в 70% случаев, В-лимфоциты – в 50%, иммуноглобулины А – в 60%, G – в 83%, М – в 16% . Восстановить активность лизоцима удалось лишь у 9% больных.

Хорошо поддавались коррекции нарушения электролитного обмена, которые определялись у оперированных больных. Недостаток Са2+ был у 61% и К+ – у 20% пациентов, после лечения показатели Са2+ нормализовались у 83% и К+ – у 99,8% пациентов.

Труднее приходилось с такими пострезекционными нарушениями, как анастомозит, рефлюкс-гастрит, рефлюкс-эзофагит. В результате 5–10процедур лазерной терапии восстанавливалась замыкательная функция анастомоза, что предотвращало у 87% больных патологические рефлюксы и способствовало восстановлению нормальной моторики оставшейся части желудка. По данным электрогастрографии, имелась тенденция к нормализации двигательной функции при гиперкинезе с 31 до 10% и при гипокинезе – с 21 до 3% случаев.

Уровень кислотообразования оставшейся части желудка менялся, по данным pH-метрии, в среднем с 7,2 ± 0,14 до 6,6 ± 0,10 ед. Сдвиг в кислую сторону способствовал увеличению уровня образования пепсина в желудочном соке с 0,40 ± 0,02 до 0,78 ± 0,07 г%. У 90% больных улучшение секреторной

имоторной деятельности оставшейся части желудка проходило параллельно с ослаблением клинической симптоматики пострезекционных нарушений.

При анализе отдалённых результатов, сроков безрецидивного периода и 3, 5 и 10-летней выживаемости не обнаружено снижения этих показателей у больных, получавших физиотерапию, по сравнению с контрольной группой, проходившей медикаментозную коррекцию по поводу пострезекционных расстройств, что даёт основание говорить об отсутствии стимулирующего влияния применяемых физиотерапевтических факторов (ММ-волны и НИЛИ) на рост опухоли и метастазирование [Кучерова Т.Я., Евтушенко В.А., 1999].

ВНИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского в отделении трансплантации печени в 2004–2008 гг. наблюдали 40 больных после операции расширенной резекции печени по поводу метастазов рака оперирующий хирург

ианестезиолог. В основную и контрольную группы входили по 20 больных. Больные основной группы кроме медикаментозной терапии с первых суток нахождения в реанимации после проведения расширенной резекции печени получали физиотерапевтические процедуры: освечивание НИЛИ по меридианам лёгких и переднесрединному меридиану на фоне мезодиэнцефальной модуляции (МДМ). Больные контрольной группы получали только общепринятую медикаментозную терапию без включения физиотерапевтических

399

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/