5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Лазерная_терапия_в_онкологии_Москвин_С_В_,_Стражев

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

Пациенты были разделены на 3 группы с различными вариантами пред­ операционной подготовки:

I – только лазерная терапия (ЛПМ, мощность 150 мВт, экспозиция 1–1,5 мин, от 3 до 6 процедур);

II – лазерная терапия и стандартное лечение (антибиотики широкого спектра действия с учётом чувствительности микрофлоры бронхиального дерева, протеолитические ферменты, бронхолитики, противокашлевые препараты, ингаляции щелочных растворов, дыхательная гимнастика);

III – только стандартное лечение (СЛ).

У всех больных в предоперационном периоде имелись признаки эндо­ бронхита различной степени тяжести, по данным бактериологического анализа мокроты обнаруживались гемолитический стрептококк, пневмококк, смешанная микрофлора,стафилококкэпидермальный.Отсутствиепатогенной микрофлоры отмечено лишь у 8 больных (4,5%).

После ЛТ у всех пациентов отмечалось улучшение общего самочувствия, уменьшение количества отделяемой мокроты, а также изменение её характера с гнойного на слизистый после 1–2 процедур. У больных с сопутствующим катаральным эндобронхитом для полной ликвидации клинических симптомов было достаточно проведения 3 санационных бронхоскопий с лазерным освечиванием, при гнойном эндобронхите требовалось 5–6 таких процедур. В контрольной группе за это же время у половины больных сохранялась одышка, у трети больных не удалось справиться с кашлем и нормализовать температуру тела (рис. 50, 51).

Рис. 50. Частота гипертермии у больных раком лёгкого в зависимости от предоперационной подготовки (Зырянов Б.Н. и др., 1998)

По данным фибробронхоскопии наблюдалась явная положительная динамика эндоскопических признаков в группах пациентов с ЛТ, при этом у 98,4% больных удалось добиться «сухого» бронхиального дерева. У 4 пациентов

361

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

не получили такого эффекта, но характер мокроты поменялся с гнойной на слизистую.

Рис. 51. Частота жалоб на кашель у больных раком лёгкого в зависимости от метода предоперационной подготовки (Зырянов Б.Н. и др., 1998)

В контрольнойгруппепротивовоспалительноелечениенеповлияло наэтот важный признак проявления эндобронхита у одной трети больных (рис. 52). Под влиянием лазерной терапии исчезли гиперемия, отёк и контактная кровоточивость слизистой оболочки бронхов, более чётким стал сосудистый рисунок. В контрольной группе эти проявления эндобронхита остались после лечения у четверти больных. Различия в эффекте лечения между III группой и группами I, II статистически достоверны (р < 0,05). Таким образом, клиническое улучшение больных после ЛТ подтверждено объективными данными визуального осмотра бронхиального дерева.

Бактериологические исследования мокроты и смывов, взятых во время бронхоскопии у больных при отсутствии мокроты, после лечения выявили достаточносильныйантибактериальныйэффектлазерногоосвечивания(рис.53). Только у нескольких больных не удалось добиться полного подавления патогенной микрофлоры в бронхиальном секрете. Антибактериальная терапия, не дополненная санационными лазерными бронхоскопиями, была эффективна менее чем у половины пациентов контрольной группы.

Динамика тяжести состояния пациентов по клиническому и лабораторному индексу на фоне проводимого лечения представлена на рис. 54 и 55. В первых двух группах, получавших ЛТ, как в самостоятельном варианте, так и в комплексе со стандартной терапией, снижение клинического показателя до 1,3 балла происходит на 7–8-е сутки от начала лечения и достигает к 12–14-м суткам 1,0 балла, что соответствует нормализации общего состояния пациентов и полной санации бронхиального дерева. В контрольной группе снижение этого показателя до 1,3 балла наблюдается на 14–16-е сутки и лишь к концу третьей недели лечения опускается до 1,0 (рис. 54).

362

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

Рис. 52. Динамика эндоскопических признаков эндобронхита у больных раком лёгкого в зависимости от метода предоперационной подготовки: а – лазерная терапия; б – ЛТ и стандартное лечение; в – только стандартное лечение (Зырянов Б.Н. и др., 1998)

363

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 53. Состав микрофлоры бронхов у больных раком лёгкого (Зырянов Б.Н. и др., 1998)

Рис. 54. Динамика состояния больных раком лёгкого по клиническому индексу тяжести в зависимости от метода предоперационной подготовки

(Зырянов Б.Н. и др., 1998)

Рис. 55. Динамика состояния больных раком лёгкого по лабораторному индексу тяжести в зависимости от метода предоперационной подготовки

(Зырянов Б.Н. и др., 1998)

364

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

При анализе изменений лабораторных данных по индексу тяжести отмечена аналогичная картина. В группах с ЛТ лабораторный показатель опускается до 1,0 балла на 9–10-е сутки. В контрольной группе лабораторные показатели приходят к норме к 21-му дню от начала лечения (рис. 55).

На основании исследования множества показателей, отражающих общую реактивность организма и состояние дыхательной системы, выражаемых индексамитяжести,можноконстатироватьпреимуществолазернойтерапиикакв самостоятельномварианте,такивсочетаниисмедикаментознымисредствами по сравнению с методами стандартной терапии у больных раком лёгкого в предоперационном периоде.

При хронических заболеваниях лёгких происходит нарушение как мукоцилиарного транспорта, так и бактерицидного клиренса, что является важным отягощающимфакторомвпослеоперационномпериодеупульмонологических больных. В бронхах у больных хроническими неспецифическими заболеваниями лёгких (ХНЗЛ) в течение 6–8 суток после лазерного освечивания выявляются значительные изменения эпителия и подлежащей стромы. По данным В.В. Полосухина с соавт. (1993), основной характеристикой полученного от ЛТ феномена является гиперпластическая перестройка бронхиального эпителия и подлежащей соединительной ткани. Подобная динамика эпителия с изменением его дифференцировки и восстановлением естественного морфологического фенотипа в условиях сохраняющегося патологического процесса в респираторной ткани лёгких представляет собой уникальное явление.

Морфологическое изучение слизистой оболочки бронхиального дерева было проведено 109 пациентам. Оно включало гистологическое исследование бронхобиопсий 43 больных из группы с ЛТ, 36 больных, получавших лазерную санацию на фоне традиционного лечения, и 30 больных из контрольной группы. Забор фрагментов слизистой оболочки бронхов производился вне опухоли при фибробронхоскопии. Прижизненная морфологическая оценка хронических воспалительных заболеваний бронхов у пациентов с раком лёгкогоимеладинамичныйхарактервсвязисисследованиемповторныхбиопсий, что позволило изучить состояние эпителия в процессе стандартного лечения и лазерной терапии (табл. 65) [Зырянов Б.Н. и др., 1998].

Наиболее часто наблюдался фиброз слизистой оболочки, сочетавшийся у 87,2% больных с плоскоклеточной метаплазией эпителия. Гиперплазия желёз сопровождалась очаговой гиперплазией бокаловидных клеток, при этом они были заполнены секретом, их протоки расширены за счёт большого количе­ ства слизи. Число ресничек значительно уменьшено, вплоть до полного их отсутствия нанекоторыхучастках. Лейкоцитыопределялись ввидеобширных полей, лимфоидная инфильтрация включала в себя крупные, средние и мелкие лимфоциты и расценивалась как полиморфноклеточная инфильтрация. В целом морфологическая картина слизистой оболочки бронхов до начала предоперационной подготовки соответствовала хроническому бронхиту в стадии обострения с метаплазией эпителия [Зырянов Б.Н. и др., 1998].

365

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

Таблица 65

Частота морфологических признаков эндобронхита у больных раком лёгкого (Зырянов Б.Н. и др., 1998)

В слизистой оболочке бронхов у больных, получавших ЛТ в самостоятельном варианте и в сочетании с медикаментозной терапией, удалось полностью ликвидировать отёк и лейкоцитарную инфильтрацию, в контрольной группе эти признаки воспаления сохранились у 40% лиц. Отмечена резкая гиперемия слизистой оболочки на фоне ЛТ за счёт большого числа новообразованных капилляров, тогда как до лечения гиперемия была обусловлена расширением капилляров, просвет которых был заполнен эритроцитами и лейкоцитами. В контроле частота и интенсивность гиперемии снизилась по сравнению с исходной, новообразования сосудов не происходило, отмечены запустевание отдельных сосудов и присутствие признаков периваскулярного склероза соединительной ткани. Подобные изменения ведут к нарушению микроциркуляторного русла и могут быть основанием для замедленной регенерации в культе бронха в послеоперационном периоде.

Под влиянием НИЛИ наблюдалась регрессия плоскоклеточной метаплазии эпителия вплоть до полного восстановления слизистой оболочки бронхов. Фиброз, отмечавшийся до лечения почти у всех больных, в группах ЛТ замещался нежно-волокнистой соединительной тканью, тогда как в контрольной группе подобных изменений не происходило.

Вовсехгруппахпослелечениясохраняласьполиморфно-клеточнаяинфиль- трация, однако в двух группах с ЛТ преобладали крупные и средние лимфоциты, что указывает на активизацию процессов регенерации. В третьей группе после курса стандартного лечения сохранялась мелкоклеточная лимфоидная

илейкоцитарная инфильтрация как признак сохраняющегося воспаления. Морфологические изменения в стенке бронха под воздействием ЛТ сви-

детельствуют о ликвидации большинства признаков воспаления и восстановлении полноценного эпителиального покрова слизистой бронхов. В биоптатах пациентов, получавших стандартное противовоспалительное лечение, сущность изменений в стенке бронхов в процессе лечения сводилась лишь к

366

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

редукции острой фазы воспаления. При анализе результатов лечения также обнаружено значительное влияние НИЛИ на динамику дисплазии эпителия бронхов (рис. 56). При перестройке эпителия по типу дисплазии I степени лазерное воздействие способствовало восстановлению нормального эпителия почти у всех пациентов. Хорошо поддавалась лазерной коррекции дисплазия II степени, при дисплазии III степени полная и частичная регрессия морфологических нарушений получена у 81,2% больных. В контрольной группе лишь у половины лиц удалось повлиять на течение дисплазии, причём в основном регрессия получена у больных со слабой дисплазией.

Рис. 56. Регрессия дисплазии эпителия слизистой оболочки бронхов в зависимости от метода лечения эндобронхита (Зырянов Б.Н. и др., 1998)

На основании проведённых исследований структурных изменений в эпителии бронхов можно предположить, что в основе клинического эффекта лазерной терапии эндобронхитов у больных раком лёгких лежит нормализация структурно-функциональной полноценности новообразованной ткани, восстановление её органоспецифичности.

В хирургии рака лёгкого эндобронхиальные послеоперационные осложнения являются наиболее грозными. Они значительно утяжеляют состояние пациента в послеоперационном периоде и представляют непосредственную угрозу для жизни больного. При их возникновении существенно увеличиваетсявремя пребывания встационаре, ухудшаютсянепосредственные результаты оперативного лечения. Характер и степень тяжести этих осложнений, как правило, обусловлены общим состоянием больного перед операцией, а также возрастом и наличием сопутствующих заболеваний. Немаловажное значение имеют также объём оперативного вмешательства, состояние иммунной системы и ряд других факторов. Количество эндобронхиальных послеоперационных осложнений в значительной степени зависит от способа проводимого лечения основного заболевания, поскольку в условиях любого дополнительного воздействия на организм больного перед операцией повышается риск

367

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

хирургического вмешательства. Анализ эндобронхиальных послеоперационных осложнений в изучаемых группахбыл проведёнраздельно,в зависимости от вида полученного лечения. Радикальному хирургическому вмешательству подверглись 87 больных, интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ) выполнена 94 пациентам [Зырянов Б.Н. и др., 1998].

Послеоперационный период у больных с ИОЛТ был более тяжёлым, чем в группе получивших хирургическое лечение без облучения. Объясняется это тем, что обширные и травматичные оперативные вмешательства дополняются высокой однократной дозой ионизирующего излучения. Был проведён анализ взаимосвязи возникновения бронхоплевральных свищей с объёмом выполненного оперативного вмешательства, методом лечения и способом предоперационной подготовки (табл. 66). Наибольшая частота развития этого грозного осложнения отмечается после пневмонэктомии у больных, получивших комбинированное лечение. Бронхоплевральные свищи главного бронха зафиксированы у 36,5% оперированных больных.

Таблица 66

Частота развития бронхиальных свищей в зависимости от метода лечения, объёма оперативного вмешательства и способа предоперационной подготовки больного (Зырянов Б.Н. и др., 1998)

Входеанализапослеоперационногопериодаубольныхисследуемыхгрупп установлено, что бронхиальные свищи развивались на 2–10-е сутки после пневмонэктомии, независимо от способа предоперационной подготовки. Причиной их явилась первичная несостоятельность швов культи главного бронха, развившаясяврезультатетакихтехническихпогрешностейоперации,какпрорезывание лигатур и частичный некроз стенки из-за нарушения кровоснабже-

368

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

нияинедостаточнойпредоперационнойподготовкибронхиальногодеревапри эндобронхите с тяжёлой дисплазией эпителия слизистой оболочки бронхов.

При выполнении операции в объёме резекции лёгкого во всех трёх группах бронхиальные свищи у большей части больных диагностированы в более поздние сроки, на 2–4-й неделе после операции. Развитие бронхиальных свищей после лобэктомии в такие сроки, возможно, вызвано вторичной несостоятельностью швов долевых бронхов. Нагноение небольших остаточных полостей в послеоперационном периоде не всегда диагностировалось. Только при возникновении недостаточности культи бронха, с дренированием полости эмпиемы через него, устанавливался клинический диагноз бронхиального свища с ограниченной эмпиемой плевры, который подтверждался данными фибробронхоскопии. Так, у одного из этих пациентов клиника бронхиального свища развилась в конце третьего месяца, когда, казалось бы, миновали все критические сроки для послеоперационных осложнений.

Диффузный эндобронхит у больных с предоперационной лазерной терапией диагностировался на 8–10-е сутки после операции, независимо от объёма выполненного оперативного вмешательства. В контрольной группе симптомы тяжёлогоэндобронхитапоявлялисьвболееранниесроки,на2–3-е суткипосле операции, и требовалось проведение санационной бронхоскопии в реанимационном отделении. При этом в культе бронха и оставшихся бронхах отмечались выраженная диффузная гиперемия, рыхлость и отёчность слизистой оболочки, наличие большого количества густой вязкой мокроты. Несмотря на проводимое лечение, у части больных наступила несостоятельность швов на бронхе. Развитие эндобронхита и первичной несостоятельности швов культи бронха в раннем послеоперационном периоде у больных контрольной группы можно связать с недостаточно адекватной предоперационной санацией трахеобронхиального дерева и активацией эндогенной микрофлоры на фоне ослабленной иммунной системы.

Таким образом, применение ЛТ в предоперационном периоде у онкопульмонологических больных с целью коррекции сопутствующего эндобронхита, как в самостоятельном виде, так и в сочетании с традиционной противовоспалительной терапией, приводит к достоверному уменьшению количества эндобронхиальныхосложненийприоперативномикомбинированномлечении рака лёгкого по сравнению с контрольной группой. По-видимому, снижение уровняпослеоперационныхэндобронхиальныхосложненийсвязаностем,что лазернаятерапиянетольколиквидируетявлениявоспаления,ноиспособствует восстановлению нормальной регенерации слизистой трахеобронхиального дерева, тогда как применение традиционных противовоспалительных мероприятий не обеспечивает этого в достаточной мере [Зырянов Б.Н. и др., 1998].

Развитие эндобронхита в послеоперационном периоде значительно затрудняет адаптацию организма больного к новым условиям жизни, требует более интенсивного и длительного его пребывания в отделении реанимации и затем в хирургическом отделении. Методы лечения послеоперационных бронхитов

369

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/