5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Лазерная_терапия_в_онкологии_Москвин_С_В_,_Стражев

Лазерная терапия в онкологии

В.А. Рожнова (2002), в которой также использовалось импульсное ИК НИЛИ (длина волны 890 нм) в комплексном лечении больных раком гортани, но без магнитного поля.

На внутривенное лазерное освечивание крови (ВЛОК), в силу известной универсальности и эффективности метода1, особое внимание обратили Б.Н. Зырянов с соавт. (1998) и провели собственные исследования, оценили возможностиметодаипредставилирезультатысвоейработывкниге.Вдругой монографии сотрудников этого же института (НИИ онкологии Томского научного центра СО РАН), кроме стандартной реабилитации, значительную часть занимает специализированный раздел «Профилактическая лазеротерапия у больных опухолями головы и шеи» [Кицманюк З.Д. и др., 1998]. Мы также приводим результаты их исследований и практические рекомендации, по­ скольку считаем, что профилактике осложнений в современной методологии лечения онкологических больных, соответствующих клинических рекомендациях и научно-методической литературе уделяется совершенно недостаточно внимания.

Под наблюдением находилось 166 пациентов: 144 мужчины и 12 женщин. Больным в составе комбинированного лечения проведено радикальное хирургическоевмешательствопоповодупервичногоракагортани,глотки,слизистой оболочки дна полости рта языка или рецидива опухоли, возникшего после проводимой ранее лучевой терапии. Наибольшее количество пациентов были в возрасте от 41 до 60 лет (77,7%). Лазерную терапию с целью профилактики послеоперационных осложнений провели 90 больным, контрольную группу составили 76 больных. Формирование групп проводилось с учётом возраста, локализации, стадии опухолевого процесса, морфологии опухоли и объёма оперативного вмешательства (табл. 46–49) [Зырянов Б.Н. и др., 1998].

В табл. 48 представлено распределение больных в зависимости от локализации опухолевого процесса. Наибольшее количество случаев приходится на рак гортани и рак слизистой оболочки дна полости рта. Более половины боль-

Таблица 46

Распределение больных в группах по возрасту (Зырянов Б.Н. и др., 1998)

1 С методом ВЛОК, особенностями применения и механизмами лечебного действия, а также с его эффективностью, можно ознакомиться в наших монографиях [Гейниц А.В., Москвин С.В., 2010(1); Гейниц А.В. и др., 2012; Москвин С.В. и др., 2018(3); Moskvin S.V., Khadartsev A.A., 2018].

310

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

Таблица 47

Локализация первичного очага в исследуемых группах (Зырянов Б.Н. и др., 1998)

Таблица 48

Распространённость опухолевого процесса в группах по стадиям (Зырянов Б.Н. и др., 1998)

Таблица 49

Характер оперативных вмешательств в исследуемых группах (Зырянов Б.Н. и др., 1998)

311

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

ных имели III стадию опухолевого процесса, у 15% наблюдался рак IVстадии, и в 34% наблюдений были больные с рецидивами рака.

Клинический диагноз базировался на данных морфологических исследований, у 133 (80%) верифицирован плоскоклеточный ороговевающий рак, и у 33 пациентов (20%) установлен плоскоклеточный неороговевающий рак.

Всем пациентам было проведено комбинированное лечение. Предоперационная лучевая терапия в дозе 40–45 Гр применялась при раке гортани III стадии (T3N0M0) у 17 больных. Всем остальным проводилась лучевая терапия в той же дозе через 2–4 недели после операции. Комбинированная ларинг­ эктомия выполнялась при раке гортани IV стадии, а также при раке гортаноглотки. При раке ротоглотки, слизистой оболочки дна полости рта и языка выполнялись первично-реконструктивные операции, разработанные в НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН. Удаление первичного очага производилось с парциальной резекцией нижней челюсти при сохранении её непрерывности. Всем больным, оперированным по поводу рака слизистой оболочки дна полоски рта, языка и ротоглотки, одновременно производилось фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи по методике Крайля.

Наиболее травматичными были оперативные вмешательства при рецидивных и местно-распространённых опухолях в области дна полости рта и языка. При этих операциях удаление первичного очага сопровождалось половинной резекцией либо полным удалением нижней челюсти.

Всем больным в раннем послеоперационном периоде проводилось лечение антибиотикамисучётомчувствительностимикрофлоры,дезинтоксикационная и обезболивающая терапия, переливание крови и плазмы при необходимости.

Лазерную терапию начинали на вторые сутки после операции. Методика ВЛОК – длина волны 633 нм, мощность на выходе световода 5 мВт. С целью отработки режима лазерного воздействия меняли время экспозиции и кратность процедур:

1 – 30 мин в течение 5 дней;

2 – 60 мин в течение 5 дней;

3 – 30 мин в течение 10 дней.

При анализе не было выявлено существенных различий между группами, поэтому результаты были объединены для удобства сравнения с контрольной группой.

Для объективного контроля до и после ВЛОК проводилась оценка общего состояния больного. Измерялись температура тела, пульс, артериальное давление, на 2, 7 и 14-е сутки осуществлялись общий и биохимический анализы крови.

Оценка изменений в послеоперационной ране производилась ежедневно во время перевязок, для чего бралась биопсия из края раны и делались мазки-от- печатки на 2, 5, 7, 10 и 14-е сутки. Окраска цитологических и гистологических препаратов производилась по стандартным методикам.

312

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

Для изучения состоянияклеточного и гуморальногозвеньев иммунитета на 2, 7 и 14-е сутки исследовались: реакция спонтанного розеткообразования с ЭБ для определения количества общих Т-лимфоцитов и «активных» Т-клеток (Е-РОК и Еа-РОК), реакция комплементарного розеткообразования с ЭБ для определения количества В-лимфоцитов (ЕАК-РОК), уровни сывороточных иммуноглобулинов классов А, G, М, активность комплемента сыворотки крови. Для определения содержания Т- и В-лимфоцитов периферической крови выделяли из гепаринизированной крови мононуклеарные клетки, при этом

вкачестве градиента использовали смесь фикола и верографина. Т-клетки оценивали методом спонтанного розеткообразования с ЭБ при 4 °С, долю «активных» тимусзависимых лимфоцитов определяли после пятиминутного контакта лимфоцитов с эритроцитами барана.

Для идентификации В-лимфоцитов проводили тест ЕАС-розеткообразова- ния, используя ЭБ, обработанные кроличьей антисывороткой и комплементом морской свинки в сублитическом разведении. Для каждой из трёх определяемых субпопуляций розеткообразующих клеток находили процент содержания

впробе и осуществляли пересчёт на абсолютное количество этих клеток в 2 мм3 крови.

На 2, 7 и 14-е сутки производили забор крови для определения кортизола и инсулина в сыворотке радиоиммунологическим методом с помощью коммерческих наборов отечественного производства.

Для оценки результатов лечения изучали частоту и тяжесть послеоперационных осложнений, сроки появления рецидивов и метастазов опухоли в исследуемых группах.

Ни у кого из больных не отмечено каких-либо осложнений или побочных неблагоприятных последствий, связанных с использованием ВЛОК, во время процедуры больные испытывали сонливость, некоторые отмечали чувство жара. У пациентов с исходно повышенным артериальным давлением отмечались урежение пульса на 10–15 ударов в минуту и снижение систолического давления на 10–15 мм рт. ст.

После процедур лазеротерапии у большинства пациентов нормализовалась температурная реакция, снижались лейкоцитоз, СОЭ, нарастал лимфоцитоз. В периферической крови также отмечалось снижение уровней глюкозы, кортизола и нарастание содержания альбумина, инсулина. Эти явления были расценены как следствие антистрессорного эффекта ВЛОК, способствующего более раннему переходу метаболических процессов в анаболическую фазу. Кроме того, отмечалась стимуляция иммунной системы, особенно клеточного звена её, что характеризовалось увеличением общего числа Т-клеток и их активных форм. Выраженное патогенетическое действие ВЛОК, направленное нанормализациюосновныхфункцийгомеостазавраннемпослеоперационном периоде, в конечном итоге приводило к усилению репаративных процессов

вране. Последнее подтверждалось более ранними и интенсивно протекающими качественными и количественными морфологическими изменениями

313

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

впослеоперационной ране по сравнению с таковыми у больных контрольной группы [Дёмочко В.Б., 1991; Дёмочко В.Б., Кицманюк З.Д., 1993].

Уже после второй процедуры ВЛОК больные не предъявляли жалоб на боли в ране. Температурная реакция нормализовалась у 90% больных после 3 процедур, что соответствовало 4–5 суткам после операции. В контрольной группе повышенная температурная реакция сохранялась у 53% больных в течение первой недели. Сохранение гипертермии и нарастание её к концу первой недели свидетельствовало о возникновении осложнений, чаще всего

впослеоперационной ране. В этих случаях производилось разведение краев раны, удаление гнойно-некротических масс и дренирование раны.

Как видно из табл. 50, заживление послеоперационных ран в контрольной группе протекало преимущественно вторичным натяжением, тогда как в группе больных, получавших лазеротерапию, заживление первичным натяжением наблюдалось в 61%.

Таблица 50

Характер заживления послеоперационных ран (Зырянов Б.Н. и др., 1998)

На заживление послеоперационных ран существенное влияние оказывает предшествующая операции лучевая терапия. Местные осложнения в группе больных, получавших предоперационную лучевую терапию, наблюдались чаще (табл. 51).

Таблица 51

Характер заживления послеоперационных ран у больных, получивших предоперационную лучевую терапию (Зырянов Б.Н. и др., 1998)

Осложнения гнойно-некротического характера развиваются в послеоперационной ране, как правило, на 5–7-е сутки. Несостоятельность швов в области дна полости рта и глотки в дальнейшем приводит к образованию свищей и стом. У 4 больных в контрольной группе и у одного в группе ВЛОК на

314

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

14–22 е сутки в результате нагноения и некроза в ране возникло аррозивное кровотечение из общей сонной артерии. В последующем четверо больных погибли от повторного кровотечения и один – от нарушения мозгового кровообращения.

Как видно из табл. 52, наблюдается достоверное снижение общего количества местных осложнений на фоне ВЛОК, что в конечном итоге сокращает сроки лечения и улучшает качество жизни больных.

Учитывая положительное влияние ЛТ на заживление послеоперационных ран, было проведено изучение морфологических изменений в них на протяжении двух недель. С этой целью проводилась биопсия из края раны на 2, 5, 7, 10 и 14-е сутки после операции, а также делались мазки-отпечатки из биоптата.

При исследовании биоптатов и мазков-отпечатков на вторые сутки в основномотмечались изменениядегенеративно-воспалительного характера: клеточный детрит, клеточные «тени», кариолизис, кариорексис, некроз, сегментоядерная инфильтрация, единичные лимфоциты, эритроциты, гистиоциты.

На 5-е сутки при исследовании материала у больных контрольной группы определялись единичные фибробласты, гистиоциты, большое количество нейтрофилов, выраженный отёк и некроз тканей. В это же время на фоне ВЛОК отмечалось значительное уменьшение количества нейтрофилов, имелись единичные фибробласты, гистиоциты, практически отсутствовали отёк и инфильтрация тканей.

На 7-е сутки при микроскопии раневых биоптатов у больных контрольной группы сохранились отёк и явления воспаления, усилились некротические процессы. Видны единичные элементы, образующие соединительную ткань, при этом отмечалось отсутствие новообразования сосудов.

У больных, получавших ВЛОК, в этот период появляются вакуолизированные полибласты, увеличивается количество макрофагов, фибробластов, гистиоцитов, при этом встречаются единичные лейкоциты, а также клетки молодого эпителия. Отмечалось разрастание грануляционной ткани, при этом наблюдаются выраженный фиброз поверхностных отделов и васкуляризация окружающих тканей.

315

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

На 10–14-е сутки в мазках-отпечатках больных, получавших ЛТ, определялись комплексы зрелого эпителия и лимфоциты. В биоптатах видна грануляционная ткань, которая обильно пропитана лимфоцитами, эозинофилами, имеется большое количество функционирующих новообразованных сосудов, содержащих эритроциты. Количество новообразованных сосудов в некоторых препаратах достигало 30–40 в поле зрения.

Вконтрольной группе к этому сроку наблюдалась выраженная лимфоцитарная инфильтрация, сохранялся отёк тканей, новообразованных сосудов было значительно меньше.

Изучение динамики морфологических изменений в послеоперационной ране при ВЛОК показывает, что регенеративные процессы протекают более интенсивно, чем у больных контрольной группы, что проявляется в значительном ускорении, уже к концу первой недели, созревания грануляционной ткани.Наличие лимфоцитарнойинфильтрации вобластигрануляционнойткани и присутствие единичных эозинофилов, возможно, являются проявлением усиления местного иммунного ответа, препятствующего воспалению в ране.

Для контроля за общим состоянием пациентов проводились исследования периферической крови на 2, 7 и 14-е сутки после операции. Показатели периферической крови на вторые сутки после операции были приняты как исходные данные.

Вконтрольной группе на 7-е сутки по отношению к исходным данным наблюдалось достоверное снижение сегментоядерных нейтрофилов, а также нарастание количества моноцитов. Кроме того, отмечалась тенденция к нарастанию СОЭ с 47,8 ± 2,0 до 58,1 ± 1,7 мм/ч при незначительном снижении общего числа лейкоцитов (табл. 53).

Таблица 53

Динамика показателей периферической крови через 2 и 7 суток после операции (Зырянов Б.Н. и др., 1998)

316

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

У больных, получавших ЛТ, к концу первой недели происходило достоверное снижение количества сегментоядерных нейтрофилов, общего количества лейкоцитов, а также нарастание числа лимфоцитов. При сравнении показателей общего анализа крови на 7-е сутки после операции на фоне ВЛОК и в контроле видно достоверное различие, выражающееся в снижении СОЭ, числа сегментоядерных лейкоцитов и нарастании количества лимфоцитов и эозинофилов у больных первой группы. Кроме того, снижение числа сегментоядерных нейтрофилов после лазерного освечивания крови носило более выраженную тенденцию, чем в контроле.

В табл. 54 представлена динамика показателей общего анализа крови через две недели после операции в исследуемых группах.

Таблица 54

Динамика показателей периферической крови через 14 суток после операции (Зырянов Б.Н. и др., 1998)

В контрольной группе отмечалось достоверное снижение общего числа лейкоцитов, сегментоядерных нейтрофилов и нарастание лимфоцитов по отношению к исходным данным. У больных, получавших ЛТ, сохранялась тенденция к дальнейшему снижению лейкоцитов, СОЭ, нарастанию числа лимфоцитов и моноцитов.

Таким образом, в процессе ЛТ происходит выраженная динамика показателей периферической крови, которая свидетельствует о снижении воспалительной реакции уже к концу первой недели. Эта тенденция сохранялась в последующем. В контрольной группе динамика этих показателей свидетель­ ствовала о снижении воспаления лишь к концу второй недели, причём значение их остаётся выше, чем в сравниваемой группе [Зырянов Б.Н. и др., 1998].

Одними из первых о применении ВЛОК в онкологии для профилактики и лечения осложнений лучевой и химиотерапии у онкологических больных сообщилиукраинскиеколлеги [ГамалеяН.Ф. идр., 1989, 1989(1)].Использование

317

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

ВЛОК-635 при операциях, в том числе у онкобольных, позволило улучшить клиническое течение заболевания: быстрее нормализовалась температура тела, восстанавливалась перистальтика кишечника, исчезали боли в животе, регрессировали симптомы холестаза, улучшался аппетит, нормализовался сон. Раны быстрее очищались от некротических тканей, заполнялись грануляциями. Улучшались показатели функции печени, почек, стабилизировалась гемодинамика, нормализовались формула красной крови, СОЭ, количество лейкоцитов, увеличивалось процентное содержание лимфоцитов, токсичность крови снижалась в 2 раза [Бондаренко В.А. и др., 1989].

Лазерное освечивание крови ЛОР-онкологических больных уже после 1–2 процедур вызывает повышение количества лейкоцитов на 12,0 ± 1,6%, больших гранулосодержащих лимфоцитов – на 18,0 ± 1,1%, эритроцитов – на 7,0 ± 0,9%, снижение СОЭ на 6,0 ± 1,4%. Наблюдали увеличение количества средних и бластных лимфоцитов и уменьшение количества нейтрофилов, эозинофилов, базофилов и моноцитов, однако различия статистически недостоверны (p > 0,05). Стабилизацию показателей клеточного иммунитета наблюдалиу 29(96%) больных,у 16(50%)абсолютноеипроцентное содержание Т-лимфоцитов увеличивалось. ВЛОК при лучевой терапии в сочетании с гипертермией ускоряло реабилитацию больных и уменьшало частоту лучевых реакций – эпителиитов, радиодерматитов, сокращало сроки лечения больных на 5–7 суток. В результате отмечено снижение рецидива опухолей с 51 до 36% и увеличение сроков безрецидивного периода с 5,7 ± 1,2 до 10,0 ± 0,7 мес. Повышение эффективности лечения при ВЛОК связано с модификацией как специфической, так и неспецифической реактивности организма посредством­ активации лейкоцитарного и эритроцитарного ростков крови больных, а также увеличения оксигенации циркулирующей крови. При действии НИЛИ на кровь ЛОР-онкологических больных, получающих лучевую терапию и локальную гипертермию, появляется возможность торможения роста опухоли без торможения лейкопоэза [Михалкин И.А., Опанащенко Г.А., 1989].

Для выявления антистрессорного влияния ВЛОК-635 была изучена динамика адаптационной реакции в послеоперационном периоде, тип которой определяли по процентному содержанию лимфоцитов в лейкоцитарной формуле и их соотношению с сегментоядерными нейтрофилами [Гаркави Л.Х. и

др., 1990; Зырянов Б.Н. и др., 1998].

На вторые сутки после операции 68,6% больных находились в состоянии стресса, у 21,6% отмечалась реакция тренировки и у 9,8% – реакция активации. После лазерного воздействия на седьмые сутки стресс наблюдался у 27,5%, реакция тренировки – у 37,3%, реакция активации – у 33,2% и реакция напряжения – у 2,0%. В то же время в контрольной группе состояние стресса определялось у 57,9% больных, у 23,7% выявлена реакция тренировки, у 15,8% – реакция активации, у 2,6% – реакция напряжения. И лишь к концу второй недели показатели адаптационных реакций в обеих группах выравнивались. Также по сравнению с исходным уровнем уже к концу первой недели

318

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

на фоне ЛТ достоверно возрастал индекс Бредека, в то время как в контроле отмечалось его снижение. Достоверное возрастание этого показателя свидетельствует о повышении неспецифической резистентности организма при лазерном освечивании крови.

Динамика некоторых показателей биохимических анализов крови в обеих группахвтечениепервыхдвухнедельпослеоперациипредставленавтабл.55. В контрольной группе через неделю после операции происходило снижение α1-глобулинов, повышение уровня сиаловых кислот.

Таблица 55

Динамика биохимических показателей крови в послеоперационном периоде у больных исследуемых групп (Зырянов Б.Н. и др., 1998)

Отмечалась тенденция к нарастанию содержания общего белка плазмы кровиимочевины.К14-мсуткамубольныхконтрольнойгруппынаблюдалось достоверное снижение α1-глобулинов и увеличение содержания общего белка плазмы крови. Сохранялся повышенный уровень фибриногена и сиаловых кислот, что, по-видимому, связано с наличием воспалительного процесса в ране.

В течение первой недели проведения ВЛОК снижался уровень глюкозы, мочевины и альбуминов, нарастал уровень γ-глобулинов, и снижался альбуми- но-глобулиновый индекс. К концу второй недели происходил рост содержания общего белка по отношению к исходному уровню, снижение α1-глобулинов, сохранялось повышенное содержание γ-глобулинов и снижение уровня глюкозы, что может быть связано с усилением углеводного и энергетического обмена на фоне лазерного освечивания.

319

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/