5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Лазерная_терапия_в_онкологии_Москвин_С_В_,_Стражев

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

Факт необходимости применения высокоэффективной лазерной терапии при послеоперационных гнойных осложнениях у онкологических больных известен уже несколько десятилетий, когда появились первые обзоры на эту тему и имелся значительный соответствующий клинический опыт [Мамонтов А.С. и др., 1990]. Хорошие результаты продемонстрировала лазерная терапия при раневых процессах у онкобольных после оперативных вмешательств и γ-терапии: свищах, фистулах, келлоидообразовании, инфильтратах, анастомозитах. Поскольку лучевые реакции инициируют развитие вторичной гнойно-бактериальной инфекции, значительно осложняющей послеоперационное течение ран, то лазерная терапия успешно применяется как с профилактической, так и с лечебной целью. Уже с первых процедур отмечается уменьшениевоспалительного процесса и коллоидообразований, рассасывание инфильтратов, закрытие свищей и фистул, улучшается функция анастомозов, чаще отмечается заживление ран первичным натяжением, в 2–3 раза сокращается послеоперационный период ведения больных [Остапенко Л.А. и др., 1992]. Достаточно давно продемонстрирован хороший терапевтический и косметический эффект лазерной терапии при лучевых повреждениях кожных покровов. Положительный результат связывают с улучшением крово- и лимфообращения в тканях и процесса регенерации, а также активацией функций мезенхимальной ткани [Дурманов К.Д., Ахметов М.М., 1977].

В работе Г.Т. Кудрявцевой с соавт. (1996) изучалось влияние низкоинтенсивного инфракрасного (ИК) лазерного излучения (длина волны 890 нм, длительность импульса 80 нс, частота 300–6000 Гц, время воздействия 15 мин, импульсная мощность 20 Вт) на раневое заживление у 34 больных меланомой иракомкожи,которымбылопроведеноширокоеиссечениелокальнойопухоли после интенсивной лучевой терапии электронным пушком с энергией 8 мэВ или близкофокусной рентгенотерапии в суммарной дозе 50 Гр. Дефект тканей закрывался свободным кожным лоскутом. Также изучали радиомодифицирующее действие лазерного излучения (длина волны 1064 нм, длительность импульса 500–1000 нс, импульсная мощность порядка 10 мВт, экспозиция 15–30 мин, частота 5 Гц, средняя мощность 300–400 мВт) на опухолевые клетки и защитное – на здоровые ткани, окружающие опухоль.

Было проведено лучевое и оперативное лечение 34 больных по поводу меланомыкожи,метастазовмеланомывлимфатическиеузлы,кожуимягкиеткани, местно-распространённых форм рака кожи: 24 больных – по I программе, 6 пациентов – по II и 4 – по поводу лучевого фиброза и лимфостаза нижних конечностей. Из них 18 женщин и 16 мужчин, возраст – от 32 до 80 лет. Из 24 больных, которым проведено комбинированное лечение по поводу меланомы кожи (16) и местно-распространённого рака кожи (8), частичный некроз кожного трансплантата отмечен у 18 человек, нагноение послеоперационной раны – у 3 пациентов, расхождение краев раны – у 3. После начала лазерной терапии, в первые сутки, практически у всех больных отмечено уменьшение болей, чувства напряжения в ране. Объективно наблюдалось уменьшение

267

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

воспалительных явлений (красноты, отёка, отделяемого). На 4–5-й процедуре раневая поверхность очищалась, появлялись грануляции, уменьшался объём раневого дефекта за счёт эпителизации по краям раны. Обычно для полного заживления раны было достаточно 8 процедур при небольших дефектах (порядка 1,5 × 1,5 – 2 × 2 см), до 25 процедур – при обширных ранах (10 × 10 – 6 × 6 см), осложнённых вторичной инфекцией, и при локализации на участках с нарушенным лимфооттоком и трофикой: дистальные отделы нижних конечностей, особенно пяточно-подошвенная поверхность стопы [Кудрявцева Г.Т.

идр., 1996].

У6 больных с множественными метастазами меланомы в кожу и мягкие ткани головы (2) и нижних конечностей (4) проводилось воздействие ИК НИЛИ на опухолевые узлы с целью радиосенсибилизации и профилактики лучевых фиброзов и лимфостазов в зоне лучевого воздействия. Пятерым из шести больных одновременно проводилась полихимиотерапия. У всех больных отмечена регрессия опухолевых узлов от 25% до полного исчезновения, пигментированные образования теряли окраску, светлели, уплощались, «увядали». Двое пациентов умерли от отдалённых метастазов в сроки 1 год и 1 год 6 мес. после окончания специфического лечения, четверо наблюдаются в течение 1,5 года (2) и 6 мес. (2) без признаков лучевых изменений в тканях (таких как фиброз, лимфостаз, патологическая пигментация и атрофия кожи)

ибез признаков прогрессирования заболевания. При проведении лазерной терапии у 3 больных с явлениями лимфостаза и фиброза отмечено значительное уменьшение этих явлений, одна больная умерла от прогрессирования основного заболевания через 6 мес. после лечения, 2 наблюдаются без признаков ухудшения состояния 1 год 6 мес. [Кудрявцева Г.Т. и др., 1996].

Таким образом, результаты применения наружного освечивания НИЛИ для улучшения раневого заживления, приживления трансплантата, купирования явлений воспаления в ране и лучевых последствий (фиброз, лимфостаз), несмотрянанебольшоечислонаблюдений,являютсявесьмаобнадеживающими. Совместное использование лазерного освечивания и лучевой терапии при лечении больных с метастазами меланомы в коже и мягких тканях улучшает непосредственные и ближайшие результаты лечения диссеминированных меланом, предупреждает развитие фиброзов и лимфостазов в зоне воздействия [Кудрявцева Г.Т. и др., 1996].

Учёт темпов кожной эпителизации у больных с осложнениями послеоперационной раны зоны местного лучевого повреждения продемонстрировал значительную активизацию местных репараторных процессов. При этом скорость нарастания эпителия в группе ЛТ увеличивается в среднем на 36,1%, составляя 5,6 мм/нед., имеется обратная корреляционная связь с линейными размерамираныпослеокончаниядеструкции(r=0,39).Однакокконцу3 йнедели происходит снижение темпов роста эпителия, что позволило сделать вывод о наличии эффекта биологической кумуляции результатов освечивания НИЛИ (λ = 633 нм, НР, ПМ = 10 мВт/см2) и нецелесообразности продолжения

268

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

лечения более 10–12 процедур. Стойкий противоболевой эффект лазеротерапии отмеченуже после 2-йпроцедуры лазерного воздействиявне зависимости от раневого периода [Мороз В.А. и др., 1994].

Необходимо обратить внимание на вопиющие методологические ошибки, допущенные авторами этой работы со ссылкой на «авторитетное» мнение. Если для выбранной длины волны и режима работы лазера ПМ задана верно, то изначальную экспозицию 20 с были вынуждены увеличивать из-за отсут­ ствия результата (о чём и сообщили) [Мороз В.А. и др., 1994]. Хуже другое, процедуры проводили на 3–5-е сутки после операции «при появлении признаков инфицирования раны», тогда как начинать надо было на первые сутки,

до начала первой фазы раневого процесса, и лучше всего провести хотя бы

1 процедуру ЛТ перед сеансом гамма-облучения.

Известно, что нарушение одного из звеньев в системе гомеостаза приводит в итоге к цепной реакции, которая характеризуется изменениями во всём организме, вызывая в последующем развитие разнообразных осложнений и угнетение в первую очередь репаративных процессов [Зырянов Б.Н. и др., 1998]. И как уже говорилось выше, имеется множество подтверждений факта активного и благоприятного влияния ЛО на все звенья раневого процесса, стимулируется пролиферация и высвобождение факторов роста, оказывается иммуномодулирующеедействие.ЭтисвойстваНИЛИпозволяютповыситьэффективность противоопухолевой химиотерапии, одновременно снижая общетоксические проявления препаратов алкилирующего действия [Теплов А.А., 1992; Теплов А.А. и др., 1993].

Профилактическое применение ЛТ на различных этапах хирургического лечения способствует в комплексе с традиционными мероприятиями уменьшению в 3,5 раза частоты развития послеоперационных гнойно-септических осложнений (ГСО) у больных раком лёгкого и опухолями средостения (до 8,2 ± 3,2%, по сравнению с 28,6 ± 5,3% в контрольной группе), в 10,3 раза частоты развития послеоперационных гнойных осложнений (до 2,9 ± 2,1%, по сравнению с 29,9 ± 5,6% в контрольной группе) и в 4,5 раза частоты развития послеоперационного пареза кишечника (до 11,9 ± 3,9%, по сравнению с 50,8 ± 6,1% в контрольной группе) у больных раком желудка, при одновременном сокращении объёма противовоспалительной лекарственной терапии. Снижается частота выявления в послеоперационном периоде патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, микробных ассоциаций, повышается чувствительность микрофлоры кантибиотикам. ИспользованиеЛТ каккомпонента комплексной терапии на фоне развившегося послеоперационного ГСО даёт возможность сократить сроки реабилитации больных раком лёгкого и опухолями средостения до 55,6 ± 7,4 дня (против 88,4 ± 4,6 дня в контрольной группе) и больных раком желудка – до 20,5 ± 4,4 дня (33,6 ± 0,5 дня в контрольной группе) [Теплов А.А., 1992].

Сочетанное воздействие химического и радиационного факторов, используемых в том числе при лечении онкологических больных, резко усугубляет

269

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/