1 курс / Психология / Диагностика_и_лечение_психических_и_наркологических_расстройств (4)

Основные методы лечения СБД ВНЧС

Лечение пациентов с синдромом болевой дисфункции остается одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной стоматологии.

Фармакотерапия мышечно-тонических нарушений жевательной мускулатуры

Фармакотерапия включает применение обезболивающих, противовоспалительных средств, миорелаксантов.

Нестероидные противовоспалительные препараты

С целью купирования острого болевого синдрома, сопровождающего воспалительные и дегенеративные заболевания суставов, препаратом выбора был нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) селективный ингибитор циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). Относится к классу оксикамов, является производным еноловой кислоты. Препарат оказывает противовоспалительное, анальгезирующее действие. Механизм действия связан со снижением биосинтеза простагландинов

врезультате угнетения ферментативной активности ЦОГ-2. Селективный инги- биторЦОГ-2рекомендовановводитьв/мвтечениепервых3днейвдозе15мг.

Вдальнейшем лечение проводят пероральными формами в дозе 7,5 мг 2 раза

всутки, либо 15 мг 1 раз/сут [2]. Больным с высоким риском развития кровотечений нестероидные противовоспалительные препараты назначают «под прикрытием» омепразола или фамотидина по 20–40мг/сут.

Купирование болевого синдрома препаратами НПВП оказывается непродолжительным, а при постоянном использовании этих препаратов — неэффективным, приводя к хронизации боли и ухудшению качества жизни пациента.

Миорелаксанты

Основной задачей использования миорелаксантов становится одновременная ликвидация боли и мышечного спазма [1]. Тизанидина гидрохлорид рекомендован как препарат выбора среди миорелаксантов для лечения боли, вызванной мышечным спазмом. Цель лечения гипертонуса жевательных мышц — релаксация мышц и ликвидация мышечной боли. Традиционно используемые методики направлены на мышечную релаксацию и устранение боли. Миорелаксанты эффективныприлегкойилиумереннойформенапряженияжевательныхилицевых мышц, при пальпации которых нет болезненности. Снижая патологический гипертонус мышц, они не только действуют на выраженность боли, но и снижают потребность в приеме НПВП.

Из препаратов этой группы в амбулаторной практике наиболее безопасно применение толперизона гидрохлорида по 150–300 мг 2–3 раза в сутки внутрь или по 100 мг 1–2 раза в сутки внутримышечно. Выбор толперизона гидрохлорида для амбулаторной практики обусловлен благоприятным сочетанием эффективности и безопасности этого препарата. В отличие от других препаратов этой

459

группытолперизонневызываетголовокружения,невлияетнаскоростьреакций и способность управлять транспортными средствами [1].

Возможно использование агониста ГАМК-рецепторов (баклофен), центральный миорелаксант. Действием баклофена является снижение тонуса мышц и аналгезирующий эффект. Агонист ГАМК-рецепторов в дозе 20 мг в сутки может быть рекомендован для купирования болевого синдрома, преимущественно с миофасциальным синдромом при средней и тяжелой степени выраженности болей у пациентов с СБД ВНЧС.

Физиотерапевтические процедуры, направленные на воздействие на жевательную мускулатуру

Однимизнаиболееэффективныхнеинвазивныхтерапевтическихметодовявляется физиотерапия, особенно упражнения и мобилизация височно-нижнече- люстного сустава. Краниоцервикальная и орофациальная боль, по мнению автора,успешнокупируютсяфизиотерапевтическимиметодамилечения[14].

Аппаратная физиотерапия (сунусоидально-моделированные токи для коррекции повышенного мышечного тонуса жевательной мускулатуры)

Отмечена эффективность лечения пациентов с заболеваниями ВНЧС с помощьючрескожнойэлектрическойнервнойстимуляции,направленнойнарасслабление жевательных мышц [6].

Способ включает воздействие синусоидально-модулированными токами на височные ижевательные мышцы. Используют токчастотой 50 Гцс чередованием токаипауз,посылоктри.Силатока—доощущениявыраженнойвибрации,до 5 минут на каждую мышцу. Лечение проводится курсами, по 4 сеанса на курс. Рекомендован в качестве дополнения к основному лечению (ортопедическому). Использованиесинусоидально-модулированныхтоковспособствуетстимуляции кровообращения в месте воздействия и, за счет притока крови, улучшению функциональной активности мышц, устранению венозногозастоя.

Миогимнаситика

Рекомендуетсявыполнятьпредложенныйкомплекс3разавдень,постепенно увеличивая повторение каждого движения от 5 до 10 раз, удерживая крайние положения 6 секунд.

Упражнения следует выполнять сидя с выпрямленной спиной. На начальных этапах полезно расположиться напротив зеркала.

1-я группа упражнений: изометрические сокращения жевательных мышц. Приоткройте рот. Последовательно в течение 6 секунд смещайте нижнюю челюстьвперединазад, вправои влево.При этомпервым ивторым пальцем правой руки удерживайте подбородок в исходном положении, тем самым создавая противодействие нижней челюсти. Повторите. Поставьте кончик языка на нёбо и проведите им по направлению к горлу, настолько далеко, насколько можете.

461

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Удерживая язык в указанном положении, медленно откройте рот максимально. Зафиксируйте крайнее положение в течение 6 секунд. Повторите.

2-я группа: сопротивление движениям нижней челюсти от нейтрального положения в крайнее для каждого направления.

Меняярасположение пальцеврук, обеспечивайте противодействие движениямнижнейчелюстивниз,вверх,вперед,вправоивлево.Скоростьвыполнения движенийдолжнабытьминимальной,аамплитуда —максимальной. Удерживайте сопротивление в крайних положениях в течение 6 секунд. Повторите.

Кинезиотейпирование

Мышечнуюаппликацию накладывают на область жевательной мышцы с лентой (шириной 5 см), разрезанной на 2 части, называемые хвостами, которые покрывает участки лечения без натяжения. Основание располагается в области височно-нижнечелюстного сустава. Верхний хвост проходит через щечную поверхность лица к носу, а нижний направлен к подбородку и, таким образом, включаетжевательнуюмышцу.Притакомтипеаппликацииподнимаетсяповерхность кожи, что выражается в уменьшении натяжения пораженного участка. Тейпнакладывается на 5 дней, затем процедуру можно повторить [16].

Лечение мышечно-тонических нарушений жевательных мышц и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава методом мануальной терапии

Метод мануальной терапии используют с целью длительной миорелаксации жевательной мускулатуры. На первом этапе врач, сидя лицом к голове пациента со стороны противоположной крылонёбной ямки, просит пациента приоткрыть рот и вводит палец между щекой и альвеолярным краем верхнечелюстной кости, доводитдоконцаидалеевдолькрыловиднойпластинки,проходиткрылонёбную ямкуинаталкиваетсяналатеральнуюкрыловиднуюмышцу.Послечеговрачпросит пациента повернуть голову в сторону, соответствующую данной крылонёбнойямке, инесколько раз произнестивслух:«Ничегонепопишешь», приэтом врач постепенно усиливает давление пальцем на ткань, и такое положение удерживается до релаксации тканей, около 1,5–2 минут.

На втором этапе руки врача располагаются побокам головы пациента так, чтобыегоушиивекибыливладоняхтерапевта.ВНЧСсуставыбудутзакрыты основаниемпальцев;используякончикисреднихпальцевкаккрючкидлязахвата угла нижней челюсти с двух сторон нижней челюсти, осуществляют по возможностиравномернуюкраниальнуютракциючелюстивкраниальномнаправлении. Далее врач продолжает осуществлять тракцию в краниальном направлении, что приводит к краниальному и латеральному движению височных костей в чешуйчатом шве, а затем к краниальному смещению теменных костей, через 2–3 минуты ладони врача почувствуют прекращение движения, далее осуществляется тракциянижнейчелюстивкаудальномивентральномнаправлении,около2–3ми- нут, до разблокирования ВНЧС и расслабления мягкотканных элементов ВНЧС.

460

Данныйспособприводит косвобождениювисочно-теменных, височно-основных швов, декомпрессии биламинарной зоны и, следовательно, улучшению трофики ВНЧС, а также способствует возвращению внутрисуставного диска в правильное положениеиослаблению мышечноготонусажевательной мускулатуры.

Для успеха лечения крайне важно установить индивидуальный план комплексной реабилитации для каждого пациента с использованием мануальной терапии и физиотерапевтических методов лечения, направленных не только на ВНЧС, но и на тело в целом — правильную осанку головы и тела, а также на терапию ТТ. Основная цель лечения — инактивация триггерной точки, ослабление мышечного волокна и восстановление физиологической осанки исодружественных движений в конечностях.

Комплексный подход к лечению мышечно-тонических нарушений при СБД ВНЧС — ботулинотерапия, ортопедическое лечение

Механизм действия ботулотоксина типа А (БТА)заключается вблокаде выделения ацетилхолина из пресинаптической мембраны путем связывания транспортногобелка.Процессдиффузии,связыванияспресинаптическойтерминалью и блокады транспортного белка занимает от 1 до 3 суток, поэтому эффект миорелаксации начинает проявляться через несколько дней после инъекции БТА в мышцы. БТА дает возможность продолжительной мышечной релаксации, что позволяет разорватьпорочный кругмышечногонапряженияиболи,атакже ликвидировать компрессию нерва напряженной мышцей в случаях ее наличия. Важными преимуществами лечения БТА являются его локальный, предсказуемый, дозозависимый эффект и низкий риск системных побочных явлений.

Клиническимиэффектамиявляютсявыраженноерасслаблениемышцвместе инъекции и значительное уменьшение боли в них [4]. Наряду с процессом денервации в этих мышцах протекает процесс реинервации путем появления боковых отростков нервных терминалей, что приводит к восстановлению мышечных сокращенийчерез4–6 мес послеинъекции(табл.1).Препарат вводят симметрично и в одинаковых дозах в мышцы, участвующие в акте жевания с двух сторон лица: в жевательные мышцы (m. masseter) и височные мышцы (m. temporalis), в дозе по 25 ЕД в каждую мышцу. Поскольку указанные мышцы имеют большую площадь,авводимыйпрепаратимеетограниченнуюплощадьдиффузии,которая во многом зависит от дозы препарата и техники его введения [5], инъекции проводят в 2 равноудаленные от центра мышцы точки, что обеспечивает равномерное распределение препарата в мышечном волокне мышцы, симметрично с двух сторон, а в медиальные крыловидные (m. pterygoideus medialis) — в одну точку, расположенную в центре мышцы, симметрично с двух сторон, в дозе по 10 ЕД, при этом суммарная суточная доза ботулотоксина типаА составляет120ЕДна весь курс лечения. Инъекции проводят однократно в начале курса лечения, составляющего4 месяца.Рекомендованная доза препарата подобранана основе рекомендаций производителя.

462

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таблица 1

Дозировка ботулотоксина и целевые мышцы для лечения мышечной дисфункции

Проводится симметричное введение препарата в жевательные мышцы, без учета стороны поражения и наличия/отсутствия участков локальной болезненности, что позволяет достичь максимального расслабления жевательной мускулатуры и способствует формированию нормальной функции без дисфункциональных и тонических расстройств.

Контроль инъекций осуществляется при помощи портативного многофункционального электромиографа — электростимулятора, рекомендованного для электромиографическогоконтроляинъекцийботулотоксина.Вработеиспользуются специализированные одноразовые электроды-иглы.

Особенностью предложенного нами способа лечения мышечно-тонических нарушений жевательной мускулатуры является симметричное введение препарата в жевательные мышцы, без учета стороны поражения и наличия/отсутствия участков локальной болезненности [4]. Предложенный метод позволяет достичь максимального расслабления жевательной мускулатуры с использованием терапевтических доз ботулинотоксина типа А и способствует формированию нормальнойфункциибездисфункциональных итонических расстройствбезиспользования лекарственных препаратов, оказывающих системное действие на организм (антидепрессантов). Дополнительный инструментарий (портативный многофункциональный электромиограф — электростимулятор, специализиро- ванныеодноразовыеэлектроды-иглы)повышаетэффективностьметодаиоправ- дывает применение меньших дозировок лекарственного препарата и позволяет добиться восстановления функции жевательного аппарата и устранения болевого синдрома.

Затем не ранее, чем через две недели после введения ботулотоксина типа А, когда миорелаксирующий эффект полностью развивается, изготавливают силиконовую капу для симметричной разгрузки мышечно-суставного комплекса ви- сочно-нижнечелюстного сустава. Силиконовая капа используется для ночного ношения и днем вне приема пищи. Изготовляются капы индивидуально.

Через4месяца проводят повторное обследование дляоценкиэффективности комплексного лечения.

463

Общая характеристика клинических наблюдений

Метод количественного учета процедур ботулинотерапии (лечения ботулотоксином типа А), которые проводились пациенту с целью лечения мышечно-то- нических нарушений жевательной мускулатуры до достижения терапевтического эффекта. Число пациентов, которые получали комбинированный курс лечения (согласно предложенному нами способу: разовые инъекция ботулотоксина типа А в строго определенные точки определенных групп мышц, с последующей установкой силиконовой капы), составило 18 человек (100%). Из них у 15 человек (85,6%) через 4 месяца наблюдалось полное восстановление функции жевания и полное отсутствие хронического болевого синдрома, пациенты не нуждаются в дальнейшем лечении. У 14,4% пациентов жалобы на дисфункцию и болезненность в области жевательной мускулатуры сохранялись, была проведена повторная инъекция ботулотоксина типа А и повторный осмотр стоматолога. Через 8 месяцев все исследуемые пациенты были обследованы повторно. Клинически определяемое полное восстановление мышечной функции наблюдалось у 17 па-

циентов (94,5%).

Клиническое наблюдение группы больных, которым не проводилось стоматологическое лечение (установка капы) и которые получали только лечение ботулинотоксином типа А, показывает, что через 4 месяца полностью выздоравливают только 19,1% пациентов, остальные нуждаются в проведении ботулинотерапии повторно. Через 8 месяцев лишь 71,4% не нуждаются в повторной процедуре ботулинотерапии (табл. 2). Средний показатель частоты ботулинотерапии в группе пациентов, не получающих стоматологическое лечение — 2 процедуры.

464

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Предложенныйметод позволяет достичь максимального расслабления жевательной мускулатуры с использованием терапевтических доз ботулинотоксина типа А и способствует формированию нормальной функции без дисфункциональных и тонических расстройств без использования лекарственных препаратов,оказывающихсистемноедействиенаорганизм(антидепрессантов).

По нашим данным, необходимость проведения повторных курсов достигает

14–15%.

Проводилась оценка клинических показателей в процессе лечения мышеч- но-тонических нарушений жевательной мускулатуры.

Длябалльнойоценкиболевыхощущенийиспользовалась«Вербальнаяописательная шкала оценки боли» (ВАШ). Так,средний показатель боли в орофациальной области по шкале ВАШ до лечения составлял 4,37 ± 1,8 балла, после проведения лечения предложенным методом уровень боли составлял 1,17 ± 1,07 балла (табл. 3) при p < 0,05.

Для объективизации уровня мышечно-тонических нарушений в области жевательной мускулатуры и дисфункции жевания использовался Клинический индекс дисфункции ВНЧС, где дисфункциональные, мышечно-тонические наруше- нияиболевойсиндромпредставленывцифровомвыражении—от0до16баллов (табл.4).Так,среднийпоказательдисфункциижевательноймускулатурыдолечения составлял 10,9±3,4 балла, после лечения — 3,2±1,1 балла (p<0,05).

465

Таким образом, мы можем предположить, что предложенный метод обладает эффективностью на уровне статистической значимости (p < 0,05) [4]. По нашим данным,необходимостьпроведенияповторныхкурсовдостигает14–15%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Совместная работа неврологов истоматологов-ортопедов позволяет в короткиесроки(до1месяца)провестикомплексноеобследованиепациента(ЭНМГ, МРТ ВНЧС, клинический осмотр невролога и ортопеда-стоматолога, снятие слепков и изготовление капы) и провести инъекцию ботулотоксина типа А (120 ЕД) в область жевательных мышц с последующей установкой капы.

При данном терапевтическом подходе возможно в короткий срок получить терапевтический эффект, избежать хронизации болевого синдрома и свести посещения пациентом лечебных учреждений и прием лекарственных препаратов к минимуму, что, вкупе с низкой дозой ботулотоксина типа А, необходимой для достижения терапевтического эффекта лекарственного препарата, представляется экономически доступным для большой группы пациентов. Для данной группы пациентов за эффективность лечения принимается исчезновение дисфункционального синдрома жевательных мышц, восстановление нормальной работы жевательного аппарата.

Применениекомбинированного способа лечения «ботулотоксин типа А+ ортопедическоелечение»имеетследующиепреимущества:безопасностьиспользования и отсутствие широких противопоказаний к применению метода. Не требуется подбора дозы вводимого препарата, так как она стандартизирована производителем, и нами производится инъекция согласно инструкции. Длительность эффекта — в среднем до 4 месяцев. Такой период лечения способствует форми- рованиюновыхнейро-мышечныхфизиологическихпаттерновивосстановлению нормального функционирования жевательноймускулатуры.

Список литературы

1.Астапенко А.В., Яковлев А.Н., Тарасевич М.И., Зубрицкий С.М. Мидокалм в клини-

ческой практике: эффективность и безопасность. Медицинские новости. 2016; 3: 57–61.

2.Котова О. В., Акарачкова Е. С. Нимесулид: эффективность и безопасность применения.

Consilium Medicum. 2016; 18 (2): 100–103.

466

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

3.Коцюбинская Ю. В., Михайлов В. А., Мазо Г. Э., Ашнокова И. А. Миофасциальный болевой синдром при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Журнал неврологии и психиатрии им. C. C. Корсакова. 2019; 119 (11): 21–26. doi: 10.17116/ jnevro201911911121.

4.Михайлов В. А., Коцюбинская Ю. В., Захаров Д.В., Лопушанская Т.А. Способ лечения мышечно-тонических нарушений жевательной мускулатуры. Патент 2731694 C1 Российская Федерация, МПК A61K 38/00, A61P 21/00; № 2019137243: заявл. 19.11.2019: опубл. 08.09.2020. Заявитель Федеральное Государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В. М. Бехтерева» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

5.Шарова А. А., Чайковская Е. А. Распространение, диффузия, диссоциация ботулоток-

синов: есть ли предмет для споров? Инъекционные методы в косметологии. 2013; 1:

46–54.

6.Якупов Б. Р. Оптимизация комплексного лечения мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстногосустава,связаннойсокклюзионныминарушениями:авто- реф. дис... канд. мед. наук. Уфа, 2013; 23 с.

7.Castelli L., De Santis F., De Giorgi I. et al. Alexithymia, anger and psychological distress in

patients with myofascial pain: a case-control study. Front Psychol. 2013; 4: 490. Published online2013Jul31.Prepublishedonline 2013Jul 8.doi:10.3389/fpsyg.2013.00490.

8.Cairns B.E. Pathophysiology of TMD pain — basic mechanisms and their implications for pharmacotherapy.JournalofOralRehabilitation.2010May;37(6):391–410.doi:10.1111/j.1365- 2842.2010.02074.x.

9.De Souza Tesch R., Ladeira Bonato L., Quinelato V., Ladeira Casado P., Rezende Vieira A., Granjeiro J.M., Góes C. Evaluation of genetic risk related to catechol-O-methyltransferase

(COMT) and β2-adrenergic receptor (ADRB2) activity in different diagnostic subgroups of temporomandibular disorder in Brazilian patients. Int. J.Oral Maxillofac Surg. 2019. doi: 10.1016/j.ijom.2019.06.027.

10.Fassicollo C.E., Machado B.C.Z., Garcia D.M., de Felício C.M. Swallowing changes related

to chronic temporomandibular disorders. Clin. Oral Investig. 2018. doi: 10.1007/s00784-018- 2760-z.

11.Fernandes G., Gonçalves D.A.G., Conti P.Musculoskeletal Disorders. Dent. Clin. North Am. 2018 Oct; 62 (4): 553–564. doi:10.1016/j.cden.2018.05.004.

12.Greene C. S., Obrez A. Treating temporomandibular disorders with permanent mandibular repositioning: is it medically necessary? Oral Surg. Oral Med. Oral. Pathol. Oral. Radiol. 2015 May; 119 (5): 489–498. doi: 10.1016/j.oooo.2015.01.020.

13.Gupta P., Singh V., Sethi S., Kumar A. A Comparative Study of Trigger Point Therapy with Local Anaesthetic (0.5% Bupivacaine) Versus Combined Trigger Point Injection Therapy and Levosulpiride inthe Management ofMyofascial PainSyndrome in the Orofacial Region. J. Maxillofac.OralSurg.2016.Sep;15(3):376–383.doi:10.1007/s12663-015-0858-2.

14.Halmova K., Holly D., Stanko P. The influence of cranio-cervical rehabilitation in patients with myofascialtemporomandibular pain disorders. BratislLekListy. 2017; 118 (11): 710–713. doi: 10.4149/BLL_2017_134.

15.Helkimo M. Epidemiological surveys of dysfunction of the masticatory system. Oral Sci. Rev. 1976; 7: 54–69. Review.

16.Lietz-Kijak D., Kopacz Ł., Ardan R., Grzegocka M., Kijak E. Assessment of the Short-Term

EffectivenessofKinesiotapingandTriggerPointsReleaseUsedinFunctionalDisordersof the Masticatory Muscles. Pain Res Manag. 2018: 5464985. doi: 10.1155/ 2018/5464985.

17.Macfarlane T. V., Kenealy P., Kingdon H. A., Mohlin B., Pilley J. R., Mwangi C. W., Hunter L., Richmond S., Shaw W. C. Orofacial pain in young adults and associated childhood and

467

adulthood factors: results of the population study. United Kingdom. Community Dent. Oral Epidemiol. 2009 Oct; 37 (5): 438–450. doi: 10.1111/j.1600-0528.2009.00482.x.

18.Schiffman E., Ohrbach R., Truelove E., Look J. Diagnostic Criteria for Temporomandibular

Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: recommendations of the InternationalRDC/TMD ConsortiumNetwork and OrofacialPainSpecialInterest Group. J. Oral Facial Pain Headache. 2014 Winter; 28 (1): 6–27. doi: 10.11607/jop.1151.

19.Shah J.P.,Danoff J.V., Desai M. J., Parikh S., Nakamura L. Y., Phillips T.M. et al. Biochemicals

associated with pain and inflammation are elevated in sites near to and remote from active myofascial trigger points. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2008; 89: 16–23. doi: 10.1016/j. apmr.2007.10.018.

20.Slade G. D., Sanders A. E., Bair E., Brownstein N., Dampier D., Knott C., Fillingim R.,

Maixner W. O., Smith S., Greenspan J., Dubner R., Ohrbach R. Pain. 2013 May; 154 (5): 750–760. doi: 10.1016/j.pain.2013.01.014. Epub. 2013 Feb.13.

21.TheAmericanAcademyofOrofacialPain.In:deLeeuwR,KlasserG,editors.Orofacialpain: guidelines for assessment, diagnosis, and management. 5th edition. New York: Quintessence Publishing Co, 2013; 312.

22.Wieckiewicz M., Zietek M., SmardzJ.,Dobrochna Zenczak-Wieckiewiczetal.Mental Status as a Common Factor for Masticatory Muscle Pain: A Systematic Review Front Psychol. 2017; 8: 646. doi:10.3389/fpsyg.2017.00646.

Список сокращений

БТА — ботулинический токсин А ВАШ — визуальная аналоговая шкала

ВНЧС — височно-нижнечелюстной сустав НПВП — нестероидный противовоспалительный препарат

СБД ВНЧС — синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава ТТ — триггерная точка ЦОГ-2 — циклооксигеназы-2 ЭМГ — электромиография

468

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/