1 курс / Психология / Диагностика_и_лечение_психических_и_наркологических_расстройств (4)

Выраженность шкалы «Конструктивное внутреннее Я-отграничение» коррелирует с уровнем «Экспрессивности», «Ориентации на достижения», «Отношения к будущему».

«Конструктивныйнарциссизм»имеетположительнуювзаимосвязьсошкалами «Организация», «Отношение к семье». Вместе с тем, «Дефицитарный нарциссизм»имеетотрицательнуюкорреляционнуювзаимосвязьс«Экспрессивностью» и «Отношением к семье», положительную с «Независимостью» и «Ориентацией на активный отдых».

Показатель «Конструктивная сексуальность» взаимосвязан с параметрами «Тревожность», «Общий индекс тяжести симптомов», «Отношение к семье» и отрицательно связан со «Сплоченностью».

Повышение показателей по шкале «Деструктивная сексуальность» способствует повышению показателя «Тревожность».

Вцеломполученныевзаимосвязисвидетельствуют отом,чточемвышевыраженностьконструктивных показателейуматерейпациентовсалкогольнойзависимостью,темгармоничнейихотношение ксемье,темвбольшеймере онисклонны положительно оценивать будущее.

Вгруппематерейпациентовсигровойзависимостьюпопоказателям«Я-структур- ноготестаАммона»небыловыявленостатистическизначимыхкорреляционных связей с клиническими показателями и параметрами других опросников.

Результаты анализа корреляций в группе жен пациентов с алкогольной и игро-

вой зависимостью. В таблице 11 представлены взаимосвязи (p < 0,05) социально- демографических,клиническихпоказателейипараметров«Я-структурноготеста Аммона» (ISTA), опросника выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90), «Шкалы семейного окружения» (ШСО), шкал модифицированного варианта методики «Незаконченные предложения» (МНП) в группах жен пациентов с алкогольной и игровой зависимостью. В состав переменных для корреляционной матрицы были включены только те шкалы методик, по которым были выявлены статистически достоверные различия.

Параметры«Возрастжены»и«Возрастпациентасалкогольной/игровойзависимостью», «Образование пациента», «Ремиссия на момент обследования» не имеют значимых взаимосвязей с актуальным личностным и семейным функционированием жен пациентов с алкогольной и игровой зависимостью.

Уровень образования жен пациентов с алкогольной зависимостью обратно связан со шкалами «Обсессивно-компульсивные расстройства», «Враждебность» и напрямую со шкалами «Конструктивное внешнее Я-отграничение», «Конструктивная сексуальность». Можно предположить, что чем выше уровень образования, тем в большей мере жены пациентов с алкогольной зависимостью способны к постановке собственных целей и задач, к формированию теплых партнерских взаимоотношений.

Параметр «Образование обследуемой» у жен пациентов с игровой зависимостью положительно коррелирует с «Тревожностью», «Фобической тревожностью», «Дефицитарным внутренним Я-отграничением».

319

Таблица 11

Корреляционные взаимосвязи социально-демографических, клинических показателей и шкал психодиагностических методик в группах жен пациентов с алкогольной и игровой зависимостью

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Примечание: с целью уточнения корреляционных взаимосвязей между показателями применялся критерий Спирмена.

Возрастначалаупотребленияалкоголявгруппеженпациентовсалкогольной зависимостью отрицательно связан с «Общим индексом тяжести» и положительно с «Отношениемксемье»и «Отношениемк пациенту».Полученные взаимосвязи позволяют предположить, что чем позже пациент начинает употреблять алкоголь, тем менее выражены у его супруги жалобы, репрезентирующие психопатологическую симптоматику и отрицательные переживания, а также менее проявленаконфликтностьксемьеипациентусалкогольнойзависимостью.

В группе жен пациентов с игровой зависимостью возраст начала увлечения азартными играми имеет прямую связь с выраженностью шкал «Дефицитарная агрессия», «Деструктивное внешнее Я-отграничение».

Параметр «Длительность алкогольной/игровой зависимости» в группе жен пациентовсалкогольнойзависимостьюположительносвязансошкалами«Индекс наличного симптоматического дистресса», «Дефицитарная агрессия», «Деструктивное внешнее Я-отграничение», отрицательно с «Конструктивной сексуальностью» и «Отношением к семье». Наряду с этим в группе жен пациентов с игровой зависимостью выявлены прямые взаимосвязи с «Депрессивностью», «Тревожностью»,«Общиминдексомтяжести»,обратныес«Отношениемксемье»,«Отношением к пациенту». Такие взаимосвязи позволяют предположить, что чем дольше пациент болеет как алкогольной, так и игровой зависимостью, тем более выражены уровень психофизического дискомфорта, нарушения межличностного взаимодействия, конфликтность по отношению к семье у жен.

Количество обращений за наркологической помощью взаимосвязано с выраженностью жалоб, репрезентирующих психопатологическую симптоматику тольковгруппеженпациентовсалкогольнойзависимостью.Так,чембольше

320

обращений, тем ниже выраженность шкал «Депрессивность», «Тревожность», «Дополнительные пункты», «Общий индекс тяжести».

Корреляционные взаимосвязи показателей «Я-структурного теста Аммона» вгруппеженпациентовсалкогольнойзависимостьюпредставленынарисунке10.

Шкала «Конструктивная агрессия» имеет прямую взаимосвязь с «Отношением к зависимости близкого» и «Отношением к пациенту».

OH

Рис. 2. Корреляционные взаимосвязи показателей «Я-структурного теста Аммона» в группе жен пациентов с алкогольной зависимостью

Условные обозначения:

Прямая корреляционная связь при р< 0,01; Обратная корреляционная связь при р<0,01; Прямая корреляционная связь при р< 0,05; Обратная корреляционная связь при р<0,05.

А1 — Конструктивная агрессия, А3 —Дефицитарная агрессия, О1 — Конструктивное внешнее Я-отграничение, О2 —Деструктивное внешнее Я-отграничение, О3 —Дефицитарное внешнее Я-отграничение, O’1 — Конструктивное внутреннее Я-отграничение, N1 — Конструктивный нарциссизм, N2 — Деструктивный нарциссизм, N3 — Дефицитарный нарциссизм, S1 — Конструктивнаясексуальность,S2—Деструктивнаясексуальность(ISTA);DEP—Депрессивность, ANX—Тревожность,ADD—Дополнительныепункты(SCL-90);Э—Экспрессивность,К-т— Конфликт(ШСО);ОАД—Отношениекзависимостиблизкого,ОП—отношениекпациенту (Незаконченные предложения).

Показатель «Конструктивное внешнее Я-отграничение» обратно связано с выраженностью шкал «Депрессивность», «Тревожность», «Дополнительные пункты», «Экспрессивность», «Конфликт» и прямо — с «Отношением к пациен-

322

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ту». Приэтом, чем выше выраженность шкалы «Деструктивное внешнее Я-отгра- ничение», тем более выражена и шкала «Тревожность». Такие взаимосвязи отражают снижение выраженности жалоб, репрезентирующих психопатологическую симптоматику,степениконфликтныхинтеракцийуженпациентовсалкогольной зависимостью при повышении способности к постановке собственных целей и задач, коммуникабельности, открытости, и наоборот, увеличение при нарастании трудностей в сфере межличностного взаимодействия, эмоциональном дистанцировании, пассивной жизненной позиции.

Параметр «Дефицитарное внешнее Я-отграничение» напрямую связан с выраженностью жалоб по шкале «Дополнительные пункты».

Ряд шкал «Я-структурного теста Аммона» имеет отрицательные взаимосвязи с показателем «Отношение к пациенту»: «Дефицитарная агрессия», «Дефи- цитарноевнешнеея-отграничение»,«Деструктивныйнарциссизм»,«Дефицитар- ный нарциссизм», «Деструктивная сексуальность». Согласно выявленным взаимосвязям, чем выше выраженность личностной дисфункциональности жен пациентов с алкогольной зависимостью, тем выше уровень конфликтности отрицательных переживаний у супруг по отношению к мужу. Наряду с этим, показатели «Конструктивное внутреннее Я-отграничение» и «Конструктивнаясексуальность»имеютположительнуюсвязьс«Отношениемкпациенту». Показатели «Конструктивный нарциссизм» и «Конфликт» имеют обратную

взаимосвязь.

Выраженность шкалы «Деструктивный нарциссизм» прямо взаимосвязана с показателями «Дополнительные пункты» и«Конфликт».

Повышение значений по шкале «Дефицитарный нарциссизм» способствует увеличению жалоб, составляющих параметр «Тревожность».

Корреляционные взаимосвязи показателей «Я-структурного теста Аммона» вгруппеженпациентовсигровойзависимостьюпредставленынарисунке3.

Согласно полученным данным, параметр «Дефицитарная агрессия» отрицательно взаимосвязан с благополучием в сфере «Отношение к семье». При этом показатели«Деструктивное внешнее Я-отграничение», «Деструктивныйнарциссизм», «Дефицитарное внутреннее Я-отграничение» отрицательно взаимосвязаны со сферой «Отношение к пациенту».

Выраженность шкалы «Дефицитарное внешнее Я-отграничение» взаимосвязана с параметрами «Обсессивно-компульсивные расстройства», «Депрессивность», «Тревожность», «Общий индекс тяжести».

Повышениезначений по шкале «Дефицитарное внутреннее Я-отграничение» взаимосвязано с ростом числа жалоб, входящих в показатель «Депрессивность», и увеличением «Индекса наличного симптоматического дистресса».

Шкалы «Деструктивный нарциссизм» и «Дефицитарный нарциссизм» напрямую связаны с выраженностью показателя «Депрессивность». Вместе с тем, параметр «Дефицитарный нарциссизм» имеет положительную взаимосвязь с «Обсессивно-компульсивными расстройствами» и «Индексом наличного симптоматического дистресса».

323

OH

O–C

ANX GSI DEP

Рис. 3. Корреляционные взаимосвязи показателей «Я-структурного теста Аммона» в группе жен пациентов с игровой зависимостью

Условные обозначения:

Прямая корреляционная связь при р< 0,01; Обратная корреляционная связь при р<0,01; Прямая корреляционная связь при р< 0,05; Обратная корреляционная связь при р< 0,05.

А3 — Дефицитарная агрессия, О2 — Деструктивное внешнее Я-отграничение, О3 — Дефици- тарноевнешнееЯ-отграничение,O’3—Дефицитарное внутреннее Я-отграничение,N2— Деструктивный нарциссизм, N3 — Дефицитарный нарциссизм (ISTA); DEP — Депрессивность, O-C—Обсессивно-компульсивныерасстройства,ANX—Тревожность,GSI—Общийиндекс тяжести, PDSI — Индекс наличного симптоматического дистресса (SCL-90); ОСе — Отношение к семье, ОП — Отношение к пациенту (Незаконченныепредложения).

В целом выявленные взаимосвязи как в группе жен пациентов с алкогольной зависимостью, так и в группе жен пациентов с игровой зависимостью имеют аналогичные тенденции. С нарастанием выраженности конструктивных показателей центральных Я-функций снижается выраженность жалоб, репрезентирующих психопатологическую симптоматику, снижается уровень конфликтных интеракций, отрицательных переживаний по отношению к семье и мужу. С увеличением показателейдеструктивностиидефицитарности,напротив,увеличиваетсявыраженность общего психофизического дискомфорта и уровень семейной дисгармонии у жен пациентов с аддиктивной патологией.

324

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Анализ результатов апробации

Проведенакомплекснаяоценкаактуальногопсихологическогофункционирования родственников пациентов с алкогольной и игровой зависимостью с помощью клинико-психологического и тестового методов.

Входе клинико-психологического исследования выявлено, что для матерей

ижен пациентов с алкогольной и игровой зависимостью характерны финансовые затруднения, сужение круга интересов, отсутствие собственных интересов

иувлечений, суицидальные мысли, жалобы соматического характера. Важно отметить, что 2,5% и 6,3% жен пациентов с алкогольной и игровой зависимостью сообщили о смене места жительства в связи с зависимостью мужа. Причины изменения места жительства различны. Так,при алкогольной зависимости изменение места жительства было связано с надеждой супруги на то, что в результате переезда,сменыкругаобщениямужперестанетзлоупотреблятьалкоголем.Вслучае игровой зависимости члены семьи зависимого были вынуждены ухудшить свои жилищные условия для погашения долгов, связанных с игрой.

Исследование актуального психическогосостоянияматерейиженпациентов с алкогольной и игровой зависимостью выявило высокий уровень психофизического дискомфорта как у матерей, так иу жен. Актуальными жалобами, репрезентирующими психопатологическую симптоматику, являются снижение интереса к деятельности, ощущение нервозности, внутреннего беспокойства, коммуникативные трудности. Наряду с этим у жен пациентов с алкогольной и игровой зависимостью выявлены нарушения, связанные с приемом пищи, расстройства сна, чувство вины.

Личностное функционирование матерей и жен пациентов с алкогольной

иигровой зависимостью характеризуется выраженной дисфункциональностью, которая проявляется схожими трудностями. У тех и у других имеют место трудностивформированиииподдержаниитеплых,доверительныхвзаимоотношений сокружающими,неуверенностьвсебе,низкаясамооценка.Нарядусэтиместь

испецифичные нарушения. Так, для матерей с алкогольной и игровой зависимостьюхарактерноснижениеспособностикпродуктивнойпсихическойконцентрации,способностикустановлениютесных,интимныхвзаимоотношений.Приэтом ужендиагностированоболеевыраженноенарушениеспособностиконтролировать межличностную дистанцию, стремление к симбиотическому слиянию.

Характер семейных взаимоотношений как матерей, так и жен определяется высокимуровнемконфликтности,неудовлетворенностьюсемейнымивзаимоотношениями.

Семейное неблагополучие наиболее выражено у матерей пациентов с алкогольной зависимостью. Они ощущают меньшую семейную близость, сплоченность, склонны не поощрять открытое выражение чувств и переживаний, самостоятельность и независимость в принятии решений, отмечают сужение круга интересов и социальных контактов по сравнению с матерями пациентов с игровой зависимостью и нормативной группой. Наряду с этим отмечается снижение

325

уровня структурирования семейной активности, неясность семейных правил и обязанностей, повышение уровня семейного контроля и ригидности семейных правил и обычаев.

Отношение матерей к взрослому сыну с алкогольной или игровой зависимостью характеризуется высоким уровнем положительных переживаний и чувств, гиперопекающим стилем взаимодействия. В свою очередь, отношение супруг к мужьям с аддиктивной патологией характеризуется высоким уровнем отрицательных переживаний, конфликтностью.

Наиболее выражены признаки личностного и семейного неблагополучия уматерейпациентовсалкогольнойиигровойзависимостью.Уженаддиктовданная закономерность обнаруживается в меньшей степени, что связано с их вовлеченностью в проблемы пациента. Отцы и мужья пациентов оказываются наименее вовлеченными.

Важными представляются данные, выявленные при анализе корреляционных взаимосвязей социальных, клинических показателей и психологических особенностей в группах матерей и жен пациентов с алкогольной и игровой зависимостью. Распределение коэффициентов корреляций показывает, что чем дольше пациентстрадает алкогольной илиигровойзависимостью,тембольше выраженность личностной и семейной дисфункциональности у матерей и жен.

Анализ результатов корреляционных связей в группах жен пациентов с алкогольной и игровой зависимостью показывает тесную взаимосвязь между особенностями личностного функционирования и уровнем психофизического дискомфорта, семейным неблагополучием, выраженностью отрицательных переживаний

иконфликтности по отношению к мужу. Так, с нарастанием выраженности конструктивныхпоказателейцентральных Я-функцийснижаетсявыраженностьжа- лоб,репрезентирующихпсихопатологическуюсимптоматику,снижаетсяуровень конфликтных интеракций, отрицательных переживаний по отношению к семье

имужу. С увеличением показателей деструктивности и дефицитарности, напротив,увеличиваетсявыраженность общегопсихофизическогодискомфорта иуровеньсемейнойдисгармонииуженпациентовсаддиктивнойпатологией.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Комплексная оценка психологического функционирования близких родственников пациентов с алкогольной и игровой зависимостью позволяет объективировать их актуальное состояние, а также индивидуализировать программы медико-психологической помощи.

Установлено,чтонаиболее вовлеченнымивпроблемы,вызванные аддикцией взрослого члена семьи, оказываются матери и жены пациентов с алкогольной и игровой зависимостью. Выявленные особенности личностного и семейного функционирования,отношениякпациентусзависимостьюмогутрассматриватьсявкачествемишенейпсихокоррекционноговоздействия.Целямипсихологической помощи данному контингенту являются преодоление состояния личностного

326

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

неблагополучия, гармонизация семейных отношений, изменение отношения к пациенту с аддиктивной патологией.

Список литературы

1.АгибаловаТ.В., ЭмТ.В. Исследование психопатологических расстройств у жен и матерей наркологических больных. Практическая медицина. 2012; 57: 97–99.

2.Бухановский А. О., Солдаткин В. А. Патологический гемблинг: подходы к классификации. Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии: материалы Российской конференции, Москва, 9–11 октября 2007 г.М., 2007; 266–267.

3.Дудко Т.Н. Формирование зависимости от азартных игру молодежи и лиц зрелого

возраста. Наркология: Материалы конференции «Игромания. Мифы и реальность», Москва, 28 мая 2003 г.. 2004; 4: 14.

4.Корман Т. А., Бочаров В. В., Иовлев Б. В. Клинико-психологические аспекты исследований родственников больных шизофренией. Обозрение психиатрии имед. психологии им. В. М. Бехтерева. 2009; 2: 9–12.

5.Куприянов С. Ю. Роль семейных факторов в формировании вариантов нервнопсихи-

ческогомеханизмапатогенезабронхиальнойастмыиихкоррекцияметодомсемейной психотерапии: дис. канд. мед. наук; НИПНИ им. В.М. Бехтерева. Л., 1985.

6.Менделевич В.Д. Наркозависимость и коморбидные расстройства поведения. М.:

МЕДпресс, 2001; 432 с.

7.Менделевич В. Д., Садыкова Р. Г. Зависимость как психологический и психопатологический феномен (проблемы диагностики и дифференциации). Вестник клинической психологии. 2003; 1 (2): 153–158.

8.Москаленко Г. В., Шварцман Г. И., Шахов Д. В., Ельшибаева К. Г., Нестеренко М. Ю.,

Калугин А. М., Парфенов Ю. А. Возрастная специфика и психокоррекция социально-

психологического функционирования у лиц из семей с алкогольной зависимостью. Фундаментальные исследования. 2012; 12: 104–107.

9.Пятницкая И.Н.Наркомании:Руководстводляврачей.М.:Медицина,1994;554с.

10.ПятницкаяИ.Н.,НайденоваН.Г.Подростковаянаркология.М.:Медицина,2002;256с.

11.Рыбакова Т.Г. Медико-психологическая помощь созависимым членам семей больных алкоголизмом: пособие для врачей. СПб.: НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2006; 30 с.

12.Рыбакова Т.Г.Семейные отношения и семейная психотерапия больных алкоголизмом: автореф. дис. канд. мед. наук; НИПНИ им. В. М. Бехтерева. Л., 1980; 20с.

13.Тарабрина Н. В. Практикум по психологии посттравматического стресса. СПб.: Питер,

2001; 272 с.

14.Тупицын Ю.Я., Бочаров В.В., Алхазова Т.В., Бродская Е.В. Я-структурный тест Г. Ам-

мона: опросник для оценки центральных личностных функций на структурном уровне:пособиедляпсихологовиврачей.СПб:СПбНИПНИим.В.М.Бехтерева,1998;70с.

15.Шайдулина А. Ф. Игромания — болезнь семейная. Игровая зависимость: мифы и реальность: материалы научной конференции, Москва, 21–22 июня 2006 г. М.: ГНЦ ССП им. В. П. Сербского, 2006; 169–171.

16.Шибакова Т. Л. Особенности социально-психологических характеристик семей, зави-

симыхоталкоголя.ВестникМосковскогогосударственногообластногоуниверситета. Серия: Психологические науки. 2010; 3: 60–65.

17.Шишкова А. М., Бочаров В. В. Психологическая диагностика личностного и семейного функционирования родственников, опекающих больного с химической аддикцией: методические рекомендации. СПб.: НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева, 2020; 19 с.

18.Яньшин П. В. Клиническая психодиагностика личности. Учебно-методическое пособие. 2-е изд., испр. СПб.: Речь, 2007; 320 с.

327

19.Bhowmick P.,TripathiB.M.,JhinganH.P.,PandeyR.M. Social support, coping resources and codependencein spouses ofindividuals withalcohol and drug dependence.Indian J. Psychiatry. 2001; 43 (3): 46–49.

20.Black D.W., Monahan P.O., Temkit M., Shaw M. A family study of pathological gambling. Psychiatry Research. 2006; 141: 295–303.

21.Brown G.W., Birley J.L.T., Wing J.K. Influence of family life on the course of schizophrenic disorders: A replication. Br. J. Psychiatry. 1972; 121: 241–258.

22.Brown G.W.,Bone M.,DalisonB.H.,WingJ.K. Schizophrenic and social care: a comparative follow-up study of 339 schizophrenic patients. Oxford: Oxford University Press, 1966; 232 p.

23.Coyne J. C., Kessler R. C., Tal M., Turnbull J., Wortman C. B., Greden J. F. Living with a depressed person. J. Consult. Clinical Psychology. 1987; 55:347–352.

24.Creer C., SturtE., WykesT.The role of relatives. Psychological Medicine. 1982; Monograph Supplement 2: 29–39.

25.Creighton S.J.Anepidemiological studyofabusedchildrenandtheirfamiliesintheUnited Kingdombetween1977and1982.ChildAbuse&Neglect.9(4): 441–448.doi:10.1016/0145- 2134 (85) 90052-3.

26.Crisp B.R., Thomas S.A., Jackson A.C., Thomanson N. Partners of problem gamblers who present for counselling: Demographic profile and presenting problems. Journal of Family Studies. 2001; 7: 208–216.

27.Darbyshire P.,Oster C., Carrig H. The experience of pervasive loss: Children and young people living in a family where parental gambling is a pathological. Journal of Gambling Studies. 2001; 17: 23–45.

28.DeRogatis L.R., Ricklers K., Rock A.F. The SCL-90 and the MMPI: A step in the validation of a new self-report scale. British Journal of Psychiatry. 1976; 128 (3): 280–289. doi: 10.1192/ bjp.128.3.280.

29.Dowling N.,SmithD.,ThomasT.Thefamilyfunctioningoffemalepathologicalgamblers.Int. J. Ment. Health Addiction. 2009; 7: 29–44.

30.El Islam M. F. A better outlook for schizophrenics living in extended families. Br. J. Psychiatry. 1979; 135: 343–347.

31.FaddenG.B.The relatives ofpatients withdepressive disorders:Atypologyofburdenand strategies of coping: MPhil thesis / G. B. Fadden; Institute of Psychiatry of London University. London, 1984.

32.Grad J., Sainsbury P. The effects that patients have on their families in a community care and a control psychiatric service. Br. J. Psychiatry. 1968; 114: 265–278.

33.Grant J. E., Kim S. W. Gender differences in pathological gamblers seeking medication treatment. Comprehensive Psychiatry. 2002; 43: 56–62.

34.Hamilton C., Collins J. The role of alcohol in wife beating and child abuse: A review of the

literature. In Collins, J. (ed.), Drinking and crime: Perspectives on the relationship between alcohol consumption and criminal behavior, Guilford, New York, 1981; 253–287.

35.Heineman M. Parents of male compulsive gamblers: Clinical issues/treatment approaches. Journal of Gambling Behavior. 5: 321–333.

36.Hodgins D.C., Shead N.W., Makarchuk K. Distress among concerned significant others of pathological gamblers. Journal of Nervous and Mental Disease. 2007; 195: 65–71.

37.HoenigJ.,HamiltonM.W. The schizophrenicpatientinthecommunityandtheeffectonthe household. Int. J. Soc. Psychiatry. 1966; 26: 165–176.

38.Jacobs D.F.,Marston A.R., Singer R.D., Widaman K., Little T.,Veizades J. Children of problem gamblers. J. Gambling Behaviour. 1989; 5: 261–267.

39.Kalischuk R.G., Nowatzki N., Cardwell K., Klein K., Solowoniuk J. Problem gambling and its impact on families. International Gambling Studies. 2006; 6 (1): 31–60.

328

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/