1 курс / Психология / Диагностика_и_лечение_психических_и_наркологических_расстройств (2)
.pdf37.Lieb R., Becker E., Almatura C. The epidemiology of generalized anxiety disorder in Europe // European Neuropsychopharmacology. — 2005. — Vol. 15. — P. 445–452.
38.Mahler M. S. On human symbiosis and the vicissitudes of individuation // The Psychological birth of the human infant. — N.Y., 1975.
39.Mennin D. S., Heimberg R. G., Turk C. L., Fresco D. M. Preliminary evidence for an emotion dysregulation model of generalized anxiety disorder // Behaviour Research and Therapy. — 2005. — Vol. 43. — P. 1281–1310.
40.Nutt D. J., Feeney A., Argyropolous S. Anxiety disorders comorbid with depression: panic disorder and agoraphobia // Martin Dunitz. — 2002. — P. 67–78.
41.Nutt D. J., Mazilia A. // Br. J. Psychiatry. — 2001. — Vol. 179. — P. 390–397.
42.Raffety B. D., Smith R. E., Ptacek J. T. Facilitating and debilitating trait anxiety, situational anxiety, and coping with an anticipated stressor: a process analysis // Pers. Soc. Psychol. — 1997. — Vol. 72, N 4. — P. 892–906.
43.Romera I., Furnandez-Purez S., Montego B. L. Generalized anxiety disorder, with or without co-morbid major depressive disorder, in primary care: prevalence of painful somatic symptoms, functioning and health status // J. Affect. Disord. — 2010. — Vol. 127. — 160e8.
44.Rosellini A. J., Lawrence A. E., Meyer J. F., Brown T. A. The effects of extraverted temperament on agoraphobia in panic disorder // J. Abnorm. Psychol. — 2010. — Vol. 119, N 2. — P. 420– 426.
45.Roy-Byrne P. P., Craske G., Stein M. Panic disorder // The Lancet. — 2006. — Vol. 368, N 9540. — P. 1023–1032.
46.Tiihonen J., Kulkka J., Rasanen P. et al. // Mol. Psychiatry. — 1997. — Vol. 6. — P. 463–471.
47.Turk C. L., Heimberg R. G., Luterek J. A. et al. Emotion dysregulation in generalized anxiety disorder: a comparison with social anxiety disorder // Cognitive Therapy and Research. — 2005. — Vol. 29. — P. 89–106.
48.Walley E. J., Beebe D. K., Clark J. L. Management of common anxiety disorders // Am. Fam. Physician. — 1994. — Vol. 50. — P. 1745–1753.
49.Wittchen H-U. Generalized anxiety disorder: prevalence, burden, and cost to society // Depress. Anxiety. — 2002. — Vol. 16. — P. 162–171.
50.Wittchen H-U., Kessler R. C., Beesdo K. et al. Generalized anxiety disorder and depression in primary care: prevalence, recognition and management // J. Clin. Psychiatry. — 2002. — Vol. 63 (suppl. 8). — P. 24–34.
51.Yonkers K. A., Dyck I. R., Warshaw M. G., Keller M. B. Factors predicting the clinical course of generalized anxiety disorder // British Journal of Psychiatry. — 2000. — Vol. 176. — P. 544–549.
Список сокращений
АД — артериальное давление ИТТ — интегративный тест тревожности
МКБ — Международная классификация болезней УСК — методика для определения уровня субъективного контроля личности
BAI (The Beck Anxiety Inventory) — шкала тревоги Бека COPE (Coping) — методика совладающего поведения
DSM — diagnostic and statistic manual of mental disorders — диагностическое руководство психических расстройств
430
HARS (The Hamilton Anxiety Rating Scale) — шкала тревоги Гамильтона
IIP (Inventory of Interpersonal Problems) — опросник для исследования межличностных проблем
ISTA (Ich Struktur Test nach G. Ammon) — методика «Я-структурный тест» Г. Аммона, И. Бурбиль
LSI (Life style index) — методика «Индекс жизненного стиля»
MDMQ (Melbourne decision making questionnaire) — Мельбурнский опросник принятия решений
MMPI (Minnesota Multihasic Personality Inventory) — cтандартизованный клинический личностный опросник
MPS (Multidimensional perfectionism scale) — многомерная шкала перфекционизма
SCL-90-R (Symptom Check List-90-Revised) — опросник выраженности психопатологической симптоматики
ShARS (Sheehan Anxiety Scale) — шкала тревоги Шихана
STAI (State-Trait Anxiety Inventory) — шкала тревоги Спилбергера
431
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПРОГРАММА КОГНИТИВНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ В МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Н. В. Семенова, С. В. Ляшковская, И. С. Лысенко, П. Д. Чернов, С. А. Прощенко
ВВЕДЕНИЕ
Спсихологической точки зрения онкологическое заболевание относится
кэкстремальным и кризисным ситуациям, так как имеет свойственные данным ситуациям признаки: внезапность возникновения при наличии витальной угрозы, угрозы утраты контроля над ситуацией, стадийность протекания реакций на заболевание, неопределенность будущего, нарушение картины мира. В процессе заболевания и проводимого онкологического лечения помимо соматической ремиссии часто возникают и развиваются неблагоприятные психологические изменения личности, проявляющиеся в повышенной тревожности, мнительности, эмоциональной неустойчивости.
Распространенность нервно-психических расстройств у больных онкологическими заболеваниями довольно высока. Психогенное влияние онкологического заболевания как жизнеугрожающего состояния проявляется в возникновении ряда психопатологических состояний, преимущественно тревожно-депрессивно- го спектра, чаще всего относимых к рубрике МКБ-10 F43 «Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации». В ряде исследований показано, что состояние травматического стресса у онкологических больных может отражаться на состоянии иммунной системы и, таким образом, влиять на динамику онкологического заболевания и эффективность лечения (Тарабрина Н. В., 2014).
Поэтому для улучшения качества жизни и здоровья людей, проходящих лечение по поводу онкологического заболевания, целесообразно рекомендовать им реабилитационные меры не только соматического, но и психологического характера. Необходимость включения психологической и психотерапевтической помощи в программы лечения и реабилитации пациентов с онкологическими заболеваниями обоснована многочисленными исследованиями. Однако актуальной научной задачей представляется разработка эффективных программ психотерапевтической помощи с учетом клинико-психологических особенностей онкологических больных на разных этапах основного лечения, с учетом различных клинических переменных. В настоящее время достаточно хорошо изучены особенности психических расстройств, возникающих в связи c онкологическим заболеванием. Однако имеет смысл описание специфических мишеней психотерапии, которыми помимо тревоги и депрессии, может быть ряд психологических и личностных характеристик.
432
Для практической работы психолога и психотерапевта в онкологическом учреждении необходимо обоснование эффективности конкретных методик (программ) психотерапии. Проведенное нами исследование позволяет предложить программу когнитивной психотерапии, включающей групповую и индивидуальную формы, для работы с онкологическими пациентами на этапе основного лечения.
ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ
Цели и задачи работы психолога с онкологическими пациентами
Психологическая помощь онкологическим пациентам должна осуществляться в широком контексте задач реабилитации. Психологическая реабилитация онкологического больного — это меры, направленные на максимально возможное восстановление его способности жить в условиях, сопутствующих заболеванию (Чулкова В. А., Семиглазова Т. Ю., Пестерева Е. В., 2017).
На первом этапе реабилитации важнейшая задача, стоящая перед пациентом, — это принятие на всех уровнях (рациональном, эмоциональном и мотива- ционно-волевом) злокачественного характера своего заболевания. Это означает, что человек не только принял к сведению исчерпывающую медицинскую информацию о своем заболевании, но также внутренне согласился, принял свои изменившиеся обстоятельства. Тогда можно говорить о формировании новой идентичности «я онкологический больной», которая позволяет действовать в соответствии с медицинскими задачами по лечению своего заболевания. Успешность решения этой задачи во многом определяет успешность адаптации пациента в целом. Этот этап, в плане психологической помощи, представляется прежде всего как этап кризисной интервенции, содержанием которой становятся выражение и проживание эмоциональных реакций пациента на происходящее с ним, что способствует признанию реальности и формированию новой идентичности. Как правило, этот этап соответствует установлению онкологического диагноза и планированию начала лечения, хотя может продолжаться и значительно дольше.
На следующем этапе перед пациентом стоят задачи по адаптации к длительному, часто агрессивному и даже калечащему лечению онкологического заболевания. Дополнительными трудностями становятся снижение, а иногда и потеря трудоспособности, необходимость решать организационные задачи по получению различных документов, хождение по медицинским инстанциям. На этапе основного лечения онкологического заболевания пациенту приходится адаптироваться также и к нарушению, часто длительному, физического самочувствия. Психолог может помочь пациенту освоить способы саморегуляции, научиться не только видеть свою болезнь, но и проживать свою продолжающуюся жизнь.
Чаще всего именно на этапе основного лечения возникают коморбидные психические расстройства в виде тревожно-депрессивных явлений затяж- ного характера. Это происходит в том числе в силу того, что накапливаются
433
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
неблагоприятные последствия онкологического заболевания, а адаптационные ресурсы пациентов истощаются. Реабилитационные меры психологического характера должны быть направлены на преодоление имеющихся нарушений психического состояния, а также на повышение психологических ресурсов личности пациента — восстановление его веры в свои силы, коррекцию самооценки, улучшение возможностей психологической саморегуляции, коррекцию психологических механизмов, приводящих к возникновению тревоги и депрессии.
Чем лучше контролирует пациент свое состояние в ситуации заболевания, тем больше он чувствует свою ответственность за свою жизнь и свое здоровье. И этому во многом может способствовать психотерапевтическая работа.
Третий этап можно обозначить как поддерживающий. Он связан с жизнью после проведения необходимых лечебных мероприятий по лечению онкологического заболевания. Это может быть ремиссия, и тогда задачей психолога может быть помощь в преодолении психологических последствий болезни — переживаний тревоги, неопределенности, страха рецидива, неблагоприятно влияющих на повседневную жизнь и отношения с людьми. А может быть паллиативная стадия, связанная с невозможностью полного излечения. И тогда работа психолога направлена, прежде всего, на помощь в повышении качества оставшейся жизни.
Когнитивная психотерапия в медико-психологической реабилитации онкологических больных
Задачи психологической помощи онкологическому больному очень зависят от того, на каком этапе лечения он находится. Это в значительной мере определяет переживания пациента. Так, на диагностическом этапе и при установлении диагноза важной задачей является осознавание и принятие злокачественного характера заболевания. На этапе подготовки к госпитализации в хирургический стационар и проведения хирургического лечения, наряду с предыдущей задачей, важной становится помощь в адаптации к лечебному процессу, освоение способов саморегуляции и снижения психологического напряжения. После выписки из стационара пациент сталкивается со своей жизнью, в которую болезнь вносит существенные коррективы, а также с трудностями длительного этапа адъювантной терапии. Здесь все слабые места адаптационных механизмов личности, существовавшие до болезни, проявляются в полной мере и способствуют возникновению расстройств адаптации, которые проявляются в виде патопсихологической симптоматики, прежде всего тревожно-депрессивного спектра.
В настоящее время доказана высокая эффективность метода когнитивной психотерапии для коррекции тревожно-депрессивных расстройств. В основе метода лежит представление о том, что эмоциональные нарушения связаны с наличием у человека иррациональных типов мышления, которые приводят к переживанию чрезмерных (деструктивных) эмоций. Такое мышление включает в себя жесткие, ригидные идеи, убеждения, руководствуясь которыми, человек не может гибко реагировать на сложные, меняющиеся обстоятельства жизни и испытывает выраженный стресс. Такая склонность мыслить иррационально свойственна
434
втой или иной степени большинству людей, но те люди, которые обладают высокой степенью иррациональности мышления, более склонны к возникновению тревожных и депрессивных состояний и обладают меньшими возможностями адаптироваться к различным трудным обстоятельствам.
Основными видами иррациональных форм мышления являются, согласно А. Эллису, жесткие долженствования в отношении себя, других людей и жизни
вцелом, а также оценочная критическая позиция. Целью когнитивной психотерапии является помощь пациенту в том, чтобы он анализировал собственное мышление и изменял иррациональные деструктивные способы мышления на более конструктивные, гибкие и реалистичные.
Когнитивно-поведенческая терапия направлена на восстановление искаженного восприятия оценки себя и окружающего мира, избавление от дисфункциональных мыслей, вызывающих сильные и стойкие негативные эмоции.
Целесообразным является применение когнитивной психотерапии для помощи в адаптации к изменениям, связанным с болезнью и лечением на этапе адъювантной терапии. В этот период пациенты уже преодолели кризисный этап (как правило) и имеют высокую мотивацию к получению помощи и лечению. Острота эмоциональных реакций на свое заболевание у пациентов становится меньше, но на первый план выходят тягостные переживания, связанные с аспектами проводимого лечения — физического дискомфорта, последствий калечащих операций (преимущественно радикальных мастэктомий в исследованной группе), а также связанные с изменениями жизненного уклада, такими как нарастание психологической и социальной изоляции, трудности в отношениях с близкими, вынужденное снижение профессионального статуса в связи с временной утратой трудоспособности. Пациенты формируют множество негативных представлений о себе
всвязи с болезнью, с возможным отношением окружающих, о своих ограничениях, о будущем.
Применение когнитивной психотерапии для групповой работы с онкологическими пациентами имеет ряд преимуществ. Онкологический пациент — это человек в состоянии пониженного иммунитета, физической и психологической слабости. Для работы с онкологическими больными должны использоваться методы, применение которых не становится дополнительной стрессовой нагрузкой, плохо переносимой пациентами в силу снижения психических и соматических ресурсов. В отличие от, например, невротических пациентов, у которых существует недостаток актуализации эмоциональной сферы и перекос в рациональную, у онкологических пациентов есть переизбыток эмоциональных процессов, при недостатке осмысления происходящего. Поэтому акцент на когнитивной составляющей помогает упорядочить переживания, обнаружить дополнительные способы совладания с негативными эмоциями. В групповой когнитивной психотерапии не используются конфронтационные приемы и техники, психотерапевт занимает активную и директивную позицию, что способствует сохранению низкого уровня внутригруппового напряжения, с преобладанием поддерживающих взаимодействий внутри терапевтической группы.
435
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Клинико-психологические характеристики онкологических пациентов с выявленными нарушениями психологической адаптации, достигающими уровня психических расстройств рубрики F43 МКБ-10
Для онкологических пациентов с расстройствами адаптации характерны такие жалобы как подавленное настроение, нервозность, беспокойство, тревога или внутренняя дрожь, легко возникающая досада или раздражение, тягостные мысли, упадок сил и утомляемость, чувство вины, ранимость, нарушения сна.
Утаких больных выражены психопатологические симптомы, представленные преимущественно тревожным и депрессивным проявлениями, фиксацией на соматических симптомах, вегетативных признаках тревоги, выраженным эмоциональным напряжением. Среди устойчивых личностных тенденций отмечаются: низкая стрессоустойчивость, низкая толерантность к дефициту информации, раздражителям, не поддающимся однозначной интерпретации, склонность к соматическому реагированию в стрессогенных ситуациях (склонность
ксоматизации аффекта), склонность к затяжным аффективным реакциям. Многие пациенты отмечают у себя длительно существующие, хронические переживания чувств вины, обиды, недовольства, которые связаны с актуальной межличностной ситуацией и касаются значимых сфер отношений. Пациентам свойственна неустойчивость самооценки со склонностью к формированию идей недостаточной ценности своей личности, переживания безвыходности и чувство вины.
Упациентов отмечается повышенная чувствительность к нюансам межличностных отношений (в особенности к отвержению), потребность в эмоциональных контактах, удовлетворяющих чувство безопасности, помощи и поддержки, потребность в одобрении, соответствии ожиданиям окружающих в сочетании с тревогой по поводу собственной возможной несостоятельности, ориентация на общепринятые правила.
Недостаточная эффективность адаптационных механизмов, наличие ирра циональных когнитивных установок, усиливающих стресс, значительно снижают состояние здоровья и уровень качества жизни, в том числе и социальное функ ционирование.
В связи с применением метода когнитивной психотерапии важно идентифицировать специфичные для этого метода мишени психотерапии, прежде всего, в виде оценки выраженности дисфункциональных когнитивных искажений. Было выявлено, что в группе больных онкологическими заболеваниями с наличием пограничных психических нарушений в виде расстройств адаптации общая рациональность мышления соответствует умеренному уровню. Отмечается выраженная частота таких иррациональных типов мышления как катастрофизация (высокий уровень у 14,5% исследуемых, средний уровень у 80,1%), долженствование в отношении себя (высокий уровень у 24,2% исследуемых, средний уровень у 72,6%), долженствование в отношении других (высокий уровень
436
у 6,5%, средний уровень у 82,3%), оценочная установка (высокий уровень у 14,5% исследуемых, средний уровень у 69,4%), фрустрационная толерантность снижена (у 80,6%).
Выраженность основных типов иррациональных когнитивных установок в обследуемой группе пациентов распределилась следующим образом (по убыванию): «Долженствование в отношении себя», «Катастрофизация», «Долженствование в отношении других», «Оценочная установка», «Фрустрационная толерантность».
Самые низкие значения в исследованной группе оказались по шкале «Долженствование в отношении себя». Это означает, что у пациентов существуют ригидные установки самопредписания в отношении того, каким нужно быть и как поступать в тех или иных случаях. И если такой образ действий невозможен в силу каких-либо причин, то это воспринимается катастрофично и служит источником высокого стресса.
На втором месте по выраженности у пациентов исследованной группы оказался показатель шкалы «Катастрофизация». Когда человек находится под влиянием установки катастрофизации, он оценивает некоторое неприятное событие как нечто неотвратимое, ужасное, при этом не основываясь на реальной степени выраженности опасности или угрозы. Произошедшее событие и его негативные последствия преувеличиваются и переживаются как крайне неблагоприятные и неизбежные, а последствия — как уже случившиеся. Для изменения данной иррациональной установки следует осознанно заменять в своих убеждениях крайне негативную оценку ситуации, не базирующуюся на реальных фактах, и вырабатывать в себе объективный взгляд на ситуацию.
Установка долженствования в отношении других людей заставляет болезненно относиться к ситуациям, когда люди ведут себя не соответствующим ожиданиям образом. В свою очередь, рациональному мышлению соответствует такое отношение ко многим явлениям своей жизни, которое вместо долженствования, то есть абсолютного требования, содержит предпочтение, желательность событий.
В меньшей степени у пациентов с онкологическими заболеваниями были представлены когнитивные искажения типа «Оценочная установка» в виде идей, принижающих собственную личность или личность других людей, из-за которых ситуация стала не такой, какой ей следует быть.
На последнем месте «Фрустрационная толерантность», которая отражает способность человека выдерживать мир таким, каков он есть, при снижении которой человек считает те или иные события крайне непереносимыми для себя.
Следует отметить, что показатели шкал в обследуемой группе не были ниже 15 баллов, что говорит о том, что в отношении этой группы пациентов нельзя говорить о грубом нарушении восприятия действительности, связанном с когнитивными искажениями. Но имеющийся средний уровень иррациональности мышления предполагает риск развития состояния дистресса в силу того, что снижает личностные ресурсы совладания с воздействием стрессоров.
437
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Мишени и задачи психотерапевтической работы с онкологическими больными, находящимися на этапе адъювантной терапии,
с нарушениями адаптации в виде психических расстройств группы F43 МКБ-10
Можно сформулировать следующие задачи психологической помощи пациентам, проходящим адъювантное лечение по поводу онкологического заболевания. Первый блок задач связан с наличием психопатологической симптоматики и ряда жалоб на нарушенное психологическое состояние. Главными мишенями являются комплексы проявлений, связанные с тревогой и депрессией. Задачами в данном случае являются: развитие навыков распознавания признаков аффективных реакций и их вегетативных проявлений, дифференциация их от проявлений онкологического заболевания и побочных эффектов лечения, развитие навыков саморегуляции. Второй блок задач касается нарушений адаптации личности пациента к текущей ситуации, в первую очередь, к своему онкологическому диагнозу и аспектам проводимого лечения. Мишенями психотерапевтических интервенций обоснованно могут быть личностные механизмы, поддерживающие адаптационный кризис: нарушение доверия к себе, к своему телу; когнитивные дисфункциональные установки, поддерживающие высокий уровень дистресса; нарушенные аспекты отношения к болезни и лечению, в частности, несоответствие оценок себя и своей болезни реальному положению дел — объективным фактам клинической реальности и врачебных прогнозов. Третий блок задач связан с нарушениями психосоциальной адаптации, а мишенями являются склонность пациентов к социальному дистанцированию, вплоть до изоляции, нарушения коммуникации с различными референтными группами.
Программа когнитивной психотерапии для онкологических пациентов, находящихся на адъювантной терапии в амбулаторном режиме
Предлагаемый вариант программы психотерапии, основанной на когнитивном подходе, включает 10 групповых психотерапевтических встреч (частотой 1 раз в неделю, время — 3 часа с перерывом в 15 минут) и 10 индивидуальных психотерапевтических встреч (с частотой 1 раз в неделю, время — 60 минут). Число пациентов в группе — 6–10 человек. Общее количество встреч — 20. Длительность программы — 10 недель.
Показания:
Участие в программе показано пациентам с онкологическими заболеваниями на разных стадиях онкологического процесса, проходящим активную адъювантную терапию, вне состояния острого психологического кризиса, с наличием признаков нарушений психической адаптации в рамках расстройств рубрики F43 по МКБ-10, имеющим конструктивную лечебную установку и мотивацию к получению психотерапевтической помощи.
Противопоказания:
Выраженная эмоциональная нестабильность, состояние острого психологического кризиса, дезорганизованное аффективное состояние (предпсихотическое
438
или психотическое состояние), выраженная астения со снижением интеллекту- ально-мнестических функций.
Психотерапевтическая работа включает психообразовательный блок. Это важная составляющая работы с пациентами, которая создает рамку общего понимания целей и задач работы с психотерапевтом, способствует формированию правильной мотивации, активной позиции пациента в психотерапевтической работе. Для пациента четкое структурирование информации о своем состоянии, возможностях саморегуляции эмоций и переживаний является важным средством совладания с внутренним хаосом, который зачастую сопровождает пациента на протяжении болезни и лечения. Информирование пациентов об особенностях психоэмоциональных состояний онкологических пациентов и их динамики в связи с массированным хроническим стрессом, о сути психотерапевтической работы, о методе когнитивной психотерапии, о влиянии дисфункциональных когниций (автоматических мыслей, негативных установок, долженствований, негативных Я-концепций) на восприятие ситуаций и возникновение ошибочных оценок и негативных переживаний, о значении эмоций в регуляции психических процессов и переживании стресса, об адаптивных и неадаптивных способах реагирования, о способах преодоления межличностных проблем. Кроме этого, темы психообразовательных блоков также могут формироваться исходя из потребностей участников группы, возникающих в процессе групповой работы.
Основной психотерапевтический блок предполагает на первом этапе обучение навыку отслеживания автоматических мыслей и промежуточных убеждений с помощью схемы «A-B-C-D-Е», развитие способности замечать в себе, наблюдать и дифференцировать эмоциональные реакции и состояния, а также телесные проявления переживаний, выработку навыка отличать эмоции от мыслей, мысли от поведения, эмоции от телесных ощущений, развивая также и общий уровень способности к рефлексии. Второй этап предполагает освоение участниками навыков (техник) изменения выявленных дисфункциональных установок и направлен на работу с глубинными убеждениями и негативными я-концепциями (их изменение на адаптивные, реалистичные) и на поиск оптимальных решений в ситуациях, запускающих негативные переживания. Применяются различные техники контраргументации и конфронтации с негативными убеждениями. Усилия направлены на формирование когнитивного и поведенческого навыка позитивного мышления и адаптивного поведения в социальном взаимодействии.
Групповая форма когнитивной психотерапии имеет ряд преимуществ. В групповой психотерапии, помимо специфических факторов, свойственных когнитивному методу, большое значение имеют общие лечебные факторы групповой терапии, связанные с взаимодействием участников группы между собой, — групповое сплочение и эмоциональная поддержка, обнаружение неуникальности проблем и сходных переживаний, получение широкого спектра взглядов на свои вопросы. В силу особенностей физического состояния онкологических пациентов (астенизация, снижение соматических и психических ресурсов) взаимодействие в группе позволяет использовать объединение интеллектуальных усилий участников для
439
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/