59. Резидуально-органические нервно-психические расстройства.

РОНПР представляет собой группу разнообразных нервно-психических расстройств у детей и подростков, возникающих в результате воздействия на мозг различных патологических факторов на разных этапах онтогенеза.

Изучение этих расстройств у детей началось с описания на рубеже 19-20 веков «детских энцефалопатий» французским невропатологом Brissaud и

«детских церебральных параличей» S.Freud. Исследование этой обширной групп расстройств началось с выделения тяжелых и малообратимых форм (энцефалопатий с состоянием слабоумия, параличами) к описанию более легких и относительно обратимых пограничных форм -психопатоподобных, церебрастенических и неврозоподобных. Основное место среди РОНПР принадлежит ранним резидуальным церебрально-органическим нарушениям, обусловленным внутриутробными, перинатальными и ранними постнатальными поражениями головного мозга. (Внутриутробными считаются поражения, возникшие до момента рождения ребенка. Перинатальными –возникшими до 10 дня после рождения). Верхняя возрастная граница постнатальных поражений расценивается по-разному. Одни авторы ограничивают ее концом 1-го года жизни ребенка, то ряд других авторов считают возможность относить к ранним органическим поражениям все те поражения мозга, которые возникают до завершения основного биологического созревания структур и механизмов головного мозга, то есть до 7-летнего возраста. Именно к этому возрасту заканчивается дифференциация слоев коры больших полушарий мозга, появляется свойственное зрелому мозгу отчетливое доминирование альфа-ритма на ЭЭГ в состоянии покоя, завершается созревание речевых, моторных функций и, наконец, достигает уровня «школьной зрелости» психическое развитие ребенка. Одним из важнейших моментов патогенеза РОНПР является полное завершение первичного болезненного процесса (менингоэнцефалита, энцефалита, острого или подострого периодов черепно- мозговой травмы, инфекционного или токсического процесса), то есть смена процессуального периода резидуальным. Таким образом, в общепатологическом плане, происходит переход патологического процесса в более или менее стабильное патологическое состояние. Другим общим моментом патогенеза РОНПР следует считать ведущую роль «фактора времени» поражения развивающегося головного мозга для различных клинических проявлений патологии. Так, органические поражения головного мозга во второй половине внутриутробного периода независимо от характера этиологического фактора чаще имеет диффузный характер и ведет к более тяжелым формам расстройств, таких как осложненная олигофрения, сочетающаяся с эпилептиформными припадками, детские церебральные параличи.

Поражение мозга в первые годы жизни, когда происходит особенно интенсивное развитие и созревание структур и механизмом наиболее молодых областей мозговой коры –лобной и теменной, сопровождается не столько общим недоразвитием психики и моторных функций, сколько выпадением и нарушением развития отдельных сложных систем, связанных с указанными областями коры, которые клинически выражаются в расстройствах высших свойств личности, нарушениях целенаправленности психических процессов, расстройстве побуждений, нарушениях речи, праксиса, пространственного гнозиса. Наконец, повреждения головного мозга в младшем школьном и препубертатном возрасте, когда структурирование мозга и созревание большинства его функциональных систем закончены, исключая созревание ядер гипоталямуса (Цукер М.Б. 1974), чаще всего имеют следствием нарушение функционального взаимодействия передних отделов ствола мозга с большими полушариями, а также расстройство регуляции вегетативных процессов, инстинктов и влечений, выражением чего являются церебрастенические, неврозоподобные и психопатоподобные состояния. В связи с большими различиями в подходах к диагностике резидуально органических нервно - психических расстройств, данные о распространенности их в детском и подростковом возрасте колеблются в значительных пределах. По данным российских авторов наи- большая выявляемость резидуально - органической недостаточности отмечается в пубертатном возрасте, недостаточное выявление - у детей раннего возраста, а также некоторое преобладание этих расстройств у мальчиков.

По определению В.В. Ковалева (1995), резидуально-органическими расстройствами называют группу разнообразных нервно-психических нарушений у детей и подростков, обусловленных относительно стой- кими последствиями органических поражений мозга.

По мнению многих авторов ( Г.Б. Абрамович, 1965; И.С. Тец 1965, С.С. Мнухин, 1965, 1968; Г.Е. Сухарева, 1974; H. Stutte, 1966; G. Gollnitz, 1968; R. Lempp, 1964, 1974 и др.), термином «резидуальные нервно-психические расстройства» следует обозначать только те неврологические и пси- хические нарушения, которые являются следствием закончившегося органического церебрального заболевания.

В патогенезе резидуально - органических расстройств выделяют общие клинические закономерности (по В.В. Ковалёву)

1. Полное завершение первичного болезненного процесса, т.е. смена процессуального периода резидуальным или переход патологического процесса в более или менее стабильное патологическое состояние;

2. Ведущая роль «фактора времени» - поражение развивающегося головного мозга для возникновения тех или иных клинических особенностей проявле- ния резидуальной патологии, а также отчасти для «выбора» преимуще- ственной локализации повреждения.

3. Сочетание механизмов повреждения и выпадения функций с механизмами нарушенного развития (дизонтогенеза).

4. Тенденция патологических изменений структур и функций к редукции, сглаживанию и обратному развитию, что, наряду с явлениями компенсации и определяет склонность этих расстройств к регредиентной динамике. Органический дефект как основа резидуальных нервно-психических расстройств может возникнуть как до завершения формирования основных структур и физиологических механизмов мозга, так и после завершения этого процесса. В первом случае возникают явления дизонтогенеза в виде либо недоразвития определённых структур и физиологических систем мозга, либо задержки темпа их развития. Во втором случае в структуре дефекта преобладают явления повреждения, распада (Сухарева Г.Е.,1965), что клинически выражается разными формами энцефалопатического (психоорганического) синдрома. В структуре резидуально-органических психических расстройств в детском и подростковом возрасте наибольшую распространённость имеют преимущественно-энцефалопатические формы поражений.

В основе энцефалопатических форм данной группы расстройств лежат психоорганические (энцефалопатические) синдромы.

Психоорганический синдром (ПОС), являясь последствием экзогенно- органических нарушений, представляет собой предельно широкое понятие, включающее в себя самые различные нарушения познавательной способности и эмоциональной сферы. Ведущими симптомами при этом выступают разнообразные аффективные расстройства; нарушения внимания; различные дисмнезии; нарушения подвижности мышления от детализации до вязкости и волевые расстройства. При этом усиливается восприимчивость к разнообразным соматическим заболеваниям, действию климатических и метеорологических факторов, ряду средовых воздействий (езда в транспорте, вибрация, действие алкоголя и других психоактивных средств и т. п.), а так- же к психогениям, в ответ на которые легко возникают реактивные состоя- ния, чаще истерические.

По H. Walter-Buel (1951) основными проявлениями психоорганического синдрома является триада симптомов:

1. Расстройства памяти;

2. Когнитивные нарушения; 3.Аффективные нарушения;

Психоорганический синдром по своему происхождению может быть связан с врождённым поражением головного мозга (патологически протекающая беременность, внутриутробные инфекции, родовая травма, резус-конфликт, метаболические нарушения при соматических и эндокринных заболеваниях матери, влияние экзогенных токсических факторов и пр.), с пред- шествующими черепно-мозговыми травмами, интоксикациями, внутри- мозговыми инфекцмями и тяжёлыми соматогениями, а также с экзогенно- органическими психозами с помрачнением сознания

Характерными клиническими особенностями которого являются головные боли - преимущественно диффузные, сжимающие, ломящие, пульсирующие, жгучие, часто сопровождающиеся тошнотой и рвотой, нарастающие при утомлении, а также при резких движениях, усиливающиеся при нагрузках на вестибулярный аппарат. Головокружения провоцируются изменениями положения тела, возникают ортостатические полуобморочные состояния с потемнением в глазах и ощущением резкой физической слабости. Характерна плохая переносимость езды в транспорте, духоты и жары. Присоединяются сенсомоторно-вегетативные проявления, потливость, недостаточность и лабильность терморегуляции - стойкость гипертермии после пребывания на жаре, гипотермия после холода и после утомления, колебания температуры тела, тахикардия. Отмечается повышенная чувствительность к слуховым (гиперакузия), световым и обонятельным раздражителям.

К подростковому возрасту становятся очевидны следующие клинические варианты психоорганического синдрома (ПОС): астенический, энцефалопатический, психопатоподобный, эпилептиформный и дефицитарный (Гурьева В.А., Исаев Д.Н., 1986).

При астеническом варианте в клинической картине преобладают явления повышенной утомляемости и истощаемости, симптомы эмоциональной лабильности, вегетативные нарушения. Интеллектуальные нарушения выражены не резко. Значительное место занимают нарушения сна.

Энцефалопатический вариант характеризуется апатией, значительными нарушениями памяти, внимания, снижением работоспособности, аффективными нарушениями и расстройствами сна. При локальном поражении мозга имеются двигательные расстройства в виде парезов, параличей, апраксии, дизлексии и дизграфии.

Часто встречается психопатоподобный синдром, возникающий после черепно-мозговых травм, полученных в детском и подростковом возрасте. В зависимости и преобладающих в его картине клинических вариантов выделяют:

Эксплозивный вариант, ведущими проявлениями которого являются возбудимость, неустойчивость аффекта, упрямство, нетерпимость, склонность к реакциям протеста. У таких детей формируется негативное отношение к учебе, сверстникам, педагогам, они легко попадают в асоциальные компании, начинают злоупотреблять алкоголем, психоактивными веществами, терроризируют близких.

Истероподобный вариант – сочетание возбудимости с выраженными истерическими чертами (повышенной внушаемостью, демонстративным негативизмом, лживостью, стремлением обратить на себя внимание, вздорностью и мелочностью во взаимоотношениях с окружающими, легкостью возникновения истероидных реакций).

Эпилептиформные расстройства в отдаленном периоде органических поражений мозга возникают как в раннем (2-4 года), так и в более позднем (через 10 лет и более) периоде. После тяжелых травм и поражений возникают большие и парциальные судорожные припадки, разнообразные бессудорожные пароксизмы, абсансы и психосенсорные расстройства.

Дефицитарный вариант преимущественно развивается после тяжелых черепно-мозговых травм, повреждений мозга с переломом основания черепа и характеризуется интеллектуально-мнестическими расстройствами в

сочетании с астенией, нестабильностью аффекта и расторможенностью влечений.