5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия Жариков, Тюльпин

работу. Наряду с этим могут быть и другие психические рас­ стройства (фантастические, несистематизированные бредовые идеи, галлюцинации, своеобразные расстройства мышления, грамматически правильная, но лишенная смысла речь — шизофазия), что вместе создает широкий спектр исходных состо­ яний.

Неблагоприятный исход может быть и при менее злокаче­ ственном варианте шизофрении, но он наступает в более по­ здние сроки.

Изредка и при непрерывном течении шизофрении возмо­ жен относительно благоприятный исход. Так, на отдельных этапах развития болезни психопатологическая симптоматика может стабилизироваться, видоизменяться и ослабевать. По­ добные изменения в течении болезни бывают следствием спон­ танного развития болезненного процесса или результатом про­ водимого лечения. Признаки, свидетельствующие о более или менее благоприятном течении шизофрении, представлены в

Отчетливые признаки конститу­ Отсутствие конституциональной циональной предрасположеннос­ предрасположенности (общитель­ ти (замкнутость, аутистичность ность, наличие друзей)

и т.п.)

Астенический или диспластичесПикнический тип телосложения кий тип телосложения

Преобладание негативной симп­ Преобладание продуктивной симп­ томатики томатики

370

При приступообразном течении наблюдается чередование приступов болезни с наступлением ремиссии. Светлые проме­ жутки — ремиссии бывают полными и неполными. При пол­ ной ремиссии (интермиссии) наблюдается стойкое состояние с отсутствием явных психических расстройств; при неполной ремиссии имеются мягкие остаточные психические расстрой­ ства.

При приступообразном течении изменения личности боль­ ных, как правило, менее выражены. Но об этом можно су­ дить лишь в межприступном периоде, так как во время при­ ступа изменения личности маскированы острыми проявления­ ми психоза. По мере увеличения числа приступов изменения личности усиливаются. Нарастает также и остаточная симпто­ матика в межприступном периоде. Характер течения заболева­ ния не всегда строго сохраняется у одного и того же больного на протяжении всего времени. Возможны переходы непрерыв­ ного течения в приступообразное, а также приступообразного в непрерывное. Однако общая тенденция в течении болезни чаще сохраняется.

В России активно используется классификация шизофрении по типу течения заболевания [Снежневский А.В., 1960, 1969]. В„МКБ-10 предложено кодировать тип течения заболевания дополнительным 5-м знаком.

Непрерывный тип течения [F20.*0] характеризуется отсутстви­ ем ремиссий. Несмотря на колебания в состоянии больного, психотическая симптоматика никогда не исчезает совершенно. Наиболее злокачественные формы сопровождаются ранним на­ чалом и быстрым формированием апатико-абулического синд­ рома (гебефреническая, кататоническая, простая). При позднем начале заболевания и преобладании бреда (параноидная шизоф­ рения) прогноз более благоприятен; больные дольше удержива­ ются в социуме, хотя полной редукции симптоматики достичь также не удается.

Больные с наиболее мягкими формами шизофрении (сенес- топатически-ипохондрическая форма) могут длительное время оставаться трудоспособными.

Приступообразно-прогредиентный (шубообразный) тип тече­ ния [F20.* 1 ] отличается наличием ремиссий. Бредовая симп­ томатика возникает остро. Манифестации бреда предшествуют упорная бессонница, тревога, страх сойти с ума. Бред в боль­ шинстве случаев несистематизированный, чувственный, сопро­ вождается выраженной растерянностью, тревогой, возбуждени­ ем, иногда в сочетании с манией или депрессией. Среди фа­ бул бреда преобладают идеи отношения, особого значения, нередко возникает бред инсценировки. Острый приступ ши­ зофрении продолжается несколько месяцев (до 6—8 мес) и за­ вершается отчетливой редукцией бредовой симптоматики, иногда появлением критики к перенесенному психозу. Одна­

371

ко от приступа к приступу происходит ступенчатое нарастание дефекта личности, приводящее в конце концов к инвалидизации. На заключительных этапах заболевания качество ремис­ сий прогрессивно ухудшается и течение приближается к непре­ рывному.

Периодический (рекуррентный) тип течения [F20.*3] — наи­ более благоприятный вариант течения заболевания, при кото­ ром могут наблюдаться длительные светлые промежутки без продуктивной симптоматики и с минимальными изменениями личности (интермиссии). Приступы возникают наиболее ост­ ро, симптоматика аффективно насыщена (мания или депрес­ сия), на высоте приступа может наблюдаться помрачение со­ знания (онейроидная кататония). Дефект личности даже при длительном течении не достигает степени эмоциональной ту­ пости. У части больных наблюдается только 1 или 2 приступа

втечении всей жизни. Преобладание аффективных расстройств

иотсутствие грубого личностного дефекта делают этот вариант заболевания наименее схожим с типичными формами шизоф­

рении. В МКБ-10 предлагается относить данные расстройства не к шизофрении, а к острым транзиторным или шизоаффективным психозам (см. разделы 19.3 и 19.4).

19.1.3. Конечные состояния при шизофрении

Конечные состояния с вяло-апатическим слабоумием и резко выраженными изменениями личности развиваются часто у больных с простой шизофренией. Клиническая картина этих состояний характеризуется преобладанием выраженных шизоф­ ренических изменений личности при крайне незначительно выраженной позитивной психопатологической симптоматике. Последняя чаще представлена в виде рудиментарных и непо­ стоянных кататонических симптомов. Доминирующим являет­ ся почти полное отсутствие активных побуждений и интересов. Поведение крайне однообразное. Больные вялы, бездеятель­ ны, пассивны. Мимика их также бедная, однообразная; иног­ да наблюдаются улыбки, усмешки без видимых причин. Мо­ торика дисгармонична. Отмечаются манерность движений, утрата пластичности. Речь монотонная, маломодулированная, экспрессия отсутствует. На простые вопросы больные могут ответить, но в большинстве случаев их высказывания нелепы, случайны, не связаны с темой вопроса. Могут обнаруживать­ ся стереотипные автоматизмы, торпидность и тугоподвижность мышления, резонерство, паралогичность и т.д. Иногда боль­ ных удается вовлечь в простую работу, которую они выполня­ ют без заинтересованности, медленно, нуждаясь в активном стимулировании со стороны для ее продолжения. Иногда у больных наблюдаются эпизоды заторможенности, гримаснича­ нье, в других случаях — импульсивность: больные могут нео­

372

жиданно захохотать, сделать какое-то резкое движение, совер­ шить неожиданный поступок.

Конечные акинетические кататонические и негативистические состояния в отличие от предыдущей группы характеризу­ ются не только глубоким регрессом поведения, но и значи­ тельно большей выраженностью продуктивных расстройств с преобладанием акинетических кататонических нарушений или негативизма. Больные бездеятельны, безучастны, почти не обслуживают себя. Их мимика бедная, взгляд отсутствующий. Обычно наблюдаются тенденция к сохранению однообразной позы, пассивная подчиняемость, частичный или полный мутизм. Почти полная обездвиженность временами сменяется однообразными ритмическими покачиваниями туловища, сте­ реотипными движениями конечностей, кататоно-дурашливым возбуждением. При тщательном исследовании, кроме катато­ нических, выделяются и другие продуктивные расстройства: стереотипные вербальные псевдогаллюцинации; отрывочные, иногда фантастические зрительные галлюцинации, бредовые идеи абсурдного содержания. В других случаях на первый план выступают явления негативизма в виде активного противодей­ ствия инструкциям. Возможно возбуждение с агрессией в от- в^т на настойчивые приказания.

Конечные гиперкинетические кататонические состояния (в том числе «бормочущее слабоумие») развиваются у больных с гебефренной формой шизофрении. Пациенты постоянно пре­ бывают в состоянии стереотипного двигательного беспокой­ ства, гримасничают, совершают вычурные движения. Наблю­ даются разнообразные двигательные стереотипии, ритуалы. Одни больные ведут себя дурашливо, по-детски, употребляют много уменьшительных слов, другие с помощью гримас и же­ стов постоянно выражают различные аффекты: страх, любо­ пытство, недоумение, смущение и т.д. В ряде случаев наблю­ дается бессмысленное стремление прикоснуться к окружающим предметам, людям. При этом стремление к прикосновениям, как правило, сопровождается симптомами повышенной отвле­ каемое™ внимания: больные реагируют на любой шум, пово­ рачиваются на звук хлопнувшей двери, рассматривают вошед­ ших и т.д. Все описанные выше нарушения обычно непосто­ янны. Могут наблюдаться мутизм, отказ от пищи, эпизоды кататонического возбуждения. В некоторых случаях на первый план в клинической картине выступает постоянное речевое возбуждение в виде монотонного и невнятного бормотания, возникающего без побуждения извне («бормочущее слабо­ умие»). Не обращая внимание на окружающих или прервав бормотание для ответа, больные монотонно и невнятно про­ износят отдельные, не связанные фразы, отрывки предложе­ ний, отдельные слова (часто их речь представляет собой вербигерацию лишь отдельных слов).

373

К о н е ч н ы е галлюцинаторно-бредовые состояния п р е д с т а в л я ю т с о б о й с о ч е т а н и е п р и зн а к о в в ы р а ж е н н о г о ш и зо ф р е н и ч е с к о г о д е ­ ф е к т а с с о х р а н и в ш е й с я и с т а б и л и з и р о в а в ш е й с я п р о д у к т и в н о й г а л л ю ц и н а т о р н о - б р е д о в о й с и м п т о м а т и к о й . К а к п р а в и л о , н а ­ б л ю д а ю т с я т а к ж е р у д и м е н т а р н ы е и н е п о с т о я н н ы е к а т а т о н и ч е с ­ к и е р а с с т р о й с т в а . В о д н и х с л у ч а я х п р е о б л а д а ю щ и м и я в л я ю т с я о т р ы в о ч н ы е б р е д о в ы е и д е и в е л и ч и я и п р е с л е д о в а н и я , и м е ю ­ щ и е ф а н т а с т и ч е с к о е , ч а с т о а б с у р д н о е с о д е р ж а н и е . В д р у г и х с л у ч а я х п р е о б л а д а ю т сл у х о в ы е п с е в д о г а л л ю ц и н а ц и и и д р у ги е п р о я в л е н и я п с и х и ч е с к и х а в т о м а т и з м о в (« н о с и т е л и го л о с о в » ). П о в е д е н и е б о л ь н ы х ч а с т о н е б ы в а е т р е з к о н а р у ш е н н ы м , и т о л ь к о т щ а т е л ь н о е и с с л е д о в а н и е п о зв о л я е т в ы я в и т ь п р о д у к т и в ­ н ы е г а л л ю ц и н а т о р н о -б р е д о в ы е р а с с т р о й с т в а . С о в р е м е н е м о н и с т а н о в я т с я в се б о л ее с к у д н ы м и и ф р а г м е н т а р н ы м и . В е сь м а х а ­ р а к т е р н ы н а р у ш е н и я м ы ш л е н и я : н а б л ю д а е т с я п о л н а я с м ы с л о ­ в а я р а з о р в а н н о с т ь п р и с о х р а н е н и и п р а в и л ь н о г о г р а м м а т и ч е с к о ­ го с т р о я и и н т о н а ц и й — ш и з о ф а з и я . В о т л и ч и е о т д р у г и х в и д о в к о н е ч н ы х с о с т о я н и й у э т и х б о л ь н ы х э м о ц и о н а л ь н о - в о ­ л е в о й д е ф е к т и и з м е н е н и я л и ч н о с т и в ы р а ж е н ы з н а ч и т е л ь н о м ен ь ш е .

** *

В ы ш е б ы л и о п и с а н ы о с н о в н ы е ф о р м ы ш и з о ф р е н и и , в о т ­ н о ш е н и и к о т о р ы х о тм е ч а ю т с я н а и б о л ь ш е е с о г л а с и е с р е д и п с и ­ х и ат р о в р а з л и ч н ы х п с и х и а т р и ч е с к и х ш к о л , сх о д ств о м еж д у р а з ­ л и ч н ы м и н а ц и о н а л ь н ы м и п с и х и а т р и ч е с к и м и к л а с с и ф и к а ц и я ­ м и . Э т о , к а к п р а в и л о , д о в о л ь н о в ы р а ж е н н ы е р а с с т р о й с т в а , о т л и ч а ю щ и е с я н е б л а г о п р и я т н ы м т е ч е н и е м , ч то п о з в о л я е т н а ­ х о д и т ь н е к и й к о м п р о м и с с в о м н е н и я х п с и х и а т р о в , п р и д е р ж и ­ в а ю щ и х с я р а з л и ч н ы х п р и н ц и п о в д и а г н о с т и к и ш и з о ф р е н и и . У ж е с т о ч е н и ю , е с л и т а к м о ж н о с к а з а т ь , к р и т е р и е в д и а г н о з а ш и з о ф р е н и и сп о с о б с т в о в а л и и с о ц и а л ь н о -п р а г м а т и ч е с к и е с о о б ­ р а ж е н и я : в р а ч и с т р е м я т с я и зб е г а т ь у с т а н о в л е н и я м н о г и м б о л ь ­ н ы м с э н д о г е н н ы м и п с и х и ч е с к и м и р а с с т р о й с т в а м и д и а г н о з а ш и з о ф р е н и и , к о т о р ы й в г л а за х о б щ е с т в а я в л я е т с я я р л ы к о м т я ж е л о г о и н е и з л е ч и м о г о д у ш е в н о г о з а б о л е в а н и я . Д р у г и е п с и ­ х и ч е с к и е р а с с т р о й с т в а , в к л ю ч е н н ы е в э т о т б л о к , в о з м о ж н о , и м е ю т г е н е т и ч е с к у ю о б щ н о с т ь с ш и з о ф р е н и е й , н е р е д к о о б н а ­ р у ж и в а ю т с х о д н у ю с н е й п с и х о п а т о л о г и ч е с к у ю с и м п т о м а т и к у . О д н а к о к л и н и к а к аж д о го и з п е р е ч и с л е н н ы х н и ж е з а б о л е в а н и й и м е е т с в о и о с о б е н н о с т и .

19.1.4. Шизотипическое расстройство (вялотекущая шизофрения) [F21]

Ш и з о т и п и ч е с к о е р а с с т р о й с т в о (в я л о т е к у щ а я ш и з о ф р е н и я ) я в ­ л я е т с я д о в о л ь н о ч а с т о в с т р е ч а ю щ е й с я п а т о л о г и е й . С о г л а с н о с т а т и с т и ч е с к и м п о к а з а т е л я м , п о л у ч е н н ы м п о д и а г н о с т и ч е с к и м

374

к р и т е р и я м М К Б - 9 (в п р е д ш е с т в у ю щ е й к л а с с и ф и к а ц и и ш и з о - т и п и ч е с к и е р а с с т р о й с т в а в к л ю ч а л и с ь в ш и з о ф р е н и ю к а к в я л о ­ т е к у щ а я ф о р м а ), ш и з о т и п и ч е с к и е р а с с т р о й с т в а с о с т а в л я л и 4 0 % в с ей п о п у л я ц и и ш и з о ф р е н и и . Д л я ш и з о т и п и ч е с к о г о р а с с т р о й ­ с т в а х а р а к те р н ы н е а д е к в а т н о с т ь и о б е д н е н н о с т ь э м о ц и о н а л ь н ы х п р о я в л е н и й , э к с ц е н т р и ч н о с т ь и с т р а н н о с т ь п о в е д е н и я , б р е д о ­ в а я н а с т р о е н н о с т ь , с в о е о б р а з и е м ы ш л е н и я , р е ч и и т .д . У к а ­ з а н н ы е и з м е н е н и я л и ч н о с т и н а с т у п а ю т б о л е е м е д л е н н о и н е с т о л ь в ы р а ж е н ы , п р о д у к т и в н а я п с и х о п а т о л о г и ч е с к а я с и м п т о м а ­ т и к а п р о я в л я е т с я в р е д у ц и р о в а н н о м в и д е . В к р у г э т и х р а с ­ с т р о й с т в в х о д я т н а в я з ч и в о с т и , и с т е р и ч е с к и е , а с т е н и ч е с к и е ,

в я з ч и в о с т е й ) н а д и а г н о з ш и з о т и п и ч е с к о г о р а с с т р о й с т в а ( в я л о ­ т е к у щ е й ш и з о ф р е н и и ) у к а з ы в а ю т с л е д у ю щ и е о с о б е н н о с т и : п о я в л е н и е о б с е с с и й у б о л ь н о г о , ст р у к т у р а л и ч н о с т и к о т о р о г о н е п р е д р а с п о л а г а е т к в о з н и к н о в е н и ю н а в я зч и в о с т е й (о тсу т ств и е т р е в о ж н о с т и и м н и т е л ь н о с т и ) , в о з н и к н о в е н и е о б с е с с и й б е з в н е ш н е г о п о в о д а (б ез п с и х о г е н и и ), а т а к ж е б ы с т р о е у с л о ж н е ­ н и е и р а с ш и р е н и е п с и х о п а т о л о г и ч е с к и х п р о я в л е н и й (п р о г р е д и ­ е н т н о с т ь ). В сл у ч ае п р е о б л а д а н и я истерических проявлений т а к ­ ж е о б р а щ а е т н а с е б я в н и м а н и е с п о н т а н н о е , в н е ш н е н е с п р о ­ в о ц и р о в а н н о е в о з н и к н о в е н и е и с т е р и ч е с к о й с и м п т о м а т и к и . Ч а ш е в с е г о р а н е е б о л ь н о м у н е б ы л и с в о й с т в е н н ы с о о т в е т с т в у ­ ю щ и е ф о р м ы п о в е д е н и я . П р и н а л и ч и и п р о в о ц и р у ю щ и х ф а к ­ т о р о в м о ж н о за м е т и т ь я в н о е н е с о о т в е т с т в и е м е ж д у з н а ч и м о с ­ т ь ю п с и х о т р а в м и р у ю щ е й с и т у а ц и и и с и л о й б о л е з н е н н ы х р е а к ­ ц и й .

Б о л ь н о й 40 лет, инвалид 11 группы.

Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родился первым ребенком в семье. Беременность и роды протекали нормально. Раннее развитие правильное. В детстве серьезными со­ матическими заболеваниями не болел. Рос общительным, доброже­ лательным, веселым. Учился хорошо. После 8-го класса поступил в радиомеханический техникум. Позднее, работая по специальности, окончил вечернее отделение Московского института радиоэлектрони­ ки и автоматики. Очень любил свою профессию, дома постоянно что-нибудь паял и мастерил, собирал разные радиодетали. Успешно служил в рядах Советской Армии. Был женат. Сейчас в разводе; имеет от этого брака дочь. После развода с женой живет один.

Настоящее заболевание началось в 20-летнем возрасте. Появились «предобморочные» состояния: страх упасть в обморок в неподходящем месте (в метро, магазине, при переходе улицы и т.п.), сопровож­ давшийся повышением АД, усилением сердцебиения, ощущением «ватности» ног. Стал боязливым, инертным. Сузился круг интере­ сов, общения. Позже усилился страх людных мест, так как несколь­ ко раз «прихватывало в транспорте» (возникали страх смерти, серд­ цебиение, обильное потоотделение). Неоднократно стационировался в психиатрические больницы. Высказывал жалобы на различные стра­

375

хи, вялость, повышенную утомляемость. С другими больными об­ щался мало, к вечеру чувствовал себя лучше. Получал лечение ней­ ролептиками и антидепрессантами. После пребывания в стационаре отмечал некоторое улучшение, хотя опасения и страхи полностью не проходили. Очередное ухудшение возникало без видимой причины. За годы болезни стал пассивен, прекратил мастерить, выбросил все скопившиеся радиодетали. С равнодушием относился к бывшей жене и дочери. Принимал их заботу о себе («Я ведь сам не могу в мага­ зин ходить!»), но не терпел долгого присутствия посторонних в сво­ ей квартире. Постоянно принимал поддерживающие дозы лекарств, однако состояние продолжало ухудшаться, усилились страхи и веге­ тативные кризы. Была оформлена инвалидность (11 группа). После­ днее время госпитализируется по 2 раза в год, каждый раз в стаци­ онаре проводит по 3—4 мес. Вне клиники из дому не выходит. От­ мечает увеличение количества ситуаций, вызывающих страх. Неко­ торые страхи довольно абстрактны и бессмысленны (например, «страх пустого холодильника»).

В соматическом и неврологическом состоянии патологических изменений не отмечается.

Психическое состояние: больной пассивен в беседе, монотонен, лицо гипомимично. Фон настроения снижен. Высказывает жалобы на различные страхи. Понимает их необоснованность, но не может с ними справиться. Отмечает, что больничная обстановка действует на него благоприятно («Рядом с врачами чувствуешь себя спокой­ нее»). В отделении ведет себя правильно. С больными общается мало, большую часть времени проводит в одиночестве. Практически ничем не занят. Объясняет это отсутствием желания и трудностью сосредоточиться, например, на чтении книг. Реального интереса к жизни дочери не проявляет. Планов на будущее не имеет. «Живу одним днем; страшно думать о том, что будет завтра».

Диагноз: шизотипическое расстройство (шизофрения вялотеку­ щая), неврозоподобная форма с аффективными колебаниями.

к р у г и н т е р е с о в , э м о ц и и с т а л и с к у д н ы м и , п о я в и л и с ь и з м е н е ­ н и я в м ы ш л е н и и . Т а к и м о б р а з о м , к р о м е с и м п т о м а т и к и , с в о й ­ с т в е н н о й н е в р о зу н а в я з ч и в о с т и , в д а н н о м сл у ч ае н а б л ю д а ю т с я в ы р а ж е н н ы е и з м е н е н и я л и ч н о с т и , с х о д н ы е с т а к о в ы м и п р и ш и з о ф р е н и и . О д н а к о о н и з н а ч и т е л ь н о м е н ь ш е в ы р а ж е н ы , и в к л и н и ч е с к о й к а р т и н е б о л ь н о г о о т с у т с т в у ю т т и п и ч н ы е д л я ш и з о ф р е н и и п с и х о т и ч е с к и е р а с с т р о й с т в а . В се ж е сл е д у е т о т ­ м е т и т ь , ч т о в с о ц и а л ь н о м и п р о ф е с с и о н а л ь н о м о т н о ш е н и и б о л ь н о й г р у б о д е за д а п т и р о в а н .

Психопатоподобный вариант п о с в о и м п р о я в л е н и я м сх о д е н с п с и х и ч е с к и м и р а с с т р о й с т в а м и п р и п с и х о п а т и я х (с м . г л а ­ ву 22). О д н а к о у э ти х б о л ь н ы х , п о м и м о п а т о х а р а к т е р о л о г и ч е с ­

376

к и х н а р у ш е н и й , т а к ж е в ы я в л я ю т с я за м е т н ы е и з м е н е н и я л и ч ­ н о с т и : э м о ц и о н а л ь н о - в о л е в ы е н а р у ш е н и я (ч е р с т в о с т ь , п о р о й в р а ж д е б н о с т ь к б л и з к и м , п а р а д о к с а л ь н о с т ь а ф ф е к т а , н е м о т и ­ в и р о в а н н ы е с м е н ы н а с т р о е н и я , э к с ц е н т р и ч н о с т ь п о в е д е н и я ), р а с с т р о й с т в а м ы ш л е н и я (с к л о н н о с т ь к р е ф л е к с и и , с а м о а н а л и ­ зу, н е о б ы ч н ы е , в ы ч у р н ы е и н т е р е с ы и т .д .). О д н и м и з х а р а к ­ т е р н ы х п р о я в л е н и й п с и х о п а т о п о д о б н о г о п о в е д е н и я п р и ш и з о ф ­ р е н и и я в л я е т с я гебоидный синдром (см . р а з д е л 1 3 .3 .1 ) с р а с - т о р м а ж и в а н и е м в л е ч е н и й , а с о ц и а л ь н ы м п о в е д е н и е м и н е у п р а в ­ л я е м о с т ь ю .

В п р о ц е с с е р а з в и т и я б о л е з н и о т м е ч а е т с я у с л о ж н е н и е с и м п ­ т о м а т и к и в в и д е п о я в л е н и я д о в о л ь н о д л и т е л ь н ы х а ф ф е к т и в н ы х к о л е б а н и й , с в е р х ц е н н ы х и н е с т о й к и х п а р а н о й я л ь н ы х и д е й . Н е к о т о р а я п а р а н о й я л ь н а я н а с т р о е н н о с т ь м о ж е т н а б л ю д а т ь с я н а у р о в н е н е т о л ь к о с в е р х ц е н н ы х , н о и б р е д о в ы х р а с с т р о й с т в ( н а п р и м е р , с т а б и л ь н ы й б р е д р е в н о с т и у б о л ь н о г о б е з я в н о н а р а с т а ю щ е г о д е ф е к т а л и ч н о с т и в т е ч е н и е м н о г и х л е т ). И н о г ­ д а д и а г н о з ш и зо т и п и ч е с к о г о р а с с т р о й с т в а (в я л о т е к у щ е й ш и з о ф ­ р е н и и ) и м е е т л и ш ь э т а п н о е з н а ч е н и е , т а к к а к в п о с л е д у ю щ и м р а з в и в а ю т с я с о с т о я н и я , х а р а к т е р н ы е д л я т и п и ч н о й п а р а н о и д ­ н о й ш и з о ф р е н и и .

„ В ц е л о м ш и з о т и п и ч е с к и е п с и х и ч е с к и е р а с с т р о й с т в а д о с т а ­ т о ч н о б л а г о п р и я т н ы . Б о л ь ш и н с т в о б о л ь н ы х с о х р а н я ю т р а б о т о ­ с п о с о б н о с т ь . Ш и з о т и п и ч е с к и е р а с с т р о й с т в а м о г у т п р о т е к а т ь н е п р е р ы в н о и л и в в и д е с т е р т ы х п р и с т у п о в . П р и н е п р е р ы в н о м т е ч е н и и с т а б и л ь н о с о х р а н я е т с я н е в р о з о п о д о б н а я и л и п с и х о п а ­ т о п о д о б н а я с и м п т о м а т и к а с п о с т е п е н н ы м у с л о ж н е н и е м п с и х о ­ п а т о л о г и ч е с к и х п р о я в л е н и й и н а р а с т а н и е м и з м е н е н и й л и ч н о с ­ т и . Б о л ь н ы е с т а н о в я т с я л ж и в ы м и , с т р о я т н е л е п ы е а в а н т ю р ­ н ы е п л а н ы , и н о г д а у х о д я т и з д о м у , п о п а д а ю т в к р и м и н а л ь ­ н ы е к о м п а н и и , п р и о б щ а ю т с я к п р и е м у н а р к о т и ч е с к и х с р е д с т в и а л к о г о л ю . П р и п р и с т у п о о б р а з н о м т е ч е н и и м о г у т н а б л ю д а т ь ­ с я п р и с т у п ы и п о х о н д р и ч е с к о й и л и а п а т и ч е с к о й д е п р е с с и и . Н е р е д к о н а и б о л е е д л и т е л ь н ы й п р и с т у п о т м е ч а е т с я в п у б е р т а т ­ н о м в о зр а с т е . П о с к о л ь к у с в о з р а с т о м п р о и с х о д и т н а р а с т а н и е п а с с и в н о с т и и р а в н о д у ш и я , в р я д е сл у ч ае в б о л ь н ы е с т а н о в я т ­ с я п о с л у ш н е е , т е р я ю т с в я з ь с а с о ц и а л ь н о й к о м п а н и е й , н а х о ­ д я т с е б е н е с л о ж н у ю р аб о ту . Э т о п о з в о л я е т и м д о л г о е в р е м я п о д д е р ж и в а т ь о т н о с и т е л ь н у ю а д а п т а ц и ю (н а н и з к о м с о ц и а л ь ­ н о м у р о в н е ) б е з с п е ц и а л ь н о й п о м о щ и в р а ч а .

В се у к а з а н н ы е в ы ш е о с о б е н н о с т и п о з в о л я ю т о т г р а н и ч и в а т ь ш и з о т и п и ч е с к и е р а с с т р о й с т в а , с о д н о й с т о р о н ы , о т ш и з о ф ­ р е н и и , п р о т е к а ю щ е й с я в н ы м и п с и х о т и ч е с к и м и р а с с т р о й с т в а ­ м и , и с д р у г о й — о т п с и х о п а т и й и н е в р о зо в , гд е н е н а б л ю д а ­ е т с я п р о г р е с с и р о в а н и я з а б о л е в а н и я и и з м е н е н и й л и ч н о с т и б о л ь н о г о .

377

19.2. Хронические бредовые психозы

Психические расстройства, проявляющиеся стойкими бредовы­ ми идеями различного содержания [F22], обычно отличаются от шизофрении отсутствием явной динамики, высокой степе­ нью систематизации бреда. Для таких психозов характерны бред преследования, ревности, ипохондрические и дисморфоманические идеи. Бред воздействия и автоматизмы (синдром Кандинского—Клерамбо), напротив, практически никогда не встречаются. Эмоционально-волевого дефекта личности также не наблюдается. Бред может сочетаться с депрессией, отдель­ ными зрительными, обонятельными или тактильными галлю­ цинациями.

Инволюционный параноид [F22.8] — психоз инволюцион­ ного возраста, проявляющийся бредом бытовых отношений («бред малого размаха»). Возникает после 45—50 лет, чаще у женщин. Бред носит паранойяльный характер и не имеет тен­ денции к расширению и усложнению. Больные утверждают, что окружающие причиняют им материальный вред (портят и крадут вещи), досаждают им шумом и неприятными запаха­ ми, стараются избавиться от них, приближая их смерть. Бред лишен мистичности, таинственности, конкретен. Вместе с бредовыми переживаниями могут наблюдаться отдельные ил­ люзии и галлюцинации (больные чувствуют запах «газа», слы­ шат в посторонних разговорах оскорбления в свой адрес, ощу­ щают в теле признаки нездоровья, вызванного преследова­ нием).

Обычно больные довольно деятельны и оптимистичны, од­ нако иногда наблюдается тревожно-подавленное настроение. К. Кпяйст (1913) описывает преморбидные особенности таких больных. Для них характерны узкий круг интересов, добросо­ вестность, бережливость наряду со скромными запросами. Они любят во всем самостоятельность и поэтому в старости часто одиноки. Глухота и слепота также предрасполагают к заболе­ ванию.

Наиболее типичными являются высказывания больных о том, что их соседи или какие-то другие лица без их ведома проникают в комнату или квартиру, портят вещи, мебель, подсыпают в пищу яд и т.д. Обычно больные стараются за­ щититься от преследования дополнительными замками; прячут продукты в специальных тайниках; часто проветривают комна­ ту «от газов»; стараются не касаться руками предметов, по их мнению «отравленных» или «зараженных». Некоторые их вы­ сказывания выглядят правдоподобными и вводят в заблужде­ ние окружающих. Так, одна женщина рассказывала своим близким и знакомым, что соседи, подобрав ключи к ее квар­ тире, крадут продукты, вещи и т.д. Родственники вместе с больной обращались в милицию с тем, чтобы было начато

378

расследование, до тех пор пока, в очередной раз рассказывая о проникновении соседей в ее квартиру, женщина не заяви­ ла, что соседи, чтобы навредить ей, подстригли ее ковер. Только тогда болезнь стала очевидной.

Приводим одно из типичных для этой группы психозов на­ блюдение.

Б о л ь н а я 60 лет.

Наследственность: мать страдала психическим заболеванием. Сама пациентка росла и развивалась нормально. Окончила 6 классов. Большую часть трудовой жизни проработала на заводе контролером ОТК. По характеру была доброй, общительной, имела много под­ руг. Замужем, имеет 2 взрослых детей. В возрасте 48 лет стала жаловаться мужу, что соседи по квартире к ней плохо относятся, хотят ее выжить, чтобы занять квартиру. Приводила факты пресле­ дования. В последнее время стала замечать, что в ее отсутствие ктото проникает в квартиру, переставляет мебель, портит веши. Обна­ ружила у себя в шкафу якобы не принадлежащий ей отрез материи; решила, что его специально подбросили с целью обвинить больную в воровстве. По этому поводу обратилась в милицию, где потребо­ вала «призвать к порядку преследователей». В последующем неодно­ кратно меняла замки от входной двери, посыпала пол пылью, что­ бы «изловить преступников». Во всем обвиняла соседку, прожи­ вающую в смежной квартире. Решила «припугнуть» ее и, встретив на лестничной площадке, пригрозила ей ножом. В завязавшей­ ся борьбе ранила соседку. Была привлечена к уголовной ответствен­ ности.

Психическое состояние: в беседе с врачом первое время держится несколько настороженно. При настойчивом расспросе подтвердила, что ее «травят» и «преследуют» соседи. Уже более года, по словам больной, соседи постоянно порочат ее и клевещут на нее с целью добиться выселения, выражают свои замыслы «подмигиванием и пе­ реглядываниями». Уверена в своей правоте.

Принимая во внимание наличие у больной выраженных психичес­ ких расстройств, в силу чего она не могла отдавать отчет в своих действиях и руководить ими, была признана судебно-психиатричес­ кой комиссией невменяемой.

Прогноз при инволюционном параноиде неблагоприятен. Инертности и стойкости психопатологических проявлений способствуют атеросклеротические изменения сосудов головно­ го мозга. Со временем тревожные и бредовые проявления приобретают однообразный характер. Больные сообщают в однотипных выражениях о своих жалобах, тревогах и бредовых опасениях. С течением времени возможно значительное ослаб­ ление актуальности болезненных переживаний, однако полно­ го выздоровления, как правило, не отмечается. У больных об­ наруживаются своеобразные изменения личности: сужение кру­ га интересов, монотонная активность, недоверчивость и подо­ зрительность.

Паранойя [F22.0] — хронический бредовый психоз, при ко­ тором бред является ведущим и по сути дела единственным

379