5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия Жариков, Тюльпин

тившихся к алкоголю, нередко предпринимались различные меры наказания, порой довольно жестокие: пьяниц изгоняли из общин, подвергали различным телесным наказаниям (вплоть до смертной казни). Такими суровыми средствами общество защищало себя от распространения алкоголизма, подрывающе­ го все основы здоровых отношений между людьми. Разумеет­ ся, с развитием цивилизации телесное наказание и казни ус­ тупили место более гуманным методам борьбы с этим опас­ ным пороком. С середины XIX в. алкоголизм стали рассмат­ ривать как заболевание, что позволило приступить к поиску медицинских мер борьбы с этим недугом.

Помощь больным алкоголизмом была давней заботой вра­ чей России. В 1887 г. на I съезде отечественных психиатров ставился вопрос о раннем выявлении лиц, страдающих алко­ голизмом. В 1898 г. при «Русском обществе охранения на­ родного здравия» была организована специальная комиссия для борьбы с пьянством, куда вошли врачи, юристы, обществен­ ные деятели из всех больших городов и губерний страны.

Известным отечественным ученым В. М. Бехтеревым в 1906 г. в Петербурге был создан «Противоалкогольный институт».

В первые годы советской власти правительство предприня­ ло широкие меры по борьбе с пьянством и алкоголизмом. Были приняты законодательные меры по ограничению прода­ жи и сокращению производства алкогольных напитков, об уго­ ловной ответственности за изготовление самогона. Создавались медицинские учреждения по борьбе с пьянством и алкоголиз­ мом, его социальными последствиями. Весной 1924 г. был открыт опытно-показательный диспансер по борьбе со злоупот­ реблением наиболее опасными ядами и прежде всего алкого­ лизмом, а 11 сентября 1926 г. СНК РСФСР издал декрет «О ближайших мероприятиях в области лечебно-предупреди­ тельной и культурно-просветительной работы по борьбе с ал­ коголизмом». Создавались наркологические диспансеры в Мос­ кве и других городах. В 1928 г. было создано «Всесоюзное об­ щество по борьбе с алкоголизмом». Особое внимание борьбе с пьянством и алкоголизмом в России уделялось в 80-е годы. Была активизирована антиалкогольная пропаганда, созданы комиссии по борьбе с пьянством и алкоголизмом при учреж­ дениях и райисполкомах.

Однако предпринимаемые меры не привели к желаемым результатам: распространение пьянства и алкоголизма не толь­ ко не снижается, но обнаруживает тенденцию к росту. Об этом в настоящее время свидетельствует число больных алко­ голизмом, обратившихся за медицинской помощью и состоя­ щих на учете в наркологическом диспансере. Кроме того, значительный процент больных не обращаются за помощью, что связано как с терпимостью общества к пьянству, так и с негативным отношением населения к наркологической помо­

310

щи. В связи с этим многие зарубежные авторы для оценки реальной распространенности алкоголизма применяют обоб­ щенный показатель, включающий в число больных алкоголиз­ мом и так называемых проблемных алкоголиков (согласно оте­ чественной терминологии, лиц с высоким риском развития алкоголизма). Но отграничение алкоголизма (как болезни) от бытового пьянства во многих случаях очень сложно.

Четкая тенденция роста пьянства и алкоголизма определи­ лась в последние годы во многих развитых в промышленном отношении странах. В Японии, где в начале 50-х годов алко­ голизм практически отсутствовал, спустя 20 лет он стал серь­ езной проблемой (в настоящее время 2,1 % населения этой страны страдают алкоголизмом). В общих стационарах значи­ тельно увеличилось число больных, которые, помимо основ­ ного заболевания, страдают также алкоголизмом: среди муж­ чин таких больных 30 %, среди женщин — 10 %.

Для оценки степени распространенности пьянства и алко­ голизма в населении используют два показателя: количество больных, обратившихся за медицинской помощью, и количе­ ство алкоголя, потребляемого в год на душу населения (исчисля­ емого в переводе на чистый спирт). Число лиц, являющихся алкоголиками (или близких к этому), в ряде развитых запад­ ных стран составляет 7—10 % от общего населения. В боль­ шинстве стран в последние годы резко возросло потребление спиртных напитков на душу населения.

Проблема алкоголизма является одной из основных про­ грамм ВОЗ. Помимо медицинских аспектов, широко изучают­ ся социальные последствия алкоголизма (оценка последствий нарушений ритма работы производства, несчастные случаи изза пьянства, затраты на лечение и т.д.).

В МКБ-10 все расстройства, связанные с употреблением алкоголя, составляют подкласс F10. К настоящему времени проведено много исследований о влиянии алкогольной инток­ сикации на психические и соматические функции организма. Наблюдающиеся расстройства обычно подразделяют на нару­ шения в связи с острой алкогольной интоксикацией и рас­ стройства, обусловленные систематическим злоупотреблением алкоголя.

18.1.1. Острая алкогольная интоксикация (алкогольное опьянение) [F10.0]

Состояние, возникающее непосредственно после употребления алкоголя, обозначают как алкогольное опьянение, или острая алкогольная интоксикация. Его проявления зависят от многих факторов — количества выпитого алкоголя, активности рас­ щепляющих алкоголь ферментных систем, типа личности, пси­

311

хического и физического состояния человека, а также приня­ тых в том или ином обществе форм поведения при употребле­ нии спиртных напитков и др.

Алкоголь нарушает способность к адекватному восприятию реальности, уменьшает объем воспринимаемой информации, замедляет скорость обработки информации и особенно негатив­ но действует на такие высшие психические процессы, как принятие решения и планирование действий. Во многих слу­ чаях выражено и эйфоризирующее действие алкоголя. Эти общие особенности влияния алкоголя опосредуются свойства­ ми личности пьющего. Так, возбудимые личности в состоя­ нии опьянения нередко становятся раздражительными и агрес­ сивными; тревожные и педантичные люди раскрепощаются и испытывают потребность общения; лица с истерическими чер­ тами характера стремятся быть в центре внимания, прибегают для этого к самовосхвалению и иногда совершают необычные поступки; у лиц со склонностью к депрессивным реакциям опьянение может вызывать подавленное настроение, мрачные

выделяются а т и п и ч н ы е формы, проявляющиеся дурашли­ востью, порой нелепым поведением и странными высказыва­ ниями и последующей частичной амнезией. В некоторых слу­ чаях речь идет о более сложном, целенаправленном поведении во время опьянения. В таких случаях человек выглядит ори­ ентированным в обстановке, поддерживает общение и контакт с окружающими. Например, один из посетителей зоопарка, будучи в состоянии алкогольного опьянения средней тяжести, залез в пруд и был задержан милицией при попытке разорить гнезда лебедей. О таком состоянии опьянения могут сохранять­ ся фрагментарные воспоминания. Атипичные формы опьяне­ ния чаще встречаются у лиц с большой длительностью алко­ голизма, перенесших травму головы, с резидуальным органи­ ческим поражением ЦНС, у психопатических личностей.

Диагностика состояния опьянения проводится с помощью клинического обследования и биохимических методик. Клини­ чески оцениваются поведение испытуемого, его мимика, ар­ тикуляция, координация движений, наличие запаха алкоголя и т.д. Биохимические экспресс-методы основаны на опреде­ лении наличия алкоголя в выдыхаемом воздухе (пробы Раппо­ порта и Мохова—Шинкаренко). Более точным является коли­ чественное определение алкоголя в крови, моче, в содержи­ мом желудка. Для этого применяются газожидкостная хрома­ тография и спектрометрия.

Имеется определенная корреляция между содержанием ал­ коголя в крови и клиническим проявлением опьянения. Так, состоянию легкого опьянения соответствует 0,5—1,5 г/л алко­ голя в крови, средней тяжести опьянения — 1,5—3 г/л, тяже­

312

лому опьянению — 3—5 r/л. Содержание алкоголя в крови бо­ лее 6 г/л может привести к смерти. При приеме небольшого количества спиртного (менее 0,3 r/л алкоголя в крови) при­ знаки опьянения клинически не определяются, однако по многолетним наблюдениям такие дозы алкоголя ухудшают ос­ троту реакций у водителя и повышают риск дорожно-транспор­ тных происшествий. Следует учитывать, что алкоголь посту­ пает в кровь не только с пищей, но и вырабатывается в процес­ се метаболизма, а также производится кишечной флорой, одна­ ко в крови человека постоянно присутствует не более 0,02 г/л «эндогенного алкоголя».

Алкогольное опьянение (как простое, так и атипичное) при совершении лицом преступления не может служить основани­ ем для освобождения от ответственности за содеянное (ст. 23 УК РФ).

Особое положение среди выраженных психических рас­ стройств, связанных с приемом алкоголя, принадлежит п а ­ т о л о г и ч е с к о м у о п ь я н е н и ю . Патологическое опьянение [F 10.07] по своему происхождению отличается от типичных ал­ когольных психозов. Оно встречается редко и не зависит от предшествующего злоупотребления алкогольными напитками. Поскольку вероятность возникновения патологического опьяне­ ния не зависит от количества выпитого спиртного, типичные признаки опьянения (нарушение координации, расстройство речи) не являются обязательными. Патологическое опьянение возникает внезапно. У лица, у которого были явные призна­ ки опьянения, после возникновения патологического опьяне­ ния они проходят. Он теряет контакт с окружающим, выгля­ дит странным, необычным, часто не реагирует на обращения к нему. Предпосылками, способствующими возникновению патологического опьянения, являются бессонница, утомление, переживания по поводу конфликтных ситуаций. Патологичес­ кое опьянение рассматривается как болезненное состояние. Лица, совершившие в таком состоянии преступление, призна­ ются невменяемыми. Выделяют 2 основных варианта патоло­ гического опьянения — эпилептиформный и параноидный.

Эпилептиформный вариант патологического опьянения про­ текает с сумеречным расстройством сознания, аффектом стра­ ха, гнева и агрессивным поведением. Выход из психотичес­ кого состояния обычно внезапный. По миновании психоза наступает выраженное истощение (иногда сон) и наблюдается полная амнезия. Примером такого варианта патологического опьянения является следующее наблюдение.

Б о л ь н о й 35 лет обвиняется в попытке изнасилования. Вечером по телефонному звонку жильцов дома он был задержан милицией си­ дящим на полу лестничной площадки дома. Рядом с ним находи­ лась одежда женщины, которую он пытался изнасиловать. Он резал ее одежду на мелкие куски ножом. На прибывших милиционеров не

313

реагировал. Нож отдал без сопротивления. На вопросы не отвечал. Доставлен в отделение милиции. Был молчалив, напряжен. Вскоре в камере заснул. Утром на допросе ничего вразумительного не смог сообщить о случившемся. Не смог объяснить причины появления на лестничной площадке и своего задержания милицией.

Со слов пострадавшей: возвращаясь вечером домой, она услыша­ ла сзади себя шаги и, повернувшись, увидела мужчину. Испугав­ шись, она ускорила шаги, он сделал то же самое. Тогда она побе­ жала. Поскольку она находилась около своего дома, то вбежала в подъезд и пыталась добраться до своей квартиры, но была схвачена преследователем. Сразу отметила странности его внешнего вида и поведения: у него были «блуждающие глаза» и «перекошенное лицо». Он ничего не говорил, резкими движениями срывал с нее одежду. Пострадавшей удалось вырваться, добежать до соседей, которые вы­ звали милицию.

При допросе задержанного и свидетелей установлено: незадолго до правонарушения он и его два приятеля выпивали в кафе. Со слов его приятелей, они говорили о делах на работе. Задержанный был огорчен конфликтными отношениями, сложившимися у него с на­ чальником. Потом, как они отметили, он встал из-за стола и ушел, не объяснив причины ухода.

Психическое состояние больного с момента ухода из кафе до привода в отделение милиции включительно можно оцени­ вать как психотическое в форме сумеречного расстройства со­ знания: отсутствовал контакт с окружающими, не было ни речевого общения, ни реакции на окружающее, ни попытки скрыться с места преступления. Наблюдались стереотипные действия (резание одежды). В отношении инкриминируемого деяния он был признан невменяемым.

При параноидном варианте патологического опьянения в клинической картине преобладает бредовая оценка окружающе­ го, проявляющаяся в угрожающих высказываниях. Нередко наблюдаются галлюцинаторные переживания. По миновании данного психоза возможны отдельные фрагментарные воспоми­ нания о перенесенном состоянии.

18.1.2. Хроническая алкогольная интоксикация (алкоголизм)

При систематическом потреблении алкоголя тяга к спиртному усиливается. Происходит изменение в обменных процессах, и «настроенный» на постоянное употребление алкоголя организм уже сам как бы требует ежедневной дозы спиртного. Показа­ телем сформировавшейся физической зависимости организма от алкоголя является развившееся непреодолимое влечение к нему, потребность опохмелиться после выпивок с тем, чтобы устранить тягостные психические переживания и неприятные ощущения (головная боль, тошнота и т.д.).

При квалификации стиля потребления алкогольных напит­

314

ков в литературе применяют такие понятия, как «пьянство», «алкоголизм» и «хронический алкоголизм». Под пьянством (бытовым пьянством) обычно имеются в виду эпизодическое злоупотребление, чрезмерное потребление алкогольных напит­ ков отдельными лицами или группой лиц, когда имеет место своего рода отклонение от «нормы алкогольного поведения» (хотя эти нормы в разных группах населения оцениваются раз­ личным образом).

Понятия «алкоголизм» и «хронический алкоголизм» одни авторы употребляют как синонимы, другие же специалисты дифференцируют эти термины: о «хроническом алкоголизме» говорят в случаях наличия типичных проявлений, включающих абстинентный синдром, а термин «алкоголизм» употребляют в тех случаях, когда речь идет о всем объеме последствий (в том числе о социально-экономических проблемах) злоупотребления спиртным.

С медицинской точки зрения алкоголизм — это прогредиен­ тное заболевание, вызванное злоупотреблением алкоголем, проявляющееся непреодолимым влечением к спиртному, фор­ мированием зависимости от него (психической или физичес­ кой), изменением толерантности организма к алкоголю и вле­ кущее за собой социальную дезадаптацию и морально-этичес­ кую деградацию. На отдаленных этапах заболевания могут на­ блюдаться признаки органического поражения головного моз­ га, свидетельствующие о развитии алкогольной энцефалопатии.

Группой экспертов Всемирной организации здравоохранения (1978) были предложены следующие к р и т е р и и д и а г н о с ­

ти к и а л к о г о л и з м а :

Изменения поведения

1.Употребление спиртных напитков больным перестает со­ ответствовать принятым в данной среде нормам количе­ ства и времени их приема (поскольку традиции употреб­ ления спиртных напитков в отдельных странах и местно­ стях очень различны, какие-либо универсальные показа­ тели установить трудно).

2.Употребление алкоголя ежедневно в количествах, превы­ шающих «определенные пределы».

3.Уменьшение вариабельности в употреблении алкоголя.

Например, человек не способен отказаться от выпивки в первой половине дня, что вступает в противоречие с этическими нормами социальной среды. Крайнее выра­ жение этого признака — человек может или полностью воздерживаться от спиртных напитков, или «злостно и круглосуточно» употреблять их.

4.Изменения поведения могут состоять также в неспособ­ ности больного алкоголизмом прекратить злоупотребление спиртными напитками, несмотря на такие тяжелые по­

315

следствия, как систематические конфликты, разрыв се­ мейных отношений, экономические затруднения и при­ нудительные санкции.

Изменение субъективного состояния

1.Больной пытается пить немного, но каждый раз оказы­ вается неспособным контролировать дозу алкоголя.

2.Больной может ощущать непреодолимое желание вы­ пить, особенно в трудной житейской ситуации.

3.Влечение к алкоголю может не быть непреодолимым, но проявляться в виде «сосредоточенности на выпивке», в воспоминаниях о сценах употребления алкоголя или об­

думывания планов выпивки.

Изменения психобиологического состояния

1.«Синдром воздержания» от алкоголя со всеми характер­ ными расстройствами — тремором, беспокойством, бес­ сонницей и т.д.

2.Употребление алкоголя с целью облегчения «синдрома воздержания».

3.Повышение толерантности к алкоголю.

По мере злоупотребления алкогольными напитками выра­ женность клинических проявлений нарастает, что дает основа­

стадии в течении алкогольной болезни [Йеллинек Э., 1941; Стрельчук И.В., 1966]. В нашей стране эти стадии чаще всего квалифицируются в соответствии с классификацией А. А. Порт­ нова и И. Н. Пятницкой (1971):

Стадия начальная, или невротическая, характеризуется на­ личием психической зависимости от алкоголя в форме обсессивного (навязчивого) влечения. Следствием растущего влече­ ния служит нарушение количественного контроля потребления алкоголя. В этой стадии наблюдается резкий рост толерант­ ности к спиртному. Могут возникать отдельные психические расстройства — нарушения сна и аппетита, изменение карти­ ны опьянения (палимпсесты);

Средняя стадия, или наркоманическая, характеризуется уси­ лением влечения к алкоголю (формирование компульсивного влечения), возникновением абстинентного синдрома в виде соматовегетативных нарушений при прекращении приема алко­ голя, нарастающими изменениями личности по психооргани­ ческому типу. Возможны алкогольные психозы, чаще в фор­ ме делирия и острого галлюциноза, алкогольные полиневри­ ты, мозжечковый синдром;

Исходная стадия, или энцефалопатическая: в исходе болез­ ни наблюдаются снижение толерантности к алкоголю, грубые психоорганические изменения личности, интеллектуально-мне-

316

стический дефект. Типичны дробное употребление малых доз алкоголя, систематическое пьянство или прерываемое перио­ дами воздержания, вызванным резким ухудшением физическо­ го состояния (интолерантностью). Психозы в этой стадии про­ текают особенно тяжело, в затяжной или хронической форме, могут наблюдаться острые мозговые синдромы.

В МКБ-10 квалификация состояния больных алкоголизмом проводится на основании выделения ведущего расстройства (синдрома); [F10.1] — алкоголизация с вредными последствия­ ми, [F10.2] — синдром зависимости, [F10.3] — синдром от­ мены (абстинентный синдром), [F10.7] — алкогольная энце­ фалопатия.

Вероятность возникновения алкогольной болезни, темп ее развития зависят от ряда факторов (наличия факторов риска): индивидуальной предрасположенности, обусловленной наслед­ ственностью; личностных особенностей, микросоциальных ус­ ловий, терпимости окружающих к алкогольным эксцессам и т.д. Обычно развитию алкоголизма предшествует бытовое пьянство. Продолжительность предшествующего периода быто­ вого пьянства колеблется в пределах 5—10 лет, и это время чаще всего приходится на молодой возраст. Переход от ста­ дии к стадии происходит постепенно, поэтому иногда выде­ ляют промежуточные фазы болезни (I—II, II—III). Рассмот­ рим более детально каждую из стадий алкоголизма.

Начальная (I) стадия алкоголизма характеризуется постоян­ ным патологическим влечением к алкогольным напиткам (пси­ хической зависимостью). Влечение на этой стадии оценивается как обсессивное (навязчивое). Хотя больные усилием воли могут отказаться от приема алкоголя на короткое время, од­ нако они постоянно обдумывают возможность алкоголизации. Предвкушая застолье с выпивкой, больные оживляются, ис­ пытывают особый подъем настроения, проявляют нетерпение и торопливость в потреблении спиртных напитков. На этом этапе развития алкоголизма повышается толерантность (пере­ носимость) к спиртному, пропадает рвотный рефлекс, явля­ ющийся защитной реакцией организма на избыточные дозы спирта. Нередко отмечается потеря контроля над количеством потребляемых спиртных напитков. При тяжелых состояниях опьянения часто отмечаются палимпсесты (блэкауты), прояв­ ляющиеся тем, что часть событий, происходивших в момент опьянения, амнезируется. В условиях официальной обстанов­ ки или при других обстоятельствах, ограничивающих свободу алкогольного поведения, больные способны контролировать потребление алкогольных напитков, предотвращая развитие вы­ раженного опьянения. Это дает им основание отрицать суще­ ствование болезни даже при наличии тяжелых социальных по­ следствий злоупотребления спиртным (конфликта в семье, взысканий на службе, правонарушений в состоянии опьяне­

317

ния), но по существу уже идет речь о снижении критики к своему болезненному поведению.

Развернутая (II) стадия алкоголизма. В данной стадии на­ ряду с выраженной психической зависимостью появляется одно из наиболее заметных проявлений алкоголизма — абстинент­ ный синдром (синдром отмены).

Абстинентный синдром [F10.3] служит проявлением физичес­ кой зависимости от алкоголя. Он возникает через 8—20 ч после прекращения употребления алкоголя и проявляется ком­ плексом психических, неврологических и соматовегетативных расстройств. Эмоциональные расстройства при алкогольной аб­ стиненции выражаются в подавленности, тоске (что нередко является причиной суицида), раздражительности, склонности к дисфории (частая причина агрессивного, противоправного поведения) или тревоге и страхе (они часто являются призна­ ками начинающегося психоза). Больные жалуются на бессон­ ницу, кошмарные сновидения, головные боли. Неврологичес­ кая симптоматика выражается в треморе, нарушении коорди­ нации движений, нистагме. В соматическом статусе отмеча­ ются гипергидроз, тахикардия, нарушения сердечного ритма, повышение артериального давления, одышка, гиперемия кож­ ных покровов (особенно лица, груди и верхних конечностей). Больных беспокоют жажда, резкое снижение аппетита, тош­ нота, нередко рвота. Последствием тяжелого абстинентного синдрома могут быть алкогольные психозы — делирий, острый галлюциноз, корсаковский психоз и опасные соматические заболевания (инфаркт миокарда). У ряда больных абсти­ ненция сопровождается эпилептиформными припадками [F10.31]. Абстинентный синдром нередко является поводом обращения к врачу. Неосложненный абстинентный синдром при прекращении пьянства разрешается без лечения через 3— 5 дней.

Поскольку прием алкоголя приводит к исчезновению или значительному смягчению всех перечисленных выше симпто­ мов, влечение к спиртному во II стадии болезни становится компулъсивным (непреодолимым). Несмотря на явные запреты и данные прежде обещания (отсутствие ситуационного контро­ ля), больные продолжают принимать алкоголь или его сурро­ гаты (иногда заведомо токсические жидкости). Чтобы добыть деньги на спиртное, они совершают мелкие кражи, продают принадлежащие семье вещи и т.п.

Толерантность в развернутой фазе заболевания длительное время поддерживается на максимальном уровне {«плато толе­ рантности»), Наблюдаются патохарактерологические изменения {деградация личности): интересы ограничиваются поиском ал­ коголя; исчезает стыдливость; характерны ложные обещания и клятвы; снижается ответственность перед коллегами и семьей, что часто является причиной разводов (см. раздел 13.3.2).

318

Употребление спиртных напитков может быть ежедневным,

обусловленные особыми внешними причинами (отсутствие де­ нег, угроза развода или увольнения, командировка или отпуск в удаленном от цивилизации месте). Псевдозапои у больных алкоголизмом следует отличать от и ст и н н ы х за п о ев — д и п со м а ­ н и и [F10.26] (В некоторых случаях дипсомания может быть проявлением эндогенных психических заболеваний — эпилеп­ сии, МДП и др.)

Во II стадии болезни почти постоянно отмечаются выражен­ ные соматические последствия постоянной алкоголизации: жировая дистрофия печени, панкреатит, гастрит, язвенная болезнь, кардиомиопатия, поражение геморроидальных узлов (некроз, кровотечение). Хотя многие из возникающих на этом этапе расстройств обратимы, нередко они служат причиной преждевременной гибели и инвалидизации больных.

Заключительная (III) стадия алкоголизма. В этой стадии наблюдается сн иж ен ие т о лер а н т н о ст и к алкоголю. Опьянение наблюдается от меньших доз, чем в предшествующих стадиях. Полностью утрачивается контроль за употреблением алкоголя. Непреодолимое влечение вынуждает больного к частому по­ вторному приему небольших доз спиртных напитков. Прояв­ ления абстинентного синдрома отличаются особой тяжестью. Состояние интолерантности может достигать такой степени, когда дальнейший прием алкоголя становится невозможным изза тяжелого соматического состояния больного, что вынужда­ ет его обращаться к врачу. Дефицитарная симптоматика на этом этапе достигает степени энцефалопатии. Наблюдаются от­ четливые интеллектуально-мнестические расстройства, снижа­ ется профессиональная компетентность. Больные становятся благодушными, не могут поддерживать разговор о чем-либо, кроме спиртного, даже шутки больных касаются только выпив­

ки (а лк о го льн ы й ю м ор).

Как правило, отмечаются необратимые изменения во внут­ ренних органах. Поражение печени может достигать степени цирроза. Наблюдается тяжелая кардиомиопатия («бычье», или «пивное», сердце). Очень частое проявление болезни — поли­ нейропатия, выражающаяся нарушением чувствительности в дистальных отделах конечностей, нарушением походки, боля­ ми и чувством онемения, иногда атрофией мышц. Все пере­ численные расстройства определяют высокую частоту и особую тяжесть течения алкогольных психозов на III стадии болезни.

О т м еч а ет ся р я д особенност ей а лк о го ли зм а в за в и с и м о с т и от

во зр а ст а и пола . Так, у подростков болезнь развивается быст­ рее и протекает более злокачественно. У женщин алкоголизм формируется в более позднем возрасте, часто связан с психо­ травмирующими обстоятельствами и плохо поддается лечению.

319