5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия Жариков, Тюльпин

Т а б л и ц а 11.1. Международная классификация эпилептических

пароксизмов

припадков. Большие судорожные припадки относятся к гене­ рализованным, только если они не сопровождаются аурой.

Парциальные (фокальные) припадки могут не сопровождать­ ся полной амнезией. Психопатологическая симптоматика их разнообразна и точно соответствует локализации очага. Типич­ ными примерами парциальных приступов являются особые состояния сознания, дисфории, джексоновские припадки (двигательные припадки с локализацией в одной конечности, протекающие на фоне ясного сознания). Довольно часто ло­ кальная эпилептическая активность позже распространяется на весь мозг. Этому соответствуют потеря сознания и возникно­ вение клонико-тонических судорог. Такие варианты парциаль­ ных припадков обозначаются как вторично-генерализованные. Примерами их служат приступы grand mal, возникновению которых предшествуют предвестники и аура.

Разделение припадков на генерализованные и парциальные

180

имеет существенное значение для диагностики. Так, генера­ лизованные припадки (как grand mal, так и petit mal) в ос­ новном служат проявлением собственно эпилептической болез­ ни (генуинной эпилепсии). Парциальные припадки, напро­ тив, весьма неспецифичны и могут встретиться при самых различных органических заболеваниях головного мозга (травмы, инфекции, сосудистые и дегенеративные заболевания, эклам­ псия и др.). Так, появление парциальных припадков (вторич­ но-генерализованных, джексоновских, сумеречных состояний, психосенсорных расстройств) в возрасте более 30 лет нередко оказывается первым проявлением внутричерепных опухолей и других объемных процессов в мозге. Эпилептиформные паро­ ксизмы — частое осложнение алкоголизма. В этом случае они возникают на высоте абстинентного синдрома и прекращают­ ся, если больной длительно воздерживается от употребления спиртного. Следует учитывать, что некоторые лекарственные средства (камфора, бромкамфора, коразол, бемегрид, кета­ мин, прозерин и другие ингибиторы холинэстеразы) могут также провоцировать эпилептические припадки.

Опасным пароксизмально возникающим состоянием являет­ ся эпилептический статус — серия эпилептических припадков (уаще grand mal), между которыми больные не приходят в ясное сознание (т.е. сохраняется кома). Повторные судорож­ ные приступы приводят к гипертермии, нарушению кровоснаб­ жения мозга и ликвородинамики. Нарастающий отек мозга вызывает расстройства дыхания и сердечной деятельности, которые бывают причиной смерти (см. раздел 25.5). Эпилеп­ тический статус нельзя назвать типичным проявлением эпилеп­ сии — чаще всего он наблюдается при внутричерепных опухо­ лях, травмах головы, эклампсии. Он также встречается при внезапном прекращении приема противосудорожных средств.

11.2. Приступы тревоги с соматовегетативной симптоматикой

С начала XX в. в медицинской практике уделяется значитель­ ное внимание приступам функциональных расстройств с вне­ запно возникающей соматовегетативной дисфункцией и выра­ женной тревогой.

Первоначально подобные приступы связывали с поражением вегетативной нервной системы. Пароксизмы классифицировали в соответствии с существующим представлением о разделении вегетативной нервной системы на симпатическую и парасимпа­ тическую. Признаками симпатоадреналовых кризов считаются чувство сердцебиения, озноба, полиурия, страх сердечной смер­ ти. Вагоинсулярные кризы традиционно описываются как присту­ пы «дурноты» с ощущениями удушья, пульсации, тошноты и потливостью. Специальные нейрофизиологические исследова­

181

ния, однако, не находят аналогии между клиническими про­ явлениями приступов и преобладающей активностью того или иного отдела вегетативной нервной системы.

Некоторое время подобные пароксизмы пытались рассмат­ ривать как проявление эпилептиформной активности, локали­ зованной в диэнцефальной зоне, гипоталамусе, структурах лимбико-ретикулярного комплекса. В соответствии с этим приступы обозначались как «диэнцефальные кризы», «гипота­ ламические приступы», «стволовые кризы». В большинстве случаев, однако, не удалось подтвердить наличие органичес­ ких изменений в указанных структурах. Поэтому в последние годы данные приступы рассматриваются как проявление веге­ тативной дисфункции.

В МКБ-10 для обозначения подобной патологии применя­ ется термин «панические атаки» [F41.0], Под этим названием описываются спонтанные повторяющиеся приступы интенсив­ ного страха, как правило, длительностью менее часа. Раз возникнув, приступы паники обычно повторяются со средней частотой 2—3 раза в неделю. Нередко в дальнейшем присое­ диняются навязчивые страхи транспорта, толпы или замкну­ тых пространств.

С диагностической точки зрения панические атаки не явля­ ются однородным феноменом. Показано, что в большинстве случаев приступы развиваются либо непосредственно после действия психотравмирующего фактора, либо на фоне длитель­ но существующей стрессовой ситуации. Данные состояния с точки зрения российской традиции расцениваются как прояв­ ления неврозов (см. раздел 21.3.1). Однако следует учитывать значение и таких факторов, как наследственная предрасполо­ женность и психофизиологическая конституция. В частности, исследователи обращают внимание на связь приступов страха с дисфункцией в обмене нейромедиаторов (ГАМК, норадре­ налин, серотонин). Показана предрасположенность к паничес­ ким атакам у лиц с низкой толерантностью к физическим нагрузкам (по данным реакции на введение лактата натрия и вдыхание С 02).

При возникновении соматовегетативных пароксизмов прихо­ дится проводить дифференциальную диагностику с эпилепси­ ей, гормонально активными опухолями (инсулинома, феохромоцитома, гипофункция и гиперфункция щитовидной и пара­ щитовидных желез и др.), абстинентным синдромом, климак­ терием, бронхиальной астмой, миокардиодистрофией.

11.3. Истерические припадки

Вызванные действием психотравмирующих факторов функцио­ нальные приступообразные расстройства, развивающиеся по механизму самовнушения, носят название истерических при-

182

клонических судорог, возможны четкой последовательности (так,

падкое. В большинстве случаев они возникают у лиц с исте­ рическими чертами характера, т.е. склонными к демонстратив­ ному поведению. Следует лишь помнить, что и органическое поражение мозга может способствовать появлению подобного поведения (в частности, у больных эпилепсией наряду с ти­ пичными эпилептическими пароксизмами могут наблюдаться и истерические припадки).

Клиническая картина истерических припадков крайне раз­ нообразна. В основном она определяется тем, как сам боль­ ной представляет себе типичные проявления болезни. Харак­ терны полиморфизм симптоматики, появление от приступа к приступу новых симптомов. Истерические припадки рассчита­ ны на присутствие наблюдателей и никогда не возникают во сне. Предлагается ряд дифференциально диагностических при­ знаков для различения истерических и эпилептических припад­

183

ков (табл. 11.2), однако не все предлагаемые признаки отли­ чаются высокой информативностью. Наиболее надежным при­ знаком большого судорожного припадка является коматозное состояние с арефлексией.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Болдырев А.И . Эпилепсия у взрослых. — 2-е изд. — М.: Медицина, 1984. - 288 с.

Бурд Г.С. Международная классификация эпилепсии и основные на­ правления ее лечения / / Журн. невропатол. и психиатр. — 1995. — Т. 95, № 3. - С. 4-12.

Гуревич М .О. Психиатрия. — М.: Медгиз, 1949. — 502 с.

Гусев Е.И., Бурд Г.С. Эпилепсия: Ламиктал в лечении больных эпи­ лепсией. — М., 1994. — 63 с.

Карлов В.А. Эпилепсия. — М.: Медицина, 1990.

Панические атаки (неврологические и психофизиологические аспек­ ты) / Под. ред. А. М. Вейна. — СПб., 1997. — 304 с.

Семке В.Я. Истерические состояния. — М.: Медицина, 1988.

Глава 12. СОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И НАРУШЕНИЯ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ КАК ПРОЯВЛЕНИЕ ПСИХИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

Анализ соматического состояния у больных с психическими заболеваниями позволяет достаточно ярко продемонстрировать тесную взаимосвязь психического и соматического. Мозг как основной регулирующий орган определяет не только эффектив­ ность всех физиологических процессов, но и степень психоло­ гического благополучия (самочувствия) и удовлетворения со­ бой. Нарушение работы мозга может привести как к истин­ ному расстройству регуляции физиологических процессов (рас­ стройствам аппетита, диспепсии, тахикардии, потливости, импотенции), так и к ложному чувству дискомфорта, неудов­ летворения, недовольства своим физическим здоровьем (при фактическом отсутствии соматической патологии). Примерами соматических расстройств, возникающих вследствие психичес­ кой патологии, являются описанные в предыдущей главе па­ нические атаки.

Перечисленные в настоящей главе расстройства обычно воз­

184

никают вторично, т.е. являются лишь симптомами каких-либо других нарушений (синдромов, заболеваний). Однако они до­ ставляют столь значительное беспокойство пациентам, что тре­ буют специального внимания врача, обсуждения, психотера­ певтической коррекции и во многих случаях назначения спе­ циальных симптоматических средств. В МКБ-10 для обозна­ чения таких расстройств предложены отдельные рубрики.

12.1. Расстройства приема пищи

Расстройства приема пищи [F50]1 могут быть проявлением са­ мых различных заболеваний. Резкое снижение аппетита харак­ терно для депрессивного синдрома, хотя в некоторых случаях возможно и переедание. Понижение аппетита имеет место и при многих неврозах. При кататоническом синдроме нередко наблюдается отказ от еды (хотя при растормаживании таких больных обнаруживается их выраженная потребность в еде). Но в некоторых случаях нарушения приема пищи становятся важ­ нейшим проявлением болезни. В связи с этим выделяют, например, синдром нервной анорексии и приступы булимии (они могут сочетаться у одного и того же больного).

* Синдром нервной анорексии (anorexia nervosa) развивается чаще у девушек в пубертатном и юношеском возрасте и выра­ жается в сознательном отказе от еды с целью похудания. Для пациенток характерно недовольство своей внешностью (дисморфомания — дисморфофобия), около трети из них до возникно­ вения заболевания имели небольшое превышение веса. Недо­ вольство воображаемой тучностью больные тщательно скрыва­ ют, не обсуждают его ни с кем из посторонних. Снижение массы тела достигается ограничением количества пищи, ис­ ключением из рациона высококалорийных и жирных продук­ тов, комплексом тяжелых физических упражнений, приемом больших доз слабительных и мочегонных средств. Периоды резкого ограничения в еде перемежаются с приступами були­ мии, когда сильное чувство голода не проходит даже после приема большого количества пищи. В этом случае больные искусственно вызывают рвоту.

Резкое снижение массы тела, нарушения в электролитном обмене и недостаток витаминов приводят к серьезным сомати­ ческим осложнениям — аменорее, бледности и сухости кож­ ных покровов, зябкости, ломкости ногтей, выпадению волос, разрушению зубов, атонии кишечника, брадикардии, сниже­ нию артериального давления и пр. Наличие всех перечислен­ ных симптомов говорит о формировании кахексической стадии

1 В зарубежной литературе в этих случаях говорят о «нарушениях пищевого поведения».

185

процесса, сопровождающейся адинамией, потерей трудоспо­ собности. При возникновении данного синдрома в пубертат­ ном периоде может наблюдаться задержка полового созревания.

Булимия — неконтролируемое и быстрое поглощение боль­ ших количеств пищи. Может сочетаться как с нервной ано­ рексией, так и с ожирением. Чаще страдают женщины. Каж­ дый булимический эпизод сопровождается чувством вины, не­ нависти к самому себе. Пациент стремится освободить желу­ док, вызывая рвоту, принимает слабительные и диуретики.

Нервная анорексия и булимия в некоторых случаях бывают инициальным проявлением прогредиентного психического за­ болевания (шизофрении). В этом случае на первый план вы­ ступают аутизм, нарушение контактов с близкими родствен­ никами, вычурная (иногда бредовая) трактовка целей голода­ ния. Другой частой причиной нервной анорексии являются психопатические черты характера. Таким пациенткам свой­ ственны стеничность, упрямство и упорство. Они настойчиво стремятся к достижению идеала во всем (обычно прилежно учатся).

Лечение больных с расстройствами приема пищи должно проводиться с учетом основного диагноза, однако следует учи­ тывать несколько общих рекомендаций, которые полезны при любом из вариантов нарушения питания.

Стационарное лечение в подобных случаях часто более эф­ фективно, чем амбулаторное, поскольку в домашних условиях не удается достаточно хорошо контролировать прием пищи. Следует учитывать, что восполнение дефектов диеты, норма­ лизация массы тела путем организации дробного питания и налаживания деятельности желудочно-кишечного тракта, обще­ укрепляющая терапия — обязательное условие успешности дальнейшей терапии. Для подавления сверхценного отношения к приему пищи применяют нейролептики. Психотропные сред­ ства используют также для регулирования аппетита. Многие нейролептики (френолон, этаперазин, аминазин) и другие средства, блокирующие гистаминовые рецепторы (пипольфен, ципрогептадин), а также трициклические антидепрессанты (амитриптилин) повышают аппетит и вызывают прибавку мас­ сы тела. Для уменьшения аппетита применяются психостиму­ ляторы (фепранон) и антидепрессанты из группы ингибиторов обратного захвата серотонина (флюоксетин, сертралин). Боль­ шое значение для выздоровления имеет правильно организо­ ванная психотерапия.

12.2. Расстройства сна

Нарушение сна [F51] — одна из наиболее частых жалоб при самых различных психических и соматических заболеваниях. Во многих случаях субъективные ощущения больных не сопровож­

186

даются какими-либо изменениями физиологических показате­ лей. В связи с этим следует привести некоторые основные характеристики сна.

Нормальный сон имеет различную продолжительность и состоит из ряда циклических колебаний уровня бодрствования. Наибольшее

возникает впервые примерно через 90 мин после засыпания и сопро­ вождается быстрыми движениями глаз, резким падением мышечного тонуса, повышением артериального давления, эрекцией пениса. ЭЭГ в этом периоде мало отличается от состояния бодрствования, при пробуждении люди рассказывают о наличии сновидений. У новорож­ денного быстрый сон составляет около 50 % от общей продолжитель­ ности сна, у взрослых медленный и быстрый сон занимают по 25 % от всего периода сна.

Бессотица [F51.0] — одна из наиболее частых жалоб среди соматических и психически больных. Бессонница связана не столько с уменьшением продолжительности сна, сколько с ухудшением его качества, чувством неудовлетворения.

Данный симптом по-разному проявляется в зависимости от причины бессонницы. Так, нарушения сна у больных с не­ врозом в первую очередь связаны с тяжелой психотравмирую­ щей ситуацией. Пациенты могут, лежа в постели, подолгу обдумывать беспокоящие их факты, искать выхода из конфлик­ та. Основной проблемой в этом случае является процесс за­ сыпания. Часто психотравмирующая ситуация вновь проигры­ вается в кошмарных сновидениях. При астеническом синдро­ ме, характерном для неврастении и сосудистых заболеваний мозга (атеросклероза), когда имеет место раздражительность и гиперестезия, больные особенно чувствительны к любым по­ сторонним звукам: тиканье будильника, звуки капающей воды, шум транспорта — все не дает им уснуть. Ночью они спят чутко, часто просыпаются, а утром чувствуют себя со­ вершенно разбитыми и неотдохнувшими. Для страдающих деп­ рессией характерны не только трудности засыпания, но и ран­ нее пробуждение, а также отсутствие чувства сна. В утрен­ ние часы такие больные лежат с открытыми глазами. Прибли­ жение нового дня рождает в них самые тягостные чувства и мысли о самоубийстве. Пациенты с маниакальным синдромом никогда не жалуются на расстройства сна, хотя общая его про­ должительность может составлять у них 2—3 ч. Бессонница — один из ранних симптомов любого острого психоза (острого приступа шизофрении, алкогольного делирия и др.). Обычно отсутствие сна у психотических больных сочетается с чрезвы­ чайно выраженной тревогой, чувством растерянности, несис­ тематизированными бредовыми идеями, отдельными обмана­ ми восприятия (иллюзии, гипнагогические галлюцинации,

187

кошмарные сновидения). Частой причиной бессонницы явля­ ется состояние абстиненции вследствие злоупотребления психо­ тропными средствами или алкоголем. Состояние абстиненции сопровождается нередко соматовегетативными расстройствами (тахикардия, колебания АД, гипергидроз, тремор) и выражен­ ным стремлением к повторному приему алкоголя и лекарствен­ ных средств. Причинами бессонницы бывают также храп и сопутствующие ему приступы апноэ.

Разнообразие причин бессонницы требует проведения тща­ тельной дифференциальной диагностики. Во многих случаях требуется назначение индивидуально подобранных снотворных средств (см. раздел 15.1.8), однако следует учитывать, что нередко более эффективным и безопасным методом лечения в данном случае является психотерапия. Например, поведенчес­ кая психотерапия предполагает соблюдение строгого режима (пробуждение всегда в одно и то же время, ритуал подготов­ ки ко сну, регулярное использование неспецифических средств — теплая ванна, стакан теплого молока, ложечка меду и пр.). Довольно тягостно для многих пожилых людей связан­ ное с возрастом естественное снижение потребности в сне. Им необходимо объяснить, что прием снотворных средств в этом случае бессмыслен. Следует посоветовать пациентам не ло­ житься спать прежде, чем возникнет сонливость, не лежать подолгу в постели, пытаясь усилием воли заснуть. Лучше встать, занять себя спокойным чтением или завершить мелкие хозяйственные дела и лечь позже, когда появится в этом по­ требность.

Гинерсомния [F51.1] может сопутствовать бессоннице. Так, для недостаточно выспавшихся ночью больных характерна сон­ ливость в дневное время. При возникновении гиперсомнии при­ ходится проводить дифференциальную диагностику с органичес­ кими заболеваниями мозга (менингиты, опухоли, эндокринная патология), нарколепсией и синдромом Кляйна—Левина.

Нарколепсия [G47.4] — относительно редкая патология, име­ ющая наследственную природу, не связана ни с эпилепсией, ни с психогениями. Характерно частое и быстрое возникно­ вение фазы быстрого сна (уже через 10 мин после засыпания), что клинически проявляется приступами резкого падения мы­ шечного тонуса (катаплексия), яркими гипнагогическими гал­ люцинациями, эпизодами выключения сознания с автомати­ ческим поведением или состояниями «бодрствующего парали­ ча» по утрам после пробуждения. Возникает заболевание до 30 лет и в дальнейшем мало прогрессирует. У некоторых па­ циентов излечение достигалось принудительным сном в днев­ ное время, всегда в один и тот же час, в других случаях при­ меняют стимуляторы и антидепрессанты.

Синдром Кляйна—Левина — чрезвычайно редкое расстрой­ ство, при котором гиперсомния сопровождается появлением

188

эпизодов сужения сознания. Больные уединяются, ищут ти­ хое место для дремоты. Сон очень длительный, но больного можно разбудить, хотя это часто связано с возникновением раздражения, подавленности, дезориентировки, бессвязной речью и амнезией. Расстройство возникает в юношеском воз­ расте, а после 40 лет нередко наблюдается спонтанная ре­ миссия.

12.3. Боли

Неприятные ощущения в теле служат частым проявлением психических расстройств, однако не всегда они принимают ха­ рактер собственно боли. От болевых ощущений следует отли­ чать крайне неприятные вычурные субъективно окрашенные ощущения — сенестопатии (см. раздел. 4.1). Психогенно обусловленные боли [F45.4] могут возникать в голове, сердце, суставах, спине. Высказывается точка зрения, что при пси­ хогениях больше всего беспокоит та часть тела, которая, по мнению больного, является наиболее важной, жизненно не­ обходимой, вместилищем личности.

Сердечные боли — частый симптом д е п р е с с и и . Нередко они выражаются тяжелым чувством стеснения в груди, «камня на сердце». Такие боли весьма стойки, усиливаются в утрен­ ние часы, сопровождаются чувством безнадежности. Неприят­ ные ощущения в области сердца часто сопутствуют тревожным эпизодам ( п а н и ч е с к и е а т а к и ) у страдающих неврозами. Эти остро возникающие боли всегда сочетаются выраженной тревогой, страхом смерти. В отличие от острого сердечного приступа они хорошо купируются седативными средствами и валидолом, но не уменьшаются от приема нитроглицерина.

Головная боль [G44] может указывать на наличие органичес­ кого заболевания мозга, однако нередко возникает психогенно.

Психогенная головная боль иногда бывает следствием напря­ жения мышц апоневротического шлема и шеи (при выражен­ ной тревоге), общего состояния подавленности (при субдепрес­ сии) или самовнушения (при истерии). Тревожно-мнитель­ ные, педантичные личности нередко жалуются на иррадиирующие в плечи двусторонние тянущие и давящие боли в затыл­ ке и темени, усиливающиеся к вечеру, особенно после пси­ хотравмирующей ситуации. Кожа головы часто тоже становит­ ся болезненной («больно расчесывать волосы»). В этом слу­ чае помогают средства, снижающие мышечный тонус (бензодиазепиновые транквилизаторы, массаж, согревающие проце­ дуры). Спокойный безмятежный отдых (просмотр телепередач) или приятные физические упражнения отвлекают пациентов и уменьшают страдание. Головные боли нередко наблюдаются при мягкой депрессии и, как правило, исчезают при утяже­ лении состояния. Такие боли нарастают к утру параллельно с

189