5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Нейробиология_и_лечение_травматической_диссоциации
.pdfГлава 10. Привязанность и ее восстановление |
279 |
и неприятной [Reynolds & Berridge, 2008]. Существует также предполо жение об эффекте латеральности в ответ на приятные или иные звуки [Levita et al., 2009], поэтому необходимо изучить различия между правы ми и левыми ее отделами, а также связанные с ними нейрохимические эффекты. Если доминирование правой или левой стороны сочетается со внезапными изменениями в нейрохимической среде и изменением связи
спрефронтальной корой, возникает потенциал для множества различ ных валентных состояний с тонко меняющимися аффективными ком понентами, что позволяет человеческому мозгу с замысловатой слож ностью реагировать на широкий спектр условий в окружающей среде
сразличной степенью физической и социальной опасности.
Например, чувство вины и негодования [Green et al., 2010], благотво рительность [Moll et al., 2006] и наслаждение музыкой [Menon & Levitin, 2005] зависят от изменения связей мезолимбической системы с преф ронтальной корой. Поэтому система ML-DA может оказывать огромное влияние на аффективное состояние человека, взаимодействующего с из менчивой окружающей средой, временами безопасной, теплой и любя щей, а временами суровой и опасной, без поддержки и помощи со сто роны близких. Чаще всего, у многих людей она находится в постоянном движении.
Младенцы, рождаясь готовыми к социальному взаимодействию, предпочитают “воодушевленные” лица и “живую” речь. С пяти-шести месяцев они хотят достичь привязанности с основным опекуном. К двум годам в значительной степени подключается сеть по умолчанию, ле жащая в основе значительной саморефлексивной активности [Parsons, Young, Murray, Stein, & Kringelbach, 2010]. Приближение к заботящемуся человеку активизирует систему ML-DA в поисках тепла и безопасности близости. Однако, если эта система также активируется стрессом, изо ляцией и унижением, то ключевым фактором является ее валентность. ФМРТ может быть неподходящим средством для исследования это го, поскольку она не только может пропускать небольшие области, но и не регистрирует важные нейромодуляторы, такие как эндогенные опи оиды [Panksepp, 2005].
Психологически травмированный в детстве взрослый, который пе реключается в беспомощное эго-состояние “привязанности” или части “я”, может искать заботы, комфорта и спасения, одновременно следя за благополучием и эмоциональным состоянием взрослого, к которо му обращается. Так он, возможно, воспроизводит детскую модель кон фликтного отношения к родителю, который также был абьюзером. Этот
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
280 Часть I. Нейробиологмческая модель диссоциации
конфликтный подход к привязанности, если он дисфоричен, должен по влечь за собой нейрохимическое воздействие на систему ML-DA и тор можение активности ростромедиального тегментального ядра, чтобы облегчить эмоциональное и моторное поведение, соответствующее недо умению, замешательству или отчаянию. Активация ростромедиального тегментального ядра и вентролатерального PAG может лежать в основе состояний абстиненции и отчаяния, когда измененный баланс эндоген ных опиоидов обеспечивает онемение и отключение. Стресс социально го поражения у мышей приводит к отвращению к социальным контактам под влиянием нейротрофического фактора мозга (BDNF) в путях сети ML-DA [Berten et al., 2006], однако влияние на позу, осознание боли, подвижность и чувствительность к действию кокаина зависит от динорфинов эндогенной каппа-опиоидной системы [McLaughlin, Li, Valdez, Chavkin, & Chavkin, 2006]. Боль от унизительного поражения или потери привязанности зависит от воздействия нейрохимических веществ на мезолимбическую систему, а не только от интенсивности самой активации.
Корковая модуляция мезолимбической дофаминовой системы
Инсулярная кора оказывает модулирующее влияние на систему ML-DA, способствующую некоторым аспектам материнского пове дения, а также вскармливанию и защитному поведению, через выхо ды из оболочки прилежащего ядра в латеральный гипоталамус [Voom, Vanderschuren, Groenewegen, Robbins, & Pennartz, 2004]. Помимо этого вклада от инсулярной коры, префронтальные проекции на оболочку прилежащего ядра возникают, в основном, в областях висцеромоторно го контроля вентромедиальной префронтальной коры (VMPFC) [Price, 2006]. Таким образом, область оболочки прилежащего ядра, которая получает входные сигналы от базолатеральной миндалины [Aggleton, 1992], также получает сигналы от префронтальных областей, модули рующих висцеротонию, через гипоталамус и PAG [Chikama, McFarland, Amaral, & Haber, 1997]. Инсула, хотя и не является структурой средней линии, модулирует активность многих областей мозга, вносящих вклад в аффективную валентность “я”.
Теперь можно получить “самоотчеты” радостных крыс, поскольку вока лизации на частоте 50 кГц отражают позитивный аффект. Лабораторные крысы, выведенные для получения способности издавать эти звуки при социальном взаимодействии в раннем возрасте, составляют группу с вы соким уровнем вокализации. И наоборот, детеныши крыс, несчастные
Глава 10. Привязанность и ее восстановление |
281 |
от сепарации с матерью, сообщают о своем негативном аффекте посред ством вокализации на частоте 22 кГц, а среди селекционно разведенных крыс высокий уровень этих звуков приводит к появлению группы живот ных с негативным эмоциональным состоянием [Brudzynski et al., 2011]. Затем крыс, выведенных для издавания “радостных” звуков, можно срав нить с крысами, выведенными для воспроизведения “грустных” звуков, и обе группы можно сравнить с животными, полученными в результате случайного разведения. Далее реакция разных групп на инъекции амфета мина в оболочку прилежащего ядра показывает врожденную способность к позитивному аффекту в одной группе и нарушение способности реаги ровать на вознаграждающие переживания в другой [Brudzynski et al., 2011].
Способ, с помощью которого крыс отбираются для разведения на изу чение позитивного или негативного аффекта, подтверждает мысль о том, что радость социальной принадлежности и боль от сепарации развива ются в схожих мозговых сетях, но с разной валентностью, обусловленной соответствующими нейрохимическими воздействиями [Panksepp, 2003].
Кортикостероиды и система ML-DA
Глюкокортикоиды неизбежно влияют на валентность системы MLDA, поскольку многие злокачественные физиологические последствия детской травмы опосредуются осью ГГН, запускаемой эндоканнабиноидами [Hill & McEwen, 2009]. Перинатальный стресс вызывает стойкие анатомические изменения в источниках восходящих мезолимбических, мезокортикальных и нигростриатальных путей. Стресс во взрослой жиз ни изменяет функционирование этих путей, и по крайней мере некото рые эффекты опосредуются осью ГГН. При изолированном выращива нии детенышей крыс наблюдается повышение активности мезолимбического и снижение активности мезокортикального дофамина [Fone & Porkess, 2008], хотя воздействие на ось ГГН не является последователь ным. Многие эффекты травмы проявляются через CRF и его взаимодей ствие с дофаминовой системой, а антагонист рецептора CRF1 обращает вспять некоторые изменения в дофаминовых нейронах прилежащего ядра, вызванные изоляцией [Djouma, Card, Lodge, & Lawrence, 2006].
Повышение уровня CRF в BNST при стрессе ограничения [Santibanez, Gysling, & Forray, 2006] передает воздействие травмы в систему MLDA. Это поддерживает долгосрочную или устойчивую реакцию страха в отличие от функционирования центрального ядра миндалины, кото рое способствует немедленной, но кратковременной реакции на угро зу [Walker, Miles, & Davis, 2009]. Базолатеральная миндалина является
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
282 Часть I. Нейробиологическая модель диссоциации
сигнализатором осознания угрозы от таламуса и коры головного мозга [Walker et al., 2009], в обоих случаях, как для центрального ядра минда лины, так и для BNST. Вызванные внутренние триггеры дистресса, свя занные с прошлыми травматическими событиями, имеют посредника в виде базолатеральной миндалины. Может происходить немедленное воздействие через центральное ядро миндалины или более длительное воздействие через BNST и систему ML-DA. Влияние коры и гиппокампа на проекции от BNST к VTA активирует эмоциональные и контексту альные изменения в драйве и мотивации [Jalabert, Aston-Jones, Herzog, Manzoni, & Georges, 2009].
У людей, сообщивших о низком уровне материнской заботы в раннем возрасте, мезолимбическая реакция на психосоциальный стрессор корре лирует с изменением функционирования оси ГГН [Pruessner, Champagne, Meaney, & Dagher, 2004]. Ось ГГН взаимодействует не только с эндоген ными каннабиноидами [Finn, 2010], но и с N/OFQ, эндогенным опиоид ным антагонистом [Martin-Fardon et al., 2010], который может оказаться важным в состоянии дистресса от сепарации. Поскольку эндогенные каннабиноиды высвобождаются во время активных защитных реакций “бей” и “беги”, мы предположили, что они также опосредуют эффекты оси ГГН, вызываемые при дистрессе от сепарации с высоким уровнем возбуждения. Дисфория при фазе протеста является результатом изме ненного баланса эндогенных каннабиноидов и опиоидов перед каппа-о посредованным переходом в состояние отчаяния, в котором эндогенные опиоиды, активные на мю-рецепторах, становятся более доступными.
Привязанность, игра и протест
Некоторые взрослые с ДРИ переходят в детские эго-состояния, ко торые не являются явно состояниями дистресса, но возбуждения: ска чут вверх-вниз, хлопают в ладоши или поют детские песенки. В основе этого может лежать болезненное чувство реальной или предстоящей оставленности, которое сопровождается потребностью быть замечен ным, стремление быть объектом внимания, даже если это внимание быстро становится пренебрежительным, критическим или же каратель ным. Мезолимбическая активация поиска безопасности через привязан ность — это переход от дисфорического каппа-опиоидного состояния дистресса от сепарации к более позитивно оцениваемому состоянию. Яак Панксепп рассматривая возможные функции игры (в бои без пра вил или в борьбу), предполагает, что она позволяет практиковать дви гательные действия, обычно доступные для эмоциональных состояний
Глава 10. Привязанность и ее восстановление |
283 |
[Panksepp, 1998, р. 295]. Аналогично, игра в “прятки” позволяет детям тренировать двигательные процедуры реакций “беги” и пряток, основан ные на подкорковых петлях базальных ганглиев. Игра также включает
всебя вознаграждение за поиск. В безопасных ролевых играх можно отрабатывать процедуры хищничества и захвата или, наоборот, бегства, пряток, замирания и подчинения. Шумную, привлекающую внимание, возбужденную игру можно рассматривать в аналогичных терминах как практику реакции привязанности: быть замеченным за то, что ты плохой,
внекоторых условиях безопаснее, чем быть невидимым.
Крысы показывают свое удовольствие от игры, предпочитая места, в которых они уже играли, и издавая короткие всплески 50 кГц вока лизации, когда возвращаются в игровую зону [Siviy & Panksepp, 2011].
Эти радостные звуки зависят от системы ML-DA [Burgdorf, Wood, Kroes, Moskal, & Panksepp, 2007], но область таламуса, которая получает сома тосенсорный вход от спинного мозга и проецируется на лобную кору и стриатум, необходима для игры у млекопитающих [Siviy & Panksepp, 2011]. Молодые крысы, лишенные возможности участвовать в игре, де монстрируют повышенное желание играть, когда у них снова появляется такая возможность.
Осложненная и замершая привязанность частей “л” и эго-состояний
Крик привязанности — это крик от сепарации, выражающий потреб ность в восстановлении контакта [van derHartet al., 2006]. Хотя диссоци ированные эмоциональные части иногда для удобства называют привя занностями частей “я”, они почти всегда будут содержать значительную степень дистресса от сепарации. С клинической точки зрения полезно различать их в зависимости от механизма подавления и фазы дистресса. Эмоциональные части могут быть беспомощным и нетребовательными, или шумными и трудными, когда чувство оставленности “вызывает” дру гие части “я” с их защитной реакцией. Существует отдельное состояние протеста. Части “я”, использующие реакцию “бей”, имеют “ориентацию на другого”, даже если безопаснее обратить ее вовнутрь, на побуждения к самоповреждению или жесткой самокритики, в то время как эго-состо яния протеста испытывают недоумения по поводу самого себя: “Почему я? Что я сделал? Как я здесь оказался? Почему меня никто не любит?”. Активация в теле не сопровождается ни напряжением верхней части тела при реакции “бей”, как бы она ни была осложнена, ни отсутствием
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
284 Часть I. Нейробиологическая модель диссоциации
напряжения при реакции подчинения или коллапса. Вместо этого наблю дается генерализованный дистресс из висцерального ядра, возможно, отражающий мезолимбическое состояние страха, описанное Алексисом Фором, Шейлой Рейнольдс, Джослин Ричард и Кентом Берриджем [Faure, Reynolds, Richard, & Berridge, 2008]. Это подтверждает полива лентную мезолимбическую модель с доступом к быстрым изменениям от интереса к скуке и обратно, от активации к инертности и обратно, от игры и принадлежности к социальной замкнутости.
Дистресс формирует основу отдельного эго-состояния или эмоцио нальной части, когда врожденное стремление млекопитающих к при вязанности замерло или болезненно осложнено. Состояние “замершей привязанности” может быть остаточным от раннего опыта конфликтно го реагирования в нарушенных отношениях привязанности с основным опекуном. Согласно гипотезе, состояние осложненной привязанности возникает, когда присутствует кортикальная регуляция импульса к по мощи и привязанности, но нет безопасного способа выразить эту по требность. Это происходит, когда опекун также является обидчиком. Состояния осложненной привязанности могут быть далее разделены в зависимости от того, что лежит в основе аффективного мотиватора: протест, отчаяние или стыд. Трехлетний ребенок, внезапно обнаружив ший, что отец, за которым он пытался идти на работу, исчез вдали, может испытать шок от разлуки, сопровождающийся бурным энергичным про тестом, за которым быстро следуют отчаяние и диссоциация с низким уровнем возбуждения. Оказавшись в одиночестве во взрослой жизни, человек может испытать внезапную дисфорию, за которой последу ет стремление отключиться и заснуть. О ее происхождении он может не знать, пока спустя 40 лет не обратится к врачу с жалобами на тревогу, депрессию и усталость. Он может обнаружить, что переработка внезап ной паники у трехлетнего ребенка не полностью снимает дистресс, по тому что в младенчестве произошла сенсибилизация системы дистресса от сепарации, вызванная послеродовой депрессией матери. Подобные переживания можно смоделировать на детенышах морской свинки, раз лученных с матерью: за первоначальной активацией и вокализацией сле дует пассивное состояние, напоминающее физическое заболевание в той степени, в которой оно может быть уменьшено противовоспалительны ми препаратами [Hennessy et al., 2010].
Протест при потере или оставлении может быстро активировать ре
акцию “бей” или |
“беги”, которая, если ей препятствовать, приводит |
к эго-состоянию, |
имеющему порывы к самоповреждению или другим |
Глава 10. Привязанность и ее восстановление |
285 |
дисфункциональным формам поведения. Возникающие конфликты могут вызывать огромный дистресс и иметь долгосрочные последствия для пре одоления дистресса от сепарации, такого как тяжелая утрата, если остав ление в болезненной изоляции осуществляет обидчик. Направление энергетической нагрузки различных состояний разное, поэтому полезно отличать состояния осложненного протеста привязанности от реакции “бей” и от состояния осложненного отчаяния привязанности. Состояния отчаяния и подчинения физиологически очень похожи, но состояния про теста и реакции “бей” отличаются по распределению напряжения в теле.
Дистресс от сепарации основан на контурах, пересекающихся с обла стями заботы/воспитания и защиты: ППК, дорсомедиальный таламус, PAG [Panksepp, 2003] и BNST. Тонкие сдвиги в валентности могут быть увеличены до больших сдвигов в настроении и мировоззрении. Проекции передне-задней инсулярной коры на оболочку прилежащего ядра, мин далину и вентролатеральный PAG модулируют некоторую активацию, вызванную оставлением и изоляцией. В BNST есть сети, реагирующие на ожидание угрозы или на заботу и уход: она также получает проекции от передней поясной и инсулярной коры и имеет решающее значение для опосредования эффектов заботы и ухода.
Восстановление привязанности: клинический пример
Энтони Бейтман и Питер Фонаги описали влияние хаотичной при вязанности на регуляцию аффекта и контроль внимания и подчеркнули важность для ребенка взаимодействия со взрослым, который может точ но отразить и рефлексировать его состояние [Bateman & Fonagy, 2006]. Если рефлексирование неконгруэнтно, у ребенка развивается чувство чужого “я”. Сонастройка, тепло и точное рефлексирование способствуют укреплению чувства идентичности в терапии у взрослого с глубокими ранами привязанности.
Исцеление может быть глубоким, как показано в следующем приме ре, если признать и подтвердить потребность в привязанности, а также если залечить нанесенные в раннем детстве раны. Этот пример приведен для того, чтобы вы узнали, какие необычные слова используют для опи сания потребности в привязанности.
Билл (мужчина средних лет, женат, имеет взрослых детей) проходит терапию из-за чувства стыда за то, что он такой, какой есть. Он чувству ет себя никчемным и оставленным и живет в страхе быть униженным,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
286 Часть I. Нейробиологическая модель диссоциации
безумно пытаясь избежать этого. Он всегда ищет безусловной любви
иподдержки, хочет, чтобы другой сделал его самым важным. Он понима ет, что это просьба молодых частей “я”: требовать от другого, безусловно
иидеально отвечать на его потребности.
Хотя Билл несколько месяцев проходил терапию для восстановления привязанности, он впервые спонтанно заговорил о своей матери, иссле дуя, что могло бы стать противоядием от боли, которую он чувствовал.
Ямогу представить себе идеальные объятия... Чувствую, как мо лодые части моего “я” хотят 100% ее внимания. Она не возражает против моих прикосновений. Это комбинация ее жертвенности и моего присутствия. Я понимаю, что дело не в моем присутствии. Она показывает мне, каково это, когда кто-то заворожен мной.
Яне чувствую ни тревоги, ни разлуки. Я везде с ней. Я получаю все, все мои потребности удовлетворены... Все так ясно, не запутано. Нет никакой тревоги...
На следующем сеансе ему нужно было закрепить полученный опыт: “пытаясь все яснее и яснее осознать паттерны”. Он хотел вспомнить “твердую почву”, исследованную на прошлом сеансе, которая контрасти ровала со страхом сделать это неправильно, и он не хотел глубоко погру жаться в эмоции. Важной жизненной ситуацией было то, что позвонила его мать и хотела, чтобы он что-то сделал. Он продолжал сталкиваться с ощущением “я должен это сделать”, но это сразу же вызывало сопро тивление. Рисунок параллельных жизней [Fay, 2007] использовали как способ взаимодействия с материалом, чтобы отделить “настоящий мо мент” от навязчивого прошлого. В настоящем у Билла возникла мысль: “Это простое дело, просто сделай его”. Затем появилось чувство вины за то, что он не позвонил. Внутри он чувствовал себя парализованным. Он воссоздавал опыт отсутствия воли и чувствовал, что все, что он делает, обнажает глубинный недостаток его личности. В результате он боялся предпринимать какие-либо действия. На предыдущем сеансе он научил ся входить в эти состояния и исследовать состояния совершенной сонастройки и привязанности. На этом сеансе он осознал, насколько глубокие отношения с матерью он потерял: вопреки тому, что казалось раньше, она вела себя подобным образом не из-за гнева на него. Безо всякой подсказ ки Билл говорил о потребности быть особенным для другого человека и о том, что кто-то должен интуитивно удовлетворять его потребности (стремление к сонастройке). Он знает, чего хочет (идеальной сонастройки, стопроцентного внимания) и жаждет ощутить, что кто-то полностью
Глава 10. Привязанность и ее восстановление 287
исовершенно очарован, заворожен им. Удивительно, но в своей визуали зации он обнаруживает, что мать удовлетворяет его потребности, даже если занимается и другими делами: он все еще чувствует, что ее внима ние полностью и целиком сосредоточено на нем.
Стремление к сонастройке находится как в “настоящем моменте”, так
ив прошлом. Но жажда, исследуемая в настоящем моменте, позволяет скорбеть, сдвигая глубинный паттерн, как на предыдущем сеансе Билла. Стремление в прошлом — это желание, получить сонастройку от кого-то извне: это подавляет любопытство и укрепляет паттерн. Глубоко укоре нившееся стремление к сонастройке в настоящем моменте можно прео долевать годами, с момента ее возникновения.
Выводы
В активизации нейронных систем есть сходство: они задействуют одни и те же сети мозга, но с разными нейрохимическими влияния ми, хотя дистресс от сепарации обычно не рассматривают как другую сторону медали принадлежности [Depue & Morrone-Strupinsky, 2005].
Стремление к принадлежности при отсутствии угрозы совершенно от личается субъективным опытом от того же стремления при угрозе жизни или телесной целостности, но оба они опираются на активацию ML-DA. В первом случае сопутствующее участие PAG дает вегетативные коор динаты переживания, которые регистрируются в коре головного мозга как срочные и неприятные. Во втором случае, в условиях безопасно сти, аффилиативный импульс получает положительную оценку в виде стремления к контакту и взаимодействию или успокоения и спокойного уединения, в зависимости от опиоидно-дофаминового баланса.
Качество ощущаемого дистресса от сепарации оказывает огромное влияние на степень пережитой травмы. Первоначальный удар, боль отвержения, обидное осознание изоляции и отчуждения так быстро приводят к другим реакциям, что их легко пропустить в терапии. Когда возникает осложненное желание к привязанности с протестом, система ML-DA находится под влиянием оси ГГН, модифицированной эндо генными каннабиноидами. Переход от протеста к отчаянию происхо дит под влиянием каппа-опиоидов. В состоянии отчаяния мю-опиоиды играют важную роль в “вызывании” состояния отключения. Возникает пассивная отрешенность от отношений, сопровождающаяся гиподофаминергическим состоянием в мезолимбических и мезокортикальных путях. В этой главе мы рассмотрели систему ML-DA как центральную
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
288 Часть I. Нейробиологическая модель диссоциации
для переживания принадлежности, стремления к привязанности при угрозе, стремления к привязанности в безопасных условиях, а также для дистресса изоляции и/или подчинения. Субъективная оценка про исходит из-за нейрохимических компонентов, таких как окситоцин, эндогенные опиоиды, эндогенные каннабиноиды и другие соединения, такие как N/ OFQ и эстроген.
Первое стремление к привязанности может возникнуть, когда мла денец реагирует на голод или жажду (гомеостатические аффекты) [Panksepp, 2011]. Позже стремление к привязанности может быть свя зано с уменьшением дистресса от сепарации (паника/грустъ), ярости
или страха. Оно также может быть связано с поиском положительно го аффективного опыта через сексуальное желание (похоть), заботу и уход или игру. Система ML-DA может быть поливалентной, поскольку система поиск лежит в основе наиболее значимых эмоциональных пере живаний, основанных на первичных аффектах [Panksepp, 2011], генери руемых в стволе мозга. Затем они имеют свои собственные дополнитель ные нейрохимические оттенки.
Реакции на физические и социальные угрозы и удары генерируются центрами среднего мозга, опосредующие изменения вегетативного воз буждения. При этом они настолько быстро включаются в работу при возникновении дистресса от сепарации, что кажутся одновременными. Поскольку защитные центры среднего мозга также обладают способ ностью к стресс-индуцированной анальгезии (СИА), считается, что тенденция к диссоциации, возникающая при хаотичной привязанности в раннем возрасте, вторична по отношению к изменениям их чувстви тельности. Состояния с высоким и низким уровнем возбуждения вегета тивной активации вызывают каннабиноидные и опиоидные пути к дис социативным переживаниям, описанные в этой главе.
У людей, переживших психологическую травму, есть установка по умолчанию, удерживающая их в режиме угрозы, будь то легкие воспо минания о физической опасности или дистресс от сепарации. Им необ ходим позитивный опыт привязанности, чтобы перейти в аффективное состояние, в котором они могут чувствовать тепло, радость, приятное предвкушение и мотивацию к жизни. Терапевту недостаточно стремить ся к тому, чтобы освободить клиента от постоянного переживания ре акций угрозы, также необходимо тренировать системы привязанности, чтобы люди могли реализовать свою способность к положительно ва лентной жизни.