РАЗДЕЛ 2

О Б Щ АЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

Глава 3 . ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ И СИМПТОМАТИКА

ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

При различных психических заболеваниях в той или иной степени нарушается процесс отражения в сознании окружающей действительности. При постановке диагноза врач выделяет из сложной клинической картины патоло­ гического процесса отдельные признаки - симптомы, уясняет сходство между ними и группирует в ведущие синдромы - синдромокомплексы.

В данной главе освещаются клинические особенности психических нарушений, их природа и закономерности те­ чений. Рассматривается симптоматика расстройств перцеп­ тивной, ассоциативной и эмоционально-волевой деятель­ ности, памяти, сознания и двигательной сферы. Необходи­ мо отметить, что выделение отдельных признаков из общей картины заболевания сугубо условно, потому что при нару­ шении любого психического процесса наблюдаются рас­ стройства почти всех сфер психической деятельности.

Расстройства восприятия

К расстройствам восприятия относятся нарушения перцептивной деятельности, объединяющей ощущения и восприятия. Ощущение - форма отражения в сознании от­ дельных свойств и качеств предметов и явлений окружаю­ щего мира (величина, вес, тепло, холод и т. д.). Восприя­ тие - процесс отражения предметов и явлений в целом, в совокупности и взаимосвязи их отдельных свойств. Нару­ шения ощущений в общей психопатологии занимают второе место после расстройств восприятия. Последние являются более сложной ступенью познавательной дея­ тельности, включающей элементы суждений, действий, эмоциональных переживаний, памяти. В процессе восприя­ тия на основе прошлого опыта и направленности внима­ ния осуществляется активный анализ и синтез ощущений.

26

Нарушения перцепции проявляются в основном в трех видах: иллюзиях, галлюцинациях и психосенсорных рас­ стройствах.

Иллюзии - это искаженное восприятие реально суще­ ствующих предметов и явлений. Они подразделяются на физиологические, физические и психические.

При физиологических иллюзиях искажение восприя­ тия связано с особенностями функционирования органов чувств. Например, при иллюзии Мюллера две одинаковые линии с разнонаправленными разветвленными концами кажутся человеку различными по длине.

Физические иллюзии обусловливаются объективными свойствами окружающей среды. Так, чайная ложка в стака­ не с водой кажется переломленной. Здесь искажение вос­ приятия объясняется тем, что мы наблюдаем предмет в раз­ личных средах преломления, т. е. физическими законами.

Психические иллюзии (их называют также аффектив­ ными или эмоциональными) связаны с изменением чувственной сферы человека. В частности, на фоне ощу­ щения страха обычные предметы воспринимаются как устрашающие образы, а слабый треск - как громкий вы­ стрел. Иллюзии классифицируются и по органам чувств. В психиатрической практике часто встречаются слухо­ вые, вербальные иллюзии. В этом случае больные искажен­ но, чаще всего в негативном для себя смысле, воспринима­ ют слова окружающих.

При зрительных иллюзиях действительность кажется измененной по форме, величине, окраске, взаиморасполо­ жению предметов. Наблюдаются также вкусовые, так­

ными. К примеру, обои на стене воспринимаются как об­ лака с летящими птицами; пальто, висящее в затемнен­ ном коридоре,— как причудливая устрашающая фигура человека.

Иллюзии не являются абсолютным признаком психи­ ческого заболевания, поскольку встречаются и у здоровых людей. Однако в отличие от последних у психически боль­ ных иллюзорные расстройства множественные и включа­ ются в общую психопатологическую симптоматику того

27

или иного заболевания. Они с трудом выявляются во вре­ мя беседы с больными, так как часто оттесняются более тяжелыми расстройствами - галлюцинациями. Обычно практически здоровый человек критически относится к появлению у него иллюзий. Он правильно осмысливает и вовремя корригирует их. Психически больной принимает кажущееся за действительное, не анализируя с достаточ­ ной критикой развившееся у него патологическое рас­ стройство. У здорового человека иллюзорные пережива­ ния, как правило, единичны, преходящи, у больного они более разнообразны и устойчивы.

Галлюцинации - чувственное восприятие образов, предметов и явлений, объективно не существующих. При галлюцинациях видения, звуки, предметы, запахи - ка­ жущиеся; их нет на самом деле. Полагают, что галлюци­ нации являются результатом оживления следов прежнего восприятия без наличия нового реального раздражения. Для галлюцинирующего больного кажущиеся образы столь же реальны, как и объективно существующие.

Галлюцинации бывают зрительные, слуховые, обоня­ тельные, вкусовые, тактильные. Кроме того, они могут быть простыми (элементарными) и сложными.

Простые зрительные галлюцинации проявляются в виде мельканий вспышек света, искр, различных цвето­ вых ощущений. Подобные нарушения носят название фотопсий.

В случаях сложных зрительных галлюцинаций больные видят животных, насекомых, людей, разнообразные фигу­ ры, предметы как обычной формы, величины, так и бесфор­ менными, уменьшенными или увеличенными; они могут быть черно-белые или цветные, в движении или в покое.

Иногда наблюдаются яркие сценоподобные видения. Это так называемые панорамические галлюцинации. В от­ дельных случаях галлюцинаторные образы проецируются вне поля зрения - тогда их называют экстракампинными. Необходимо отметить, что для больных, страдающих бе­ лой горячкой, развивающейся при хроническом употреб­ лении алкоголя, характерны галлюцинации черно-белого цвета, у эпилептиков же они ярко окрашены.

Простые слуховые галлюцинации выражаются в виде кажущегося шума, треска, различных неясных звуков и называются акоазмами.

28

П р и сложных слуховых галлюцинациях больные слы­ шат м у з ы к у , песни, голоса (мужские, ж е н с к и е , детские, знакомые, незнакомые и т. д.), к р и к и , целые монологи, ч а щ е всего осуждающие их поведение (комментирующие г а л л ю ц и н а ц и и ) и л и убеждающие в том, что не все потеря­ но, что еще м о ж н о исправить о ш и б к и . Часто эти голоса больные приписывают я к о б ы о к р у ж а ю щ и м их л ю д я м , ко­ торых ф а к т и ч е с к и нет. Приведем пример с л о ж н ы х слухо­ вых г а л л ю ц и н а ц и й .

Больной В., 37 лет; страдает острым алкогольным галлюцино­ зом, хроническим алкоголизмом II стадии. На приеме у врача сидит, низко опустив голову, не реагирует на окружающую обстановку. Временами к чему-то прислушивается, подозрительно оглядывается по сторонам. Неожиданно громко кричит: «Не хотел я этого, не ви­ новат, судите меня!» Через некоторое время рассказывает: «Вчера во второй половине дня возвращался домой с работы. Шел через поле, на котором проводили мелиоративные работы. Вдруг услышал дет­ ский голос: «Дяденька, вытащи нас!» Осмотрелся вокруг, но никого не увидел. Собрался пойти дальше, как вновь кто-то заговорил: «Дяденька, не бросай нас, откопай, мы под землей». Наклонился к земле и услышал, как в глубине мелиоративного канала под слоем снега и земли что-то шуршит. На фоне шума вроде бы двое детей пе­ реговариваются. Один говорит: «Он нам не поможет, он пьяница, плохой человек», а другой спорит с ним: «Я его знаю, он поможет, у него дети тоже есть». Пожалел я их. Быстро взял лопату, лом, ре­ шил пробить дыру в земле, чтобы они через нее вылезли. Дети обра­ довались, смеются, песенку запели. Стал ломом землю долбить, вдруг слышу, что один ребенок заплакал: «Дяденька, ты меня ра­ нил». Испугался я, что убил ребенка, побежал к шоссе, чтобы по­ мощь ребенку оказали, да видно поздно пришел. Слышите, мать ре­ бенка за дверями стонет, причитает, меня убийцей называет, пьяни­ цей. А ведь я не хотел убивать, я хотел помочь детям». Неожиданно прерывает разговор возгласом: «Когда, наконец, все это кончится?» Встает, пытается уйти.

В данном случае воспринимаемые больным голоса на

При алкогольном галлюцинозе больной с л ы ш и т выска­ з ы в а н и я в свой адрес от третьего лица . П р и сифилитиче ­ ском ж е галлюцинозе «голоса» непосредственно обраща­ ются к больному. Т а к , при алкоголизме больной с л ы ш и т : «Он пьяница, хулиган, его н у ж н о судить, уволить с рабо-

29

ты», а при сифилисе мозга голос говорит: «Ты пьяница», «Ты сифилитик» и т. д.

Подобные различия в особенностях проявлений зри­ тельных и слуховых галлюцинаций могут служить опре­ деленным критерием в дифференциально-диагностиче­

ные ощущают неприятные запахи керосина, тухлых яиц, крови, ядовитых газов, а пища им кажется безвкусной, отравленной, с каким-то привкусом.

Галлюцинации общего чувства — тактильные сопро­ вождаются ощущением ползания мурашек по телу, уда­ ров электрического тока, подергиванием мышц. От так­ тильных галлюцинаций следует отличать сенестопатию (патологическая интерорецепция) - ощущения стягива­ ния внутренних органов, наличия в них посторонних предметов, переливания жидкости внутри организма при отсутствии объективных патологических признаков. Так, больные нередко чувствуют переливание жидкости из од­ ной половины грудной клетки в другую и требуют удалить ее; некоторые ощущают плеск воды в голове, а в желуд­ ке — шевеление лягушки.

При усталости, тяжелых соматических заболеваниях и начальных признаках психических расстройств встреча­ ются галлюцинации в виде окликов. Они могут появлять­ ся во время засыпания (гипногогические) или в период пробуждения (гипнопомпические). Эти галлюцинации, как правило, не отождествляются с реальностью, оцени­ ваются критически и могут встречаться у психически здо­ ровых людей.

При императивных, повелительных галлюцинациях

больной слышит слова, заставляющие его совершать ка­ кие-либо действия, поступки. Галлюцинации сопровож­ даются асоциальным поведением, беспокойством, стра­ хом, агрессивностью больного. Достаточная критическая оценка своего состояния у него обычно отсутствует.

Например, шум мотора автомобиля больной воспринима­ ет вместе с несуществующей мелодией, а в звуке падаю­ щих капель воды, в стуке маятника часов слышит голоса. С исчезновением реальных сигналов пропадают и галлю-

30

цинации. Рефлекторные галлюцинации могут быть в пре­ делах нескольких анализаторов, например двигательно­ го, обонятельного, вкусового (во время ужина возникают голоса, сообщающие о том, что пища отравлена).

Разновидностью рефлекторных галлюцинаций явля­ ются функциональные галлюцинации. Они возникают в пределах одного анализатора, например слухового.

Галлюцинации подразделяются также на истинные и ложные (псевдогаллюцинации).

восприятия, при которых галлюцинаторные явления вос­ принимаются больным как бы извне, из окружающей его среды и сопровождаются чувством объективной реальнос­ ти кажущихся образов. При этом больной уверен, что его галлюцинаторные переживания испытывают находящие­ ся рядом с ним люди, что они также слышат голоса, видят устрашающие сцены, ощущают неприятные запахи.

возникают не во внешней среде, а внутри тела больного. Они не вызывают у него чувства объективной реальности, а сопровождаются ощущением навязанности галлюцина­ торных явлений какой-то посторонней, часто необъясни­ мой силой. При этом больной слышит голоса в голове, в груди, в различных органах и может заявлять: «Кровь го­ рит, мысли звучат громко». В качестве примера опишем следующее наблюдение.

Больной К., 50 лет; в течение 10 лет страдает шизофренией. Вни­ мание окружающих привлекли неадекватные поступки больного: пытался поджечь дом, выпил уксус, разбил телевизор. На приеме у нрача держался спокойно, уверенно, даже несколько развязно. На попрос, чем вызваны его поступки, ответил: «Голоса замучили, уже 10 лет сидят внутри головы и руководят мной. То прикажут вскрыть себе живот, то выколоть глаза. Но я их не всегда слушаю; если бы слушал, то не сидел бы перед вами». Далее говорит, что разбил в до­ ме телевизор потому, что голосам не понравилось, как «ехала в кино машина». Жаловался, что «голоса в голове против его вели эчетввияют кого-то ударить, что-то разбить». Больной в большинстве слу­ чаев голосам не подчиняется, с частичной критикой относится к бо­ лезненным переживаниям.

При многих психических заболеваниях наблюдаются

психосенсорные расстройства, вызывающие нарушения

■ хемы восприятия собственного тела, собственного «я»

31

(деперсонализация, симптом двойника) и восприятия окружающего мира (дереализация).

В случае деперсонализации больной заявляет, что от­ дельные части его тела стали необычной формы, величи­ ны, консистенции; изменилось их месторасположение, вес: например, голова резко увеличилась до размеров мно­ гоэтажного дома или, наоборот, сжалась до небольшого шарика; ухо оказалось на локтевом сгибе или в области коленного сустава; оторванная от туловища рука или нога стала длиннее другой и приобрела необычную форму.

При симптоме двойника больной воспринимает себя в двух лицах, сходных или различных по внешнему виду, профессии, происхождению. К примеру, один из таких больных писал письма своему мнимому двойнику, назы­ вая его Геной, а себя Колей, и сам отвечал на них.

Дереализация - нарушение восприятия окружающего пространства, формы, предметов, расстояния и времени. Оказавшись в новом месте, больной утверждает, что оно ему знакомо, что он уже здесь был (фр. deja vu - уже ви­ денное) или, наоборот, привычную, допустим, домашнюю обстановку, воспринимает как чужую (фр. jamais vu — ни­ когда не виденное). Эти расстройства часто связаны с на­ рушениями памяти и сопровождаются ощущениями за­ медленного или необычайно ускоренного темпа времени.

Деперсонализация и дереализация наблюдаются при шизофрении, эпилепсии, депрессиях.

Патогенетической основой галлюцинаторных рас­ стройств является нарушение оптимальных взаимоотно­ шений основных нервных процессов - возбуждения и тор­ можения. Происхождение галлюцинаций И.П. Павлов связывал с развитием в коре больших полушарий очага застойного инертного возбуждения, в котором полностью исчезает тормозной процесс и остается лишь возбуждение.

А.Г. Иванов-Смоленский, развивая учение И.П. Пав­ лова, пришел к заключению, что в случаях, когда очаг застойного возбуждения, локализуясь в том или ином ана­ лизаторе коры, распространяется на корковые нейроны, проецирующие галлюцинаторные явления во внешнюю среду, мы имеем дело с истинными галлюцинациями; есII и же патологический очаг ограничивается одним аналиимтпром и не связан с группой нервных клеток, проецирумннии иго рпботу во внешний мир, речь идет о псевдогал-

I I H I IM I I i l ll l l l l N,

Е.А. Попов установил, что если больные с расстрой­ ством восприятия принимают средства (например, бро­ мистые препараты), усиливающие тормозной процесс, то галлюцинации возрастают. Обострение галлюцинаторных явлений наблюдается и в других случаях усиления тормо­ жения в коре больших полушарий: при засыпании, во вре­ мя пробуждения, в состоянии гипноза. Если же галлюци­ нирующие больные принимают средства, ослабляющие корковое торможение (к примеру, кофеин), - интенсив­ ность галлюцинаций снижается. Таким образом, Е.А. По­ пов доказал непосредственную связь расстройств восприя­ тия с тормозным процессом, в основе которого лежат фа­ зовые явления (уравнительная, парадоксальная, ультра­ парадоксальная фазы).

Современными нейрофизиологами обнаружено, что нормальная функция мозга может обеспечиваться опти­ мальным уровнем поступления информации. При так на­ зываемой информационной недогрузке могут возникать различные галлюцинаторные явления. Это доказано экс­ периментально на людях в условиях сенсорной (чувствен­ ной) депривации. Когда испытуемых на длительное время помещали в свето- и звукоизолирующую камеру (сурдока­ мера), то у них возникали галлюцинации: одни «видели» различных животных, бегающих по полю, другие — обна­ женных людей, купающихся в реке, и т. д. Сенсорный го­ лод, характеризующийся острым недостатком раздражи­ телей, способствует развитию галлюцинаций не только в сурдокамерах. Во время космических полетов, когда дви­ гатели перестают работать, космонавты оказываются поч­ ти в безмолвии. В процессе эксперимента на имитаторах космических кораблей отдельные испытуемые спустя несколько часов после начала «полета» слышат несуще­ ствующие звуки, видят незнакомых людей, окружающие нещи воспринимают искаженно. При этом у них возника­ ет чувство беспокойства, тревоги, страха.

Вместе с тем при информационных перегрузках могут возникать состояния, при которых наблюдаются различ­ ные психические расстройства, в том числе и галлюцина­ ции. Они проявляются в случаях тяжелых психотравмирующих ситуаций.

Следовательно, перцепторные расстройства связаны с нарушением оптимального уровня информационных про-