Эндокринные железы

У больных гипотиреозом часто наблюдаются признаки поражения многих эндокринных желез.

Отмечается снижение функциональных резервов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Характерно снижение образования кортизола и уменьшение его метаболизма. Нарушается функция половых желез у женщин: наблюдается аменорея, бесплодие. При первичном гипотиреозе часто имеется сочетание гиперпролактинемии, галактореи и аменореи. Недостаток тиреоидных гормонов приводит к увеличению секреции тиреолиберина, который способствует повышению продукции пролактина аденогипофизом, гиперпролактинемия блокирует действие гонадотропинов на уровне яичников, что приводит к аменорее.

У мужчин исчезает libido sexualis, развивается половая слабость.

Нередко гипотиреоз сочетается с инсулинзависимым сахарным диабетом, при этом возможны частые гипогликемии, так как при гипотиреозе нарушается всасывание углеводов в кишечнике. Сочетание гипотиреоза с ИЗСД обусловлено развитием аутоиммунных механизмов.

Система кроветворения

У больных, как правило, развивается гипохромная анемия (что обусловлено снижением всасывания железа в тонком кишечнике и отсутствием стимулирующего влияния тиреоидных гормонов на эритропоэз), реже - В12-дефицитная анемия (вследствие нарушения всасывания витамина B12 в кишечнике).

Лабораторные и инструментальные данные

1. OAK: гипохромная анемия, тенденция к лейкопении, лимфоцитоз, увеличение СОЭ.

2. ОА мочи: возможна протеинурия, уменьшение диуреза.

3. БАК: увеличение содержания в крови холестерина, триглицеридов, пребета- и беталипопротеинов, снижено содержание общего белка и альбуминов, возможна гипергаммаглобулинемия, повышение уровня креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы.

4. ИИ крови: наблюдаются изменения преимущественно при гипотиреозе, обусловленном аутоиммунным тиреоидитом.

5. ЭКГ: брадикардия, низкий вольтаж зубцов, снижение интервала ST книзу от изолинии.

6. Эхокардиография: увеличение размеров сердца, признаки снижения сократительной способности миокарда, наличие гидроперикарда.

7. УЗИ щитовидной железы: уменьшение размеров при первичном гипотиреозе (атрофическая форма аутоиммунного тиреоидита, струмэктомия).

8. Компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга: обнаружение увеличения гипофиза, если вторичный гипотиреоз обусловлен опухолевым поражением гипофиза.

9. Рефлексометрия: удлинение рефлекса ахиллова сухожилия более 300 мс.

10. Исследование функционального состояния щитовидной железы: показатели значительно снижены.

Показатели уровня тиреоидных гормонов и тиреотропина в крови позволяют судить об этиологических формах гипотиреоза:

Показатели	Первичный гипотиреоз	Вторичный гипотиреоз	Третичный гипотиреоз	Периферический гипотиреоз
Содержание в крови тиреотропина	Повышено	Понижено	Понижено	Нормальное
Содержание в крови Т4 (общего и свободного)	Снижено	Снижено	Снижено	При семейной резистентности к тиреоидным гормонам увеличено содержание свободного Т4 и Т3; при избирательной резистентности к Т4 повышено содержание свободного и общего Т4
Содержание в крови Т3 (общего и свободного)	Снижено	Снижено	Снижено	При избирательной резистентности к Т4 повышено содержание общего и свободного Т3
Тест со стимуляцией ТТГ	Уровень тиреоидных гормонов в крови не повышается	Уровень Т3, Т4 в крови повышается	Уровень Т3, Т4 в крови не повышается	Уровень Т3, Т4 в крови повышается
Тест со стимуляцией тиреолиберином	Уровень тиреотропина повышается, уровень Т3, T4 в крови повышается	Уровень тиреотропина, Т3, Т4 в крови не повышается	Уровень тиреотропина, Т3, Т4 в крови повышается	Аномальное увеличение тиреотропина в крови, возможно повышение в крови T3, Т4
Захват 1311 щитовидной железой	Снижен	Снижен	Снижен	Нормальный
Тироксин-связывающая способность белков крови	Повышена	Повышена	Повышена	Нормальная

По степени выраженности гормональной недостаточности различают субклинический и явный (манифестный) гипотиреоз.

Субклинический (лабораторный) гипотиреоз диагностируется при отсутствии характерных жалоб и объективных проявлений заболевания, но при соответствующем лабораторном подтверждении диагноза. Явный гипотиреоз характеризуется четкими клиническими проявлениями заболевания и подтверждается лабораторными исследованиями гормонального статуса.

Лабораторные критерии гипотиреоза

Вид гипотиреоза	Содержание в крови тиреотропина	Содержание в крови общего Т3	Содержание в крови общего Т4
Субклинический гипотиреоз
первичный	Повышено	Норма или повышено	Норма или снижено
вторичный	Снижено	Норма или повышено	Норма или снижено
Явный гипотиреоз
первичный	Повышено	Снижено	Снижено
вторичный	Снижено	Снижено	Снижено

В клинической практике выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы заболевания.

Легкая форма гипотиреоза имеет малосимптомную клиническую картину:

• основные жалобы: сонливость днем, медлительность в движениях, отечность лица, увеличение массы тела, снижение памяти и активного внимания, ощущение легкой мышечной слабости;

• изменения сердечно-сосудистой системы: брадикардия (частота пульса 60 в 1 мин), АД в пределах нормы, ЭКГ без существенных изменений, возможна незначительно выраженная экстрасистолия (до 15 экстрасистол в час), на эхокардиограмме выявляется утолщение хорд митрального клапана;

• поражение нервно-мышечной системы минимальное, мышечная сила снижена незначительно;

• патология психической сферы: неврозоподобная симптоматика, нарушения неврастенического и психастенического характера.

Гипотиреоз средней степени тяжести характеризуется выраженными симптомами заболевания:

• основные жалобы и данные объективного исследования свидетельствуют о четко выраженной клинической картине болезни;

• изменения сердечно-сосудистой системы: брадикардия (частота пульса 50 в 1 мин и реже), артериальная гипотензия, на ЭКГ отмечается снижение амплитуды зубца Т, депрессия сегмента ST, умеренно выраженная экстрасистолия (15-20 экстрасистол в час),эхокардиография выявляет асимметричную септальную гипертрофию миокарда, нарушение систолической и диастолической функции сердца, снижение показателей сердечного выброса;

• патология нервно-мышечной системы выражена значительно: наблюдаются миопатии, в том числе глазная форма в виде двустороннего птоза, снижение мышечной силы, замедление рефлексов, нейропатии;

• патология психической сферы: прогрессирующее снижение памяти, интеллекта, игнорирование симптомов болезни.

Тяжелая форма гипотиреоза характеризуется следующими особенностями:

• субъективные и объективные признаки заболевания резко выражены, демонстративны;

• изменения сердечно-сосудистой системы: брадикардия (до 40 сокращений сердца в 1 мин), выраженная артериальная гипотензия, частая зкстрасистолия (более 30 в час), нарушения ритма сердца, на ЭКГ - снижение вольтажа во всех отведениях, снижение амплитуды зубца Т и депрессия сегмента ST, на эхокардиограмме - асимметричная септальная гипертрофия миокарда, нарушение систолической и диастолической функции сердца, объемные показатели сердечного выброса снижены, периферическое сопротивление повышено;

• патология нервно-мышечной системы максимально выражена, сила и тонус мышц резко снижены;

• патология психической сферы резко выражена: память и интеллект значительно снижены, преобладают апатия, ипохондрия, меланхолия.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика гипотиреоза и хронического гломерулонефрита

Нередко гипотиреоз ошибочно принимают за хронический гломерулонефрит в связи с наличием общих для этих двух заболеваний симптомов: отеков, пастозности лица, бледности, анемии, увеличения СОЭ ("почечная маска" гипотиреоза).

Дифференциально-диагностические различия представлены в таблице:

Признаки	Гипотиреоз	Хронический гломерулонефрит
Зябкость	Характерна	Не характерна
Заторможенность	Характерна	Не характерна (может быть в терминальной стадии ХПН)
Сонливость	Характерна	Не характерна (может быть в терминальной стадии ХПН)
Головная боль	Не характерна	Характерна
Память	Снижена	Нормальная
Выпадение волос	Характерно	Не характерно
Кожа	Плотная, сухая, шелушащаяся, с восковым оттенком, бледно-желтоватая, холодная	Бледная, не холодная, шелушащаяся (обычно при выраженной ХПН)
Кожа	Плотная, сухая, шелушащаяся, с восковым оттенком, бледно-желтоватая, холодная	Бледная, не холодная, шелушащаяся (обычно при выраженной ХПН)
Отеки	Общие плотные отеки в течение всего времени суток	Мягкие отеки, преимущественно на лице. Лицо пастозно преимущественно утром, во второй половине дня пастозность лица выражена меньше
Пульс	Брадикардия	Чаще нормокардия, возможна тахикардия
Артериальное давление	Нередко понижено, может быть нормальным или повышенным	Как правило, повышено
Общий анализ мочи	Возможна протеинурия (небольшая)	Протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия
Понижение содержания в крови тироксина, трийодтиронина	Характерно	Не характерно
УЗИ почек	Нормальные размеры	Уменьшенные размеры
Эффект тиреоидных гормонов	Отеки, анемия исчезают	Отеки, анемия остаются