5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия_Том_1_Сердечно_легочная_реанимация,_неонатология_5

лаборатории,атакжетакиефакторы,каксоотношениеобъема крови и питательной среды (не более 1:9). Если отбор пробы осуществляется из уже имеющегося венозного доступа, необходимо одновременно взять пробу периферической крови пункцией вены без катетера. Оптимально осуществлять забор крови не менее, чем из двух локусов одномоментно, и не менее 3 раз в течение одного клинического эпизода сепсиса. В настоящее время культурологическое исследование биологических жидкостей проводится параллельно с исследованием методом ПЦР.

Органная дисфункция. Дыхательная недостаточность является ведущим компонентом полиорганной дисфункции. На фоне ацидоза и повышенного уровня лактата отмечается тахипноэболее60вминуту,стонущеедыхание,участиевспомогательных мышц в дыхании. В течение первых 6–12 часов у новорожденного возникает потребность в респираторной поддержке (чаще всего ИВЛ) и дотации кислорода FiO2 более 50 % для поддержания сатурации на уровне 92 %. Критические значения показателей газообмена у новорожденных: PaO2 – 80 мм рт. ст. и ниже, SpO2 – 90 % и ниже, PaCO2 –

45 мм рт. ст. и выше.

Нарастающая тахикардия сменяется брадикардией, которая клинически проявляется резкой бледностью, слабостью, апноэ и судорогами. Ухудшается перфузия органов и тканей, развивается артериальная гипотензия. Отмечаются симптом «белого пятна» более 3–5 секунд и снижение периферической пульсации. Глубоко недоношенные дети сами по себе склонны к гипотонии вследствие незрелости регуляторных механизмов и относительной адреналовой недостаточности. У недоношенных новорожденных нормальное значение среднегоартериальногодавлениявммрт.ст.равногестационному возрасту в неделях. В целом, учитывая технические сложности оценки АД у новорожденных осциллометрическим методом, следует ориентироваться на минимальные значения

312

среднегоартериальногодавления(АДср),котороерассчитывается по формуле

и в норме составляет 30 мм рт. ст.

Гипоперфузия тканей кишечника может клинически проявляться желудочно-кишечными кровотечениями, развитием некротизирующего энтероколита. Со стороны почек отмечаются олигурия вплоть до анурии, повышение уровня креатинина. Гипокальциемия и гипогликемия часто осложняют сепсис у новорожденных. Гепатобилиарные повреждения при сепсисе новорожденных приводят к некрозу гепатоцитов, развитию септического гепатита и развитию печеночной недостаточностисвысокимпроцентомлетальности.Увеличение печеночных ферментов (АлАТ, АсАТ), билирубина, снижение уровня белка, альбумина тесно коррелируют с развитием геморрагического синдрома, удлинением АЧТВ и протромбинового времени, снижением протромбинового индекса, снижением содержания фибриногена, повышением уровня D-димера.

Поражение печени протекает тяжелее при сепсисе, вызванном грамотрицательной флорой, и вместе с ДВС и массивным повреждением капилляров бактериальными токсинами вносит свой вклад в геморрагический синдром. Легочное или желудочно-кишечное кровотечение одна из причин смерти новорожденного.

Септический шок. Наиболее типичный вариант гемодинамического профиля раннего септического шока – гипердинамический.Онхарактеризуетсяповышеннымсердечнымвыбросом в сочетании со сниженным общим периферическим сосудистым сопротивлением. Поддержанию увеличенного сердечного выброса в этой ситуации способствуют сниженный уровень постнагрузки и эндогенная гиперкатехоламинемия. Клинически ему соответствует фаза «теплого шока» –

313

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

сухие, гиперемированные, теплые кожные покровы и умеренные проявления органной дисфункции. Прогрессирование феноменадепонированияобъемациркулирующейкровииз-за микроциркуляторных расстройств и капиллярной утечки на фоне миокардиальной дисфункции способствует снижению сердечного выброса с формированием картины «холодного шока» и тяжелой полиорганной недостаточности, то есть развитию гиподинамического варианта септического шока. Длительность фаз септического шока зависит от конкретной клинической ситуации, особенностей взаимодействия «микроорганизм – макроорганизм», исходного функционального фона больного и не имеет временных границ. Кроме того, выделяют шок рефрактерный к жидкостям/резистентный к дофамину, шок резистентный к катехоламинам, рефрактерный шок (табл. 2.45).

314

При развитии септического шока наряду с мониторингом гемодинамических и респираторных показателей в динамике оцениваются кислотно-щелочное состояние крови, электролиты, изменение уровня лактата.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика неонатального сепсиса проводится прежде всего с локализованными гнойно-воспа- лительными заболеваниями (бактериальными инфекциями) тяжелого течения (пневмония, остеомиелит, некротизирующий энтероколит, перитонит, отит, пиелонефрит, менингит и др.). В отличие от сепсиса при них по мере санации гнойного очага клинико-лабораторные признаки ССВР купируются. Необходимо также проводить дифференциальную диагностику с внутриутробными инфекциями вирусной и другой этиологии,заболеваниямисердца(критическиеВПС),наследственными нарушениями обмена веществ (аминоацидопатии, нарушения цикла мочевины, галактоземия), системным микозом, ботулизмом грудных детей.

315

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лечение

Антибиотикотерапия. В случае подозрения на неонатальныйсепсисвесьобъеммедикаментознойтерапиинеобходимо начинать как можно раньше, буквально в течение первого часа. Стартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически, учитывая вероятный спектр возможных возбудителей инфекции у новорожденного. Выбор препаратов до уточнения этиологии заболевания либо до получения результатов о чувствительности микроорганизма осуществляется в зависимости от времени и условий возникновения (нозокомиальныйсепсисиливозникшийвдомашнихусловиях),локализации первичного септического очага:

−при раннем сепсисе новорожденных препаратами выбора считают ампициллин в сочетании с аминогликозидом (гентамицином);

−при внебольничном пупочном сепсисе антибиотиками первого выбора должны быть комбинация оксациллина или ванкомицина с аминогликозидами (амикацин);

−при подозрении на заболевание, вызванное метицил- лин-резистентными штаммами стафилококков, назначают ванкомицин или линезолид либо в виде монотерапии, либо в сочетании с аминогликозидами (амикацином);

−при кожном сепсисе антибиотиками выбора являются пенициллины (оксациллин и ампициллин), применяемые в комбинации с аминогликозидами (амикацином);

−ИВЛ-ассоциированный легочный сепсис у новорож-

денных чаще обусловлен Ps. aeruginosa, Acinetobacter spp., Klebsiella spp.,поэтомуантибиотикамивыборасчитаютзащищенные пенициллины (тикарциллин/клавулановая кислота), уреидопенициллины (пиперациллин) или цефалоспорины

III поколения, обладающие активностью в отношении Ps. aeruginosa (цефтазидим) в сочетании с аминогликозидами (амикацином), альтернативными антибиотиками являются

316

карбапенемы (меропенем, имипенем/циластатин) в качестве монотерапии или в сочетании с аминогликозидами;

−при кишечном сепсисе антибиотиками выбора являются цефалоспорины III поколения, карбоксипенициллины в качестве монотерапии или в сочетании с аминогликозидами (амикацином);

−альтернативные антибиотики при кишечном и урогенном сепсисе – имипенем/циластатин, а при абдоминальном сепсисе – тикарциллин/клавулановая кислота, уреидопенициллины (пиперациллин), метронидазол, линкозамиды, линезолид в качестве монотерапии или в сочетании с аминогликозидами (амикацином);

−таккакосновнымвозбудителемкатетер-ассоциирован- ногосепсисасчитаютS. aureus (нередковысеваютсяметицил- лин-резистентные штаммы), антибиотиками выбора в данном случае являются ванкомицин и линезолид.

Диагноз неонатального сепсиса оправдывает деэскалационныйрежимантибиотикотерапии,препаратамивыбораявляются антибиотики с бактерицидным типом действия, обладающие активностью в отношении потенциально возможных возбудителей. Коррекция проводится при уточнении характера микрофлоры и ее чувствительности или при развитии септического шока (см. параграф 3.4).

При выборе антибиотиков предпочтение отдается препаратам, проникающим через гематоэнцефалический барьер

идругие биологические барьеры организма и создающим достаточную терапевтическую концентрацию в ликворе, веществе мозга и других тканях организма, препараты вводятся только внутривенно.

Через 48 часов после старта антибактериальной терапии выполняется контроль клинического анализа крови и маркеров бактериального воспаления, определяется эффективность илинеобходимостькоррекциипослеидентификациивозбудителя. Если отмечается отрицательная динамика клинико-

317

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

лабораторных показателей у ребенка, в качестве антибактериальных препаратов следует использовать ванкомицин + сульбактам; если развивается клиническая картина септического шока – ванкомицин + пиперациллин/тазобактам. Возможно подключение препаратов с антианаэробной активностью (метронидазол, имипенем). Наличие явного очага инфекции является показанием для его хирургического устранения.

Терапия септического шока. Алгоритм терапии септи-

ческого шока включает в себя несколько последовательных этапов. Первый из них заключается в переводе новорожденного на ИВЛ с целью стабилизации респираторных показателей и обеспечении сосудистого доступа не менее, чем через две центральные вены. Это обеспечит респираторную и гемодинамическуюподдержкувусловияхповышенногопотребления кислорода и нарастающей гипоксии.

Энтеральное питание должно быть отменено, содержимоежелудкаэвакуировано;вдальнейшемможетбытьпродолжено парентеральное питание с учетом клинической картины и особенностей новорожденного.

Сразу после установки центрального катетера капельно или медленно болюсно вводится физиологический раствор в расчете 10–20 мл/кг. Раннее начало инфузионной терапии поддерживает внутрисосудистый объем, не позволяет артериальному давлению катастрофически снижаться, способствует улучшению тканевой перфузии. С этой целью используются как кристаллоиды, так и коллоидные растворы. Повторные болюсные введения жидкости проводятся по необходимости из расчета 10–20 мл/кг до суммарного объема 40 мл/кг и более, поскольку при сниженном объеме циркулирующей крови инотропные препараты будут провоцировать тахикардию и могут быть недостаточно эффективны.

Инотропное средство – это препарат, увеличивающий сократимость миокарда. Вазопрессор – это препарат, который вызываетвазоконстрикциюиувеличиваетобщеепериферическое сопротивление сосудов. Для понимания механизмов

318

действия данных лекарственных препаратов важно знать, какие главные типы рецепторов и каким образом влияют на гемодинамику (табл. 2.46). Вазоактивные препараты (инотропы и вазопрессоры) действуют на данные рецепторы по-разному в разных дозах (табл. 2.47). Данные препараты являютсякороткодействующими,иихэффектынакровообращение видны немедленно.

Таблица 2.46

Различные рецепторы, влияющие на гемодинамику

[Купер Н. и др., 2008]

Таблица 2.47

Влияние вазоактивных препаратов на различные виды рецепторов [по Купер Н. и др., 2008]

Введение инотропных препаратов начинают с допамина в дозе 2–5 мкг/кг/мин, происходит стимуляция допаминовых рецепторов, расширение почечных, мезентериальных,

319

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

коронарных и мозговых сосудов и улучшается перфузия органов и тканей. Средние дозы допамина стимулируют β1-адренорецепторыиусиливаютсокращениямиокарда.Дли- тельнаявнутривеннаяинфузиядопаминаспостепеннымнара- щиваниемпринеобходимостидозына1–2мкг/кг/минкаждые 15 минут до максимальной концентрации 20 мкг/кг/мин стимулирует α1-адренорецепторы, увеличивает периферическое сопротивление, повышает артериальное давление и увеличиваетЧСС.Эффектдопаминанаступаетвтечениепервых5минут и длится около 10 минут, длительная инфузия требует контроля динамики АД, ЧСС, диуреза, ЭКГ.

В алгоритм ведения новорожденного с шоком обязательно входит проведение эхокардиографии для оценки сократительнойспособностимиокарда,системногокровотока (сердечный выброс левого желудочка, кровоток в верхней полой вене), гемодинамической значимости фетальных коммуникаций, исключения выпота в перикард. При сниженной сократительной способности миокарда, высокой легочной гипертензииктерапииподключаютдобутамин,втовремякак норадреналин добавляется в протокол при нарастающей артериальной гипотонии только на фоне сохранной сократительнойспособностимиокарда,подтвержденнойданнымиэхокардиографии.

Добутамин используется при низком сердечном выбросе и нарушении сократительной способности миокарда. Наиболее выраженным является его прямой инотропный эффект, у новорожденных увеличение ударного объема не сопровождается снижением периферического сосудистого сопротивленияидавлениянаполненияжелудочков,чтоприводиткповышению ЧСС и АД. Добутамин применяется самостоятельно и в сочетании с допамином; длительная внутривенная инфузия начинается с 5 мкг/кг/мин, с постепенным титрованием дозы по 2–5 мкг/кг/мин до максимальной концентрации 20 мкг/кг/мин.

320

Адреналин воздействует на α- и β-адренорецепторы, в невысоких дозах 0,1–0,5 мкг/кг/мин преимущественно увеличивает сердечный выброс, воздействуя на β-рецепторы, затем с повышением дозы на 0,1 мкг/кг/мин каждые 15 минут до концентрации 3–5 мкг/кг/мин повышает сосудистое сопротивление. Адреналин подключается к терапии новорожденным с массой более 1000 грамм при неэффективности сочетания допамин+добутамин. Сочетание нескольких инотропных препаратов позволяет снизить риски побочных действий каждого.

Норадреналин вызывает сильную вазоконстрикцию, увеличивает АД, но только при условии сохраненной функции миокарда и восполненного сосудистого объема. Начальная доза норадреналина 0,1–0,3 мкг/кг/мин, максимальная 3–5 мкг/кг/мин.

Следует помнить, что инотропные препараты (допамин, добутамин, норадреналин) инактивируются щелочными растворами. Препараты вводятся через центральные вены для снижения риска попадания препаратов под кожу, в мышцы и некроза тканей. Эффект вазоактивных веществ будет более значительным при одновременной коррекции ацидоза, гиповолемии, гипоксии, дисэлектролитных нарушений. В условиях ацидоза могут потребоваться более высокие дозы кардиотонических препаратов и более быстрые темпы увеличения дозы.

При септическом шоке, нечувствительном к вазопрессорам, особенно у детей с ЭНМТ показаны глюкокортикоиды, предпочтение отдается гидрокортизону (в дозе 1–2 мг/кг каждые 6 часов, при необходимости доза увеличивается до 2–2,5 мг/кг каждые 4 часа).

Иммунотерапия. Иммунотерапия при неонатальном сепсисе является патогенетическим компонентом лечения. С целью коррекции возникающих нарушений применяются препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения

321

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/