5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия_Том_1_Сердечно_легочная_реанимация,_неонатология_5

2.9. Геморрагическая болезнь новорожденных

Определение

Геморрагическая болезнь новорожденных (синоним:

витамин-К-зависимый геморрагический синдром) – приобретенное или врожденное заболевание новорожденных и детей первых месяцев жизни, обусловленное нарушением коагуляционного гемостаза (коагулопатией) и проявляющееся повышенной кровоточивостью вследствие недостаточности факторов свертывания крови (II, VII, IX, X), активность которых зависит от витамина К.

Этиология и патогенез

В организм витамин К поступает в виде витамина К1 (филлохинона) с пищевыми продуктами (с зелеными овощами, молочными продуктами, растительными маслами)

ив виде витамина К2 (менахинона), содержащегося, например, в говяжьей печени, а также синтезируется микробиотой кишечника и всасывается в малых количествах. Витамины К1

иК2 в кишечнике преобразуются в витамин К3 (менадион), который и поступает в кровь. Витамин К относится к жиро-

растворимым витаминам, всасывание которых зависит от поступления солей желчных кислот. Циркулирующий витамин К3 поступает в ткани, где преобразуется в витамин К4 (менахинон–4) – депонированную форму. Депонируется витамин К4 в очень низких количествах, а период полураспада витамин К-зависимых факторов свертывания очень короткий. Внутриутробно – плацентарный перенос витамина К ограничен, в связи с этим запасы в печени новорожденных и концентрация в пуповинной крови очень низкие.

Единственным источником витамина К для новорожденных является грудное молоко, адаптированная молочная

262

смесь или лекарственный препарат. В материнском молоке содержание витамина К1 составляет в среднем 2–2,5 мкг/л (от 1 до 10 мкг/л), что значительно ниже, чем в молочных искусственных смесях (в смесях, предназначенных для доношенных детей – до 50 мкг/л; в смесях для недоношенных детей до 60–100 мкг/л). Поэтому дефицит витамина К при недостаточном его поступлении развивается очень быстро.

Содержание витамин-К-зависимых факторов свертывания в плазме крови у здоровых доношенных новорожденных составляет30–60 %отуровнявзрослогочеловека.Концентрация плазменных факторов возрастает постепенно, достигая уровнявзрослогок6-йнеделе.Вкровиздоровыхдоношенных новорожденных первые 5 дней жизни отмечается снижение уровня прокоагулянтов, физиологических антикоагулянтов и плазминогена. Таким образом, в связи с физиологическими особенностями обмена витамина К и свертывающей системы крови, новорожденные имеют склонность к развитию витамин-К-дефицитного геморрагического синдрома.

Клиническая картина и эпидемиология

Клиническая картина геморрагической болезни новорожденных характеризуется появлением спонтанных кровоте-

чений любой локализации:

кровотечения из желудочно-кишечного тракта (мелена, гематемезис – рвота кровью);

из пупочной ранки (в том числе при отпадении остатка пуповины);

кожные геморрагии (экхимозы, петехии, рис. 2.11, см. вклейку);

кровоточивость из мест инъекций;

носовые и легочные кровотечения;

кровоизлияния в органы брюшной полости;

кровоизлияния в надпочечники;

263

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

прогрессированиегематомывместетравмы(кефалогематома, экхимозы) на фоне дефицита витамина К.

Втабл.2.37представленасимптоматикагеморрагической болезни новорожденных в зависимости от возраста манифестации. Частота выявления ранней и классической геморрагической болезни у новорожденных, не получивших профилак-

тику, – 0,25–1,7 %, поздней – 4,4–7,2 на 100 000 новорожден-

ных.

Таблица 2.37

Проявления геморрагической болезни новорожденных в зависимости от формы

Классическая Кровоточивость проявляется на 2–7-е сутки жизни. Наиболеечасторазвиваетсяпринедостаточномпоступлении материнского молока и отсутствии профилактического применения витамина К сразу после рождения. Характерны кожные геморрагии, кровотечения из пупочной ранки, носа и желудочно-кишечного тракта, нарушение свертывания крови в местах инъекций. Менее типичны внутричерепные кровоизлияния

Поздняя или Симптомы появляются в период с 8-го дня жизни отсроченная до 6 месяцев, как правило, в возрасте 2–12 недель.

Встречается у детей, находящихся исключительно на естественном вскармливании и не получивших после рождения профилактику витамином К. В 50 % случаев развитие болезни связано с переносимыми болезнями, прикоторыхнарушенметаболизмвитаминаК(синдром мальабсорбции, холестаз). Часто регистрируются внут- ричерепныекровоизлияния(50–75 %),кожныеипупочные гeморрагии, кровотечения из желудочно-кишеч- ного тракта и мест инъекций

264

Для поздней формы характерны внутричерепные кровоизлияния: субдуральные гематомы (40 %), паренхиматозные (40 %), внутрижелудочковые (10 %) и субарахноидальные (10 %) кровоизлияния. За несколько дней до кровоизлияния в мозг более чем у 1/3 детей могут появляться экхимозы. Как правило, внутричерепные кровоизлияния регистрируются у детей, находящихся исключительно на естественном вскармливании.

Дефицит витамина К может сопровождаться тромбозами, так как при К-гиповитаминозе в печени так же происходит нарушение синтеза антикоагулянтов – протеинов С и S.

Диагностика

При подозрении на развитие геморрагической болезни новорожденных необходимо проведение:

1)общего анализа крови с определением числа тромбоцитов (при значительных кровотечениях развивается анемия; тромбоцитопения не характерна, но может возникать вторично, в результате массивной кровопотери);

2)коагулограммы с определением следующих показателей: фибриноген, протромбиновое время (ПТВ, или протромбиновый индекс, ПТИ, международное нормализованное отношение, МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время;

3)ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, надпочечников;

4)нейросонография (НСГ).

Для геморрагической болезни новорожденных характерны:

удлинениеПТВ, часто в 4 раза и более, снижение ПТИ, повышение МНО;

удлинение АЧТВ;

нормальное тромбиновое время;

265

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

нормальный уровень фибриногена и количества тромбоцитов.

Изменения показателей протромбиновых индексов – это первыелабораторныепоказателиболезни.Принарастаниитяжести болезни присоединяется удлинение АЧТВ. Диагноз подтверждается нормализацией ПТВ и прекращением кровотечения после введения витамина К.

При оценке коагулограммы следует учитывать возрастные особенности показателей новорожденных, а также особенности гемостаза в зависимости от ГВ. Для новорожденных

инедоношенных детей характерна гипокоагуляционная направленность плазменно-коагуляционного звена гемостаза на фоне повышения внутрисосудистого свертывания крови

иактивности фибринолиза. В связи с зависимостью показателей гемостаза от используемых реагентов и анализаторов необходимо в каждой лаборатории иметь соответствующие референсные значения для новорожденных и недоношенных детей.

Вдиагностике скрытого дефицита витамина К может помочь определение уровня аномальной формы К-зависимых факторов свертывания крови PIVKA (protein induced by vitamin K absence or antagonism). Дефицит витамина К сопро-

вождается повышением уровня аномальных форм К-зависи- мых факторов свертывания крови, к которым относится декарбоксилированная форма протромбина: PIVKA-II. Согласно различным исследованиям показано, что 10–52 % новорожденных, независимо от гестационного возраста, имеют повышенный уровень PIVKA-II в пуповинной крови. К 3–5-му дню жизни высокий уровень PIVKA-II обнаруживается у 50–60 % детей, находящихся на грудном вскармливании и не получивших профилактического введения витамина К. При адекватном обеспечении ребенка витамином К уровень PIVKA-II снижается ко 2–3-й неделе жизни. Однако данныйтестнеотноситсякосновнымдиагностическиммаркерам геморрагической болезни новорожденных.

266

Дифференциальная диагностика

Геморрагическую болезнь новорожденных дифференцируют с заболеваниями, проявляющимися геморрагическим синдромом у новорожденных, а также с заболеваниями, не связанными с нарушением гемостаза:

врожденными коагулопатиями;

тромбоцитопениями/тромбоцитопатиями;

диссеминированным внутрисосудистым свертыванием

(ДВС);

синдромом проглоченной крови;

другими причинами кровотечений (травмами, эрозиями, папилломами ЖКТ, ангиоматозом кишечника, мальформациями сосудов и др.).

Для исключения кровотечения из ЖКТ показано проведение пробы Апта-Даунера: рвотные массы с кровью или кал разводят водой и получают розовый раствор, содержащий гемоглобин. После центрифугирования 4 мл надосадочной жидкости смешивают с 1 мл 1 % раствора натрия гидроксида. Изменениецвета жидкости (оценка через 2минуты) на коричневый свидетельствует о наличии в ней гемоглобина А (свойственного материнской крови), а сохранение розового цвета –

оналичии гемоглобина ребенка (щелочно-резистентный фетальный гемоглобин).

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание

осложняет, как правило, тяжелое течение инфекционных процессов, неонатального сепсиса, асфиксии, респираторного дистресс-синдрома и протекает стадийно. Характерно сочетание кровоточивости из мест инъекций и тромбозов сосудов кожи, почек и надпочечников. В коагулограмме отмечается, помимо снижения II, VII, IX, X факторов, резкое снижение уровня I, V, VIII факторов и антитромбина III, значительное удлинение тромбинового времени, положительный паракоа-

гуляционный (этаноловый) тест и образуется большое

267

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

количество продуктов деградации фибриногена и фибрина, а в общем анализе крови развивается тромбоцитопения.

При иммунной тромбоцитопении в анамнезе выявля-

ется кровоточивость у матери до и во время беременности, а у новорожденногоребенкакровоточивостьслизистыхоболочек и пупочной ранки. В общем анализе крови определяются тромбоцитопения, увеличение длительности кровотечения, нормальное время свертывания; в коагулограмме – нормальное время рекальцификации плазмы; в пунктате костного мозга – нормальное содержание мегакариоцитов. В крови матери обнаруживаются антитромбоцитарные антитела.

Гематомный отсроченный тип кровоточивости из пупочной ранки, после оперативных вмешательств, инъекций характеризуется длительностью, обильностью, самостоятельно не останавливается. В анамнезе выявляется геморрагический синдром по материнской линии. Такой тип кровоточивости встречается при наследственных коагулопатиях. В общем анализе крови при нормальном количестве тромбоцитов и длительности кровотечения определяется удлинение времени свертывания. В коагулограмме выявляются снижение уровня I, VIII, IX, XI факторов свертывания и потребления протромбина. В табл. 2.38 представлены дифференциальнодиагностические лабораторные признаки различных заболеванийсгеморрагическимсиндромому новорожденныхдетей.

Лечение

Главная цель лечения – прекратить кровотечение!

При подозрении на развитие геморрагической болезни новорожденных незамедлительно должен быть введен витамин К любому новорожденному ребенку, не дожидаясь лабораторного подтверждения. Если заболевание манифестировало вне стационара, показана срочная госпитализация.

268

При кровоточивости рекомендовано одновременное введение свежезамороженной плазмы и менадиона натрия бисульфита. В РФ Викасол – единственный зарегистрированный препарат для лечения витамин-К-дефицитных кровотечений, действие которого начинается только через 8–24 часа после введения.

Переливание свежезамороженной плазмы проводится в течение 1 часа после ее размораживания из расчета 10–15 мл/кг в течение не более 4 часов. В случае проведения фототерапии на время трансфузии плазмы ее отменяют. Вместо плазмы возможно введение концентрированного препарата протромбинового комплекса, назначение которого требует постоянного мониторирования из-за риска развития тромбоэмболических осложнений.

Менадион натрия бисульфит 1 % раствор вводится только внутримышечно, суточная доза препарата составляет:

–дляноворожденных–1–1,5мг/кг/сут(0,1–0,15мл/кг/сут, но не более 4 мг/сут;

–для детей до 1 года – 2–5 мг/сут.

Кратность введения: однократное или 2–3 раза в сутки. Длительность курса лечения – от 2–3 до 3–4 дней. При необходимости курс лечения можно повторить после 4-дневного перерыва.

Противопоказания: гиперкоагуляция, тромбоэмболия, гемолитическая болезнь новорожденных. С осторожностью – при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Менадион обладает окисляющим действием на фетальныйгемоглобин(HbF),приводякгемолизу,образованиюмет- гемоглобинаителецГейнцавэритроцитах.По-видимому,это связано с нарушением метаболизма глутатиона и усиливается недостаточной антиоксидантной защитой у новорожденных и особеннонедоношенныхдетей.Всвязисэтимвысокиедозы (более 10 мг) и длительное назначение препарата (более 3 дней) не рекомендуются. Необходимо также использовать

270

менадионнатриябисульфиттехпроизводителей,которыеразрешают применение его у новорожденных детей.

Профилактика

Вразвитых зарубежных странах с профилактической целью всем новорожденным назначаются препараты витамина К1,лишенныетоксическогодействиянаэритроцитыноворожденных,которыемогутвводитьсявнутривенно,внутримышечно и внутрь, их действие начинается быстро: после внутривенного введения в течение часа, после внутримышечного – в течение 2–3 часов. Однократная парентеральная доза витамина К1 в первые сутки жизни способствует профилактике как классической, так и поздней формы геморрагической болезни новорожденных.

Всвязи с токсичностью менадиона у новорожденных, особенно у недоношенных детей, данный препарат не рекомендован для лечения и профилактики геморрагической болезни новорожденных. Однако, учитывая отсутствие в настоящее время зарегистрированного в нашей стране препарата витамина К1, рекомендуется с целью профилактики витамин- К-дефицитногогеморрагическогосиндромавнутримышечное введение 1 % раствора менадиона натрия бисульфита в первые часы после рождения, однократно, из расчета 1 мг/кг (0,1 мл/кг),нонеболее0,4мл.Прихирургическихвмешательствах с возможным сильным паренхиматозным кровотечением рекомендуется профилактическое введение 1 % раствора менадиона натрия бисульфита 0,1 мл/кг в течение 2–3 дней перед операцией.

Впроведенных исследованиях применение менадиона показало свою эффективность для профилактики классиче-

ской формы геморрагической болезни новорожденных у доношенных детей. Введение менадиона внутримышечно (в том числе в дозе 1 мг) приводило к существенному повышению ПТИ, снижению АЧТВ, ПТВ, уровня PIVKA-II

271

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/