5 курс / Госпитальная педиатрия / Неотложные_состояния_и_анестезия_в_акушерстве_Клиническая_патофизиология
.pdfПоказатели белкового обмена
Белки плазмы определяют коллоидно-осмотическое давление плазмы. Совместно с гидростатическим давлением белки плазмы обеспечивают транскапиллярный обмен. Обычно определение белка осуществляют рефрактометрическим методом и с помощью биуретовой реакции.
Нормальные величины:
увзрослых — 60 — 78 г/л;
унедоношенных детей — 36 — 60 г/л; 1 нед. — 44 — 76 г/л;
Повышение уровня белка может свидетельствовать о гиперим-
муноглобулинемии. Псевдогиперпротеинемия возможна при де гидратации.
Понижение уровня белка возможно при гестозе, нефротическом синдроме, гастроэнтеропатиях, потерях кишечного содержи мого через свищи, хронических заболеваниях печени, длитель ном голодании, агаммаглобулинемии.
При беременности общее количество белка увеличивается на 22%, но вследствие гемодилюции концентрация его снижается до 65 г/л.
На результаты реакций при определении белка могут оказы вать влияние липемия, гемолиз, гипербилирубинемия.
У здорового человека в норме имеет место некоторая потеря белка через почки — от 1 до 14 мг/100 мл или в состоянии покоя
-50 - 80 мг/сут.
Вдневное время, особенно после физических нагрузок, коли чество белка в моче увеличивается (до 340 мг/л).
Белок в спинномозговой жидкости (СМЖ) определяют теми же методами, что и в плазме крови.
Нормальные величины содержания белка в СМЖ зависят от места пункции:
— при люмбальной пункции |
— 150 — 450 мг/л; |
— при цистернальной пункции |
— 105 — 250 мг/л; |
— при вентрикулярной пункции |
— 50 — 150 мг/л. |
В зависимости от возраста концентрация белка в СМЖ при люмбальной пункции изменяется, что в акушерской практике может представить интерес:
Унедоношенных — 150 — 1300 мг/л;
Уноворожденных — 400 — 1200 мг/л;
Удетей до 1 мес. — 200 — 800 мг/л;
Старше 1 |
мес. |
— |
150 — 450 мг/л. |
Увеличение |
концентрации |
белка в СМЖ возможно при менин |
гитах, энцефалите, либо при наличии свободной крови. У недо ношенных детей могут быть значения даже более 1300 мг/л.
50
Белковые фракции: альбумин (36—56 %); а,-глобулин (2—7%), ос2 -глобулин (6—8%), р-глобулин (3—12 %), у-глобулин (8—18%).
Для определения фракций белка используют электрофорез. В практике интенсивной терапии используются чаще показатели концентрации альбумина и у-глобулина.
Альбумин — нормальное содержание в плазме 30—55 г/л. Глобулин — в норме 20—36 г/л.
Альбумин-глобулиновый коэффициент (АГК)
АГК = Альбумин (г/л) / Глобулин (г/л)
в норме составляет 1,5—3,0; снижается при отечной форме панкреатита, хронических диффузных поражениях печени, гестозе. При беременности его значения — 0,84.
Повышение всех фракций белка возможно при дегидратации.
Понижение всех фракций — при массивной потере белка через кишечник.
Увеличение концентрации у-глобулина можно наблюдать при: хронических заболеваниях печени, хронических инфекциях, не которых аутоиммунных заболеваниях, липоидном гепатите, миеломной болезни, макроглобулинемии.
Уменьшение концентрации у-глобулина возможно у детей в возра сте 3—4 мес. при врожденной макроглобулинемии, лимфолейкозе.
Фибриноген — основной белок, участвующий в свертывании крови. В норме в плазме содержится у взрослых в количестве 2—4 г/л, у женщин к концу беременности его содержание достигает 4—6 г/л, у новорожденных этот показатель составляет — 1,25—3,00 г/л.
Увеличение концентрации фибриногена наблюдается при гепа тите, миеломной болезни, раке, уремии, беременности, гестозе, менструации, при компенсированном синдроме ДВС, ревматиз ме, пневмонии, туберкулезе, а также после хирургических вме шательств.
Уровень фибриногена может увеличиваться при приеме эстро генов, пероральных контрацептивов; снижается уровень фибри ногена при приеме аспарагиназы. урокиназы, стрептокиназы, анаболических стероидов.
Снижение также отмечается при раке простаты, менингококковом менингите, при острой и хронической почечной недоста точности, лейкозе, врожденной фибриногенопении, при коагулопатии потребления.
Мочевина в норме составляет — 2,5—8,3 ммоль/л.
Повышение показателя отмечается при шоке, снижении по чечной перфузии, тяжелой рвоте, повышенном катаболизме бел ков, диарее.
Понижение показателя наблюдается при уменьшении утилиза ции белков, парентеральном питании.
51
Мочевины азот определяют колориметрически с диацетилмонооксином либо ферментативным способом с использованием уреазы.
В норме азот мочевины составляет:
— у недоношенных детей в 1-ю нед. — 1,1 — 8,9 ммоль/л (мо чевина 7,5 — 14,3 ммоль/л);
— у новорожденных — 1,4—4,3 ммоль/л (мочевина 1,4— 4,3 ммоль/л);
—у детей — 1,8 — 6,4 ммоль/л (мочевина 2,5 — 6,4 ммоль/л);
—у взрослых — 2,9 — 7,5 ммоль/л (мочевина 2,9 — 7,5 ммоль/л). Увеличение концентрации азота мочевины наблюдается при сни
жении почечной перфузии, застойной сердечной недостаточнос ти, при истощении запасов солей, потоотделении, шоке, повы шенном катаболизме белков, желудочно-кишечном кровотечении, остром инфаркте миокарда, ожогах, острых и хронических забо леваниях почек, диете с высоким содержанием белка.
Уменьшение концентрации наблюдается при диете с низким со держанием белка, повышенной утилизации белка (поздние сроки беременности, акромегалия), парентеральном питании, тяжелых заболеваниях печени, цилиакии, отравлении лекарствами.
Азот остаточный в норме составляет 15 — 25 ммоль/л. Его по вышение наблюдается при нарушениях азотовыделительной функ ции почек, при острой почечной недостаточности, терапии кортикостероидами, повышенном катаболизме белков.
Азот аминокислый в норме обнаруживается в концентрациях 2,2 — 3,9 ммоль/л.
Увеличение концентрации наблюдается при тяжелых поражени ях печени, токсическом некрозе печени.
Уменьшение концентрации наблюдается при недостаточности белкового питания.
Соотношение азот мочевины / креатин в норме составляет 12 : 1- 20 : 1.
Увеличение показателя возможно при гиповолемическом шоке, обструктивной уропатии, имплантации мочеточника в толстую или подвздошную кишку, диете с высоким содержанием белка, по вышенном катаболизме, травме лобной доли, дегидратации.
Уменьшение показателя возможно при остром некрозе канальцев. Мочевинный коэффициент в норме составляет 50 — 60%. Опре деляется как соотношение: (азот мочевины/азот остаточный) • 100. Этот показатель является одним из ранних критериев диагнос
тики нарушения функции почек.
Увеличение этого соотношения наблюдается при недостаточ ности функции почек, а уменьшение — при поражении паренхимы печени с нарушением ее мочевинообразовательной функции.
52
Креатинин широко используется для диагностики заболева ний почек, хотя на ранних стадиях этот тест не является чувстви тельным.
Уровень креатинина у здоровых женщин — 44 — 97 мкмоль/л. Повышение уровня креатинина наблюдается при нарушении
функции почек, гипертиреозе, акромегалии и гигантизме. Понижение уровня креатинина возможно при беременности
(I и II триместры).
Липемия, гемолиз, кетоацидоз дают ложное увеличение уров ня креатинина, а желтуха — ложное снижение результатов.
Билирубин сыворотки крови (общий) состоит из 4 фракций: неконъюгированного билирубина, билирубина глюкуронида, би лирубина диглюкуронида, дельта-билирубина, ковалентно связан ного с альбумином. Последние три фракции билирубина раство римы в воде.
В норме уровень общего билирубина составляет 3,4—20,5 мкмоль/л. Увеличение билирубина возможно при печеночной недостаточ ности, механической желтухе, повреждении печеночных клеток. Билирубин связанный (прямая реакция) в норме составляет 2,2 —
5,1 мкмоль/л.
Увеличение концентрации отмечается при механической желту хе, холестазе, гемолитической анемии, повреждении печеночных клеток.
Билирубин несвязанный (непрямая реакция) в норме составля ет 1,7 — 17,1 мкмоль/л.
Повышение уровня отмечается при гепатите, механической жел тухе, токсическом повреждении гепатоцитов.
Желчные кислоты в норме составляют 0,74 — 5,6 мкмоль/л. Увеличение концентрации отмечается при вирусном гепатите,
алкогольном повреждении печени, лекарственном гепатите. Глюкозу крови определяют ферментным, либо О-толуидино-
вым методами, либо, в экстренных случаях, с помощью тестполосок. В норме уровень глюкозы составляет у взрослых 3,33 — 5,55 ммоль/л.
Повышение уровня глюкозы возможно после применения ко феина, АКТГ, эстрогенов, адреналина, никотиновой кислоты, диуретиков, никотиновой кислоты (в больших количествах), фенотиазинов, Д-тироксина.
При выполнении анализа ряд химических агентов, находящихся в крови, могут дать завышенные результаты (при использовании О-толуидинового метода). К ним относятся аскорбиновая кислота, декстран, фруктоза, галактоза, манноза, рибоза, ксилоза, билирубин.
Повышение уровня глюкозы наблюдается при сахарном диабе те, физических упражнениях, сильном эмоциональном напряже-
53
нии, стимуляции симпатадреналовой системы при шоках, феохромоцитоме, тиреотоксикозе, акромегалии, гигантизме, синдро ме Кушинга, глюкогеноме, соматостатиноме, остром и хрони ческом панкреатите, муковисцидозе, гемахроматозе.
Снижение уровня глюкозы наблюдается при дефиците гликоге на, раке надпочечников, фибросаркоме, раке желудка, токсичес ком поражении печени, гипотиреозе, аддисоновой болезни, бо лезни кленового сиропа.
Глюкоза в моче может появиться во всех вышеуказанных слу чаях, когда ее уровень в крови повышается настолько, что в поч ках не обеспечивается полная реабсорбция.
Нормальные значения концентрации глюкозы в моче — 0,06— 0,83 ммоль/л или ( 2,78 ммоль/сут.)
Кетоновые тела в норме составляют 0,2 — 2,5 мг% (метод Нательсона), из них Р-оксимасляная кислота составляет 65%, аце тон + ацетоуксусная кислота — 35%.
Повышение уровня ацетона наблюдается при диабетическом кетоацидозе, отравлении ацетоном, голодании.
Ацетоуксусная кислота — в норме не определяется (нижний предел чувствительности метода — реакция с нитропруссидом — 0,3 ммоль/л).
Повышение показаний возможно при приеме леводопа, инток сикации ацетилсалициловой кислотой, этанолом.
Повышение уровня ацетоуксусной кислоты наблюдается при диабетическом кетоацидозе, длительном голодании, строгом ог раничении углеводов при нормальном потреблении жиров, неук ротимой рвоте, избытке гормона роста, тяжелом тиреотоксикозе, избытке катехоламинов, снижении выработки инсулина.
Молочная кислота (лактат) в венозной крови составляет 0,9—
1.7ммоль/л, в артериальной — менее 1,75 ммоль/л.
Повышение уровня молочной кислоты отмечается при гипер
вентиляции, тяжелой анемии, массивной кровопотере, лактатацидозе. Повышение уровня лактата до 2,5 ммоль/л и более свиде тельствует о тканевой гипоксии и гипоперфузии. Концентрация от 4,0 до 10,0 ммоль/л указывает на крайне тяжелое состояние и неблагоприятный исход.
Лактат в спинномозговой жидкости не должен превышать 2.8 ммоль/л. Повышение этого уровня свидетельствует об уменьше нии притока крови к мозгу или снижении ее оксигенации, повыше нии внутричерепного давления и уменьшении перфузии мозга. Уве личение концентрации также возможно при внутричерепном крово излиянии, метастатическом раке ЦНС, гипокапнии, бактериальном или туберкулезном менингите. В последнее время уровень лактата выступает в виде скрининг-теста для дифференциальной диагности-
54
ки между бактериальным и вирусным менингитом. При всех бактери альных менингитах значение будет превышать 3,33 ммоль/л, тогда как при вирусном менингите концентрация < 2,78 ммоль/л.
Следует заметить, что завышать значения уровня лактата мо гут этанол, адреналин, фруктоза, глюкоза, сахароза, натрия гид рокарбонат, интоксикация ацетилсалициловой кислотой. Занижать значения могут метиленовый синий и морфин.
Коэффициент лактат -пируват — в норме составляет 10 : 1.
4.3. Ферменты в диагностике неотложных состояний
сх-Амилаза (диастаза) — в норме составляет: при определении оптическим тестом — 25 — 125 ЕД/л, сахарогенным методом 111 — 296 ЕД/л, калориметрическим методом 70 — 3000 ЕД/л, по Карвею 3,3 — 8,9 мг/с • л или 12 — 32 мг/час • мл.
Повышение уровня амилазы наблюдается при панкреатите, ос трой кишечной непроходимости, мезентериальном тромбозе, диабетическом кетоацидозе, перитоните.
Альдолаза — в норме показатели равны 1,5 — 123 ЕД/л. Увеличение показателя наблюдается при остром гепатите, стол
бняке, остром инфаркте миокарда, новообразованиях в печени, легких, молочной железе.
Аденозиндезаминаза. Определение этого фермента проводят оп тическим методом.
Норма — 11,5 — 25,0 ЕД/л.
Увеличение уровня фермента наблюдается при гепатите, цирро зе, гемохроматозе, механической желтухе, раке предстательной железы и мочевого пузыря, гемолитической анемии, лихорадке при ревматизме и тифе, подагре, большой талассемии.
Уменьшение уровня фермента наблюдается при комбинирован ных иммунодефицитных заболеваниях.
Аланинаминотрансфераза (АлАТ, АЛТ). При оптимизирован ном методе нормальные величины составляют 8 — 20 ЕД/ л; оп тическом тесте с пиридоксальфосфатом при 30°С норма составля ет < 30 ЕД/л, оптическом тесте при 37° — 5 — 30 ЕД/л.
Увеличение концентрации фермента в сыворотке крови наблю дается при некрозе печеночных клеток, обширной травме скелет ных мышц, тепловом ударе, миозите, миокардите. В меньшей сте пени такое повышение наблюдается при циррозе печени, механи ческой желтухе, инфаркте миокарда, дистрофии, миопатии, травме мышц, некоторых опухолях печени, гемолитической болезни.
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ). Норма:
- оптический тест при 37° — 210 — 420 ЕД/л,
— оптический тест при 30° — 150 — 320 ЕД/л,
55
— по Савелу, Товареку — 0,8 — 4,0 мкмольДмл • 2), 13 — 67 МЕ/л. Лактатдегидрогеназа имеет пять изоформ ферментов: ЛДГ-1 (19 - 29% от общей активности), ЛДГ-2 (23 - 37%), ЛДГ-3 (17—
25 %), ЛДГ-4 (8-17%), ЛДГ-5 (8-18%).
Увеличение активности ЛДГ-1 или (и) ЛДГ-2 наблюдается при ушибе сердца, остром инфаркте миокарда, остром некрозе почки, гемолизе.
Отношение ЛДГ-1/ЛДГ-2 более 1,0 указывает на острый ин фаркт миокарда. Изолированное увеличение ЛДГ-1 наблюдается при тератоме, опухолях яичка.
Увеличение активности ЛДГ-2, ЛДГ-3, ЛДГ-4 можно наблю дать при массовых разрушениях тромбоцитов. Повышение уровня ЛДГ-5 имеет место при травме, воспалении скелетных мышц, ге патите, циррозе.
Одновременное увеличение ЛДГ-4 и ЛДГ-5 наблюдается при остром инфаркте миокарда, нарушении ритма сердца, миокарди те, перикардите, катетеризации полостей сердца, коронароангиографим, заболеваниях печени, поражении скелетной мускулату ры, гипоксии различного генеза.
Щелочная фосфатаза (ЩФ). Норма: по King - Armstrong 32— 92 ЕД/л, по Bever et McComb 25 — 100 ЕД/л, по Hansaman 62 — 178 ЕД/л, по Bessi - 1 — 3 мкмоль/ч • мл.
Норма международного химического общества составляет 20— 90 ЕД/л, при унифицированном методе 30 — 86 МЕ/л.
Увеличение активности отмечается при повышенном метаболиз ме в костной ткани, первичном и вторичном гиперпаратиреозе, ос теомаляции, «почечном рахите», метастазах в кости, остеогенной саркоме, миеломной болезни, лимфогрануломатозе с поражением костей, болезни Педжета, инфекционном мононуклеозе, неосложненном внепеченочном холестазе, цитомегаловирусной инфекции у детей, портальном циррозе, внепеченочном сепсисе, язвенном ко лите, кишечной бактериальной инфекции, тиреотоксикозе.
Снижение активности имеет место при гипотиреозе, крети низме, цинге, выраженной анемии, квашиокоре, накоплении ра диоактивных веществ в костях.
Аспартатаминотрансфераза (АсАТ, ACT).
Норма: оптимизированный тест по Генри 8—12 ЕД/л, оптиче ский тест международны й 10—30 ЕД/л, оптический тест скандинав ский 10—30 ЕД/л, по Раймонд - Франкелю 0,1—0,45 мкмоль/с*л, унифицированный тест 2—20 МЕ/л, энзиматический калоричес кий гест 30—40 ЕД/л.
Увеличение показателя наблюдается при скоротечных формах гепатита вирусного генеза, некрозе или повреждении печеночных
56
клеток любого происхождения, хроническом гепатите, алкоголь ном гепатите, некрозе или травме сердечной или скелетной мыш цы. Уровень АсАТ выше уровня АлАТ после острого инфаркта миокарда; при вирусном гепатите ACT меньше AJTT: при алко гольном гепатите ACT больше АЛТ.
Прогностически неблагоприятным считается увеличение ACT
в4 раза у больных шоком.
Вдифференциальной диагностике весьма успешно используется коэффициент Ритиса, который является отношением ACT/АЛТ. Если коэффициент превышает 1,46 — это указывает на острый инфаркт миокарда; < 1,33 — на поражение печени.
Креатинкиназа (КК), креатинфосфокиназа (КФК) в норме со ставляет: при определении оптическим тестом — у женщин 96 — 140 ЕД/л; модифицированный по Rosalki — у женщин — 10 — 55 ЕД/ л; унифицированный метод — до 6 МЕ/л; унифицированный оптичес кий тест — 5 — 8 МЕ/л. У детей первых четырех дней от рождения значения в три раза больше, чем у взрослых.
Повышение уровня КК и КФК наблюдается при травме, опера ции, инфаркте миокарда, уменьшении кровоснабжения мышц, полимиозите, миокардите, алкоголизме, отравлениях, сопровож дающихся комой, длительной гипотермии, гипотиреозе, брюшном тифе, застойной сердечной недостаточности, тахикардии, эмболии легочной артерии, столбняке, генерализованных судорогах.
Креатинфосфокиназа — MB составляет всего 5% от общей ак тивности.
Увеличение показателя наблюдается при травме, воспалении сердечной мышцы, стенокардии, инфаркте миокарда, гипотер мии, мышечной дистрофии, синдроме Рейе, шоке, отравлении, при поражении скелетных мышц.
Глютаматдегидрогеназа (ГлДГ). В норме уровень этого фермен та составляет 0 — 0,9 ЕД/л.
Повышение активности фермента наблюдается при некрозе печеночных клеток, прогрессирующей мышечной дистрофии.
В дифференциальной диагностике помогает коэффициент Шмидта:
коэффициент = ACT + АЛТ/ГлДГ
При значении коэффициента от 5 до 10 предполагаются мета стазы в печени; от 5 до 15 — механическая желтуха, от 30 до 40 - цирроз печени, более 50 — гепатит.
57
Глава5
ФИЗИОЛОГИЯ ГЕМОСТАЗА И ЛАБОРАТОРНЫЙ МОНИТОРИНГ СИСТЕМЫ СВЕРТЫВАНИЯ
5.1. Физиология гемостаза
Биологическая система, обеспечивающая, с одной стороны, предупреждение и купирование кровотечений, а с другой — со хранение жидкого состояния крови, называется системой гемо стаза. По мнению О. Г. Гаврилова, эта система является частью более сложной многокомпонентной системы регуляции агрегат ного состояния крови (PACK).
В осуществлении гемостаза принимают участие три взаимодей ствующих между собой функционально-структурных компонента: стенки кровеносных сосудов, клетки крови (в первую очередь, тром боциты) и плазменные ферментные системы — свертывающая, противосвертывающая, фибринолитическая или плазминовая, каллик- реин-кининовая и система комплемента. Особенно тесно связаны между собой внутренняя оболочка сосудов и тромбоциты. Их объе диняют в общий сосудисто-тромбоцитарньгй или первичный гемо стаз. Микрососудам (диаметр до 100 мкм) и тромбоцитам принадле жит ведущая роль в остановке кровотечений в зоне микроциркуля ции, тогда как образование фибрина происходит несколько позже и обозначается как вторичный или коагуляционный гемостаз.
Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз
Неповрежденный эндотелий сосудистой стенки обладает свой ством тромборезистентности и играет важную роль в сохранении жидкого состояния крови. Это свойство определяется следующи ми качествами эндотелия:
58
—способностью образовывать и выделять в кровь простациклин (метаболит арахидоновой кислоты, относящийся к простаг ландинам) и эндотелиальный фактор релаксации (ЭФР/NO) — мощные ингибиторы агрегации тромбоцитов с вазодилятирующими свойствами;
—предупреждением контактной активации системы сверты вания крови. Эндотелий участвует в элиминации фІХа из кровото ка: после присоединения к рецепторам эндотелия фІХа образует комплекс с антитромбином-III (АТ-ІІІ); наиболее интенсивно этот процесс происходит в легких. Затем комплекс отрывается от клет ки и удаляется из крови гепатоцитами;
—контакт с эндотелиоцитами в 19 раз ускоряет реакцию меж ду тромбином и АТ-Ш, что обеспечивается гепариноподобными соединениями на эндотелии;
—тромбомодулин — один из рецепторов эндотелиоцитов —- образует с тромбином комплекс, который активирует протеин С
иодновременно теряет способность свертывать фибриноген. Предполагается, что фибриновый слой постоянно образуется
на эндотелии. Наличие его обеспечивает нормальное функциони рование эндотелия, проницаемость и резистентность сосудистой стенки.
Участие эндотелия в фибринолитических процессах определя ется содержанием в сосудистой стенке активатора плазминогена. Небольшие порции его постоянно выделяются из эндотелия и вместе с другими протеазами обеспечивают «пристеночный» фиб ринолиз; эндотелиоциты продуцируют также ингибитор актива тора плазминогена; в эндотелии синтезируется фХП, который через высокомолекулярный кининоген запускает «хагеманзависимый» фибринолиз.
Вместе с тем, стенка сосуда в силу своих анатомо-физиологи- ческих свойств (ригидности, эластичности, пластичности) спо собна противостоять как давлению крови, так и внешнему трав мирующему воздействию и тем препятствует возникновению ге моррагии. Это свойство зависит от полноценности эндотелия и от особенности строения субэндотелиалъного слоя: качества колла гена, соотношения коллагеновых и эластичных волокон, структу ры базальной мембраны и т. д. Монослой эндотелиоцитов постав ляет в субэндотелий ряд веществ: компоненты базальной мембра ны, коллаген, эластин, ламилин, протеазы и их ингибиторы, тромбоспондин, мукополисахариды, витронектин, фибронектин и фактор Виллебранда. Эти белки обеспечивают межклеточные вза имодействия и образование диффузионного барьера, который пре дотвращает попадание крови из внутрисосудистого пространства во внесосудистое.
59