5 курс / Госпитальная педиатрия / Propedevtika_detskikh_bolezney

Тема 9. Заболевания органов дыхания

Течение. Течение интерстициальной пневмонии острого типа тяжелое. Иногда на высоте интоксикации дети умирают вследст вие специфического вирусного энцефалита и поражения вирусом внутренних органов. Даже при благоприятном течении заболева ния рентгенологические изменения в легких держатся длительно — 6—8 недель и более. Исходом интерстициальной пневмонии мо жет быть полное обратное развитие или формирование пневмо склероза.

Основные особенности пневмоний, вызванных разными возбуди# телями

Пневмококковые пневмонии. У детей старше 1 года эти пнев монии составляют около 80% всех острых пневмоний. Наиболее часто возбудителями являются 6, 14, 19, 1, 3 типы, тогда как у взрослых — 1—8 и 18 типы пневмококка. Сезонность — зима

иранняя весна. В распространении инфекции более важны носи тели пневмококка (15—30% детей 1—4 лет), чем больные дети. Пневмококковые пневмонии обычно возникают как спорадиче ская инфекция у носителей, но могут быть и распространены в школах, детских садах. По форме (типу) пневмония чаще лобар ная (крупозная), очаговая или очагово сливная. Частота бакте риемии в разгар болезни — 20—30%.

Классическая клиническая триада симптомов пневмококко вой пневмонии (остро развившиеся лихорадка с ознобом, боль в боку, кашель) бывает у детей старшего возраста. Характерным для детей являются: острейшее начало, болевой синдром (в боку

иживоте!), укорочение перкуторного тона над очагом поражения

иизмененное дыхание при отсутствии хрипов. Типичная клини ка пневмококкового воспаления легких — крупозной пневмо нии — описана выше. У детей первых лет жизни пневмококковая пневмония обычно начинается постепенно, с ОРЗ, протекает как очаговая. Появление очаговых изменений на рентгенограмме обычно опережает развитие локальных физикальных симптомов. Местные изменения при осмотре стойкие и четко определяются даже при разрешении пневмонии.

Ванализе периферической крови характерен выраженный лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом влево. Характерной осо

91

Тема 9. Заболевания органов дыхания

бенностью является чувствительность к антибактериальной тера пии (пенициллину!). Раннее назначение антибиотиков стирает характерные клинические особенности течения пневмококковой инфекции. Типичные осложнения: серозно фибринозный плев рит, отит, реже менингит. Прогноз благоприятный, хотя у 10—15% развиваются легочные гнойные осложнения.

Стрептококковая пневмония. Возникает чаще как следствие ак тивации аутоинфекции (β гемолитического, пиогенного, зеле нящего стрептококков), хотя возможно ее развитие вследствие эк зогенного инфицирования. Поражение органов дыхания при стрептококковой инфекции может быть и в виде трахеита, некроти ческого (с образованием язв) бронхита, очаговой или очагово слив ной пневмонии. Характеризуется ранним вовлечением в процесс лимфатических сосудов, регионарным лимфаденитом (бронхопуль мональным), склонностью к затяжному течению, гнойным ослож нениям, эмпиеме плевры, буллам, абсцессам легких, отитам, лим фаденитам, метастатическим поражениям костей (остеомиелиту), суставов, почек. Частота бактериемии в разгар болезни не превы шает 10%.

Клинически пневмония протекает как очаговая и может на чинаться как внезапно, бурно (чаще), так и постепенно. Обычно стрептококковые пневмонии характеризуются выраженной ин токсикацией с ознобом, лихорадкой, отчетливыми очаговыми из менениями в легких, мелкопузырчатыми хрипами, кашлем. Од нако нередко физикальные изменения минимальны, и диагноз ставят лишь рентгенологически. Прогноз зависит от характера течения. Если возникли метастатические, септические очаги, то летальность достигает 50%. Обычно полное выздоровление насту пает медленно, через 1,5—2 месяца и позже, в результате повтор ных курсов антибиотикотерапии.

Стафилококковая пневмония. Эта пневмония может быть пер вичной и вторичной (метастатическая, вследствие септико пиемии). Развивается преимущественно у детей первого года жизни (70% больных стафилококковой пневмонией — дети груд ного возраста) или у иммунокомпрометированных больных (при злокачественных опухолях, назначении цитостатиков и др.). Тя желые формы стафилококковой деструктивной пневмонии всег

92

Тема 9. Заболевания органов дыхания

да являются следствием экзогенного инфицирования госпиталь ными штаммами стафилококка, имеющими плазмидный тип ан тибиотикоустойчивости. У детей первых месяцев жизни разви тию стафилококковой деструкции легких нередко предшествуют малые стафилококковые инфекции (пиодермии, конъюнктивит, отит и др.), что расценивают как сенсибилизирующие факторы. Тем не менее именно дальнейшая перекрестная инфекция или суперинфекция приводит к деструктивной пневмонии. Вызывает тяжелые формы стафилококковых пневмоний золотистый стафи лококк. Клинически стафилококковая пневмония характеризует ся тем, что у ребенка со стафилококковыми поражениями кожи или пупка (либо очагом гнойной инфекции у члена семьи, осо бенно медицинского работника, что является фактором риска!) после перенесенного ОРЗ вновь повышается температура тела до высоких цифр, появляются нарастающий токсикоз (беспокой ство, отказ от еды, срыгивания, рвота или анорексия, вялость, сонливость), увеличение печени и селезенки, желудочно кишеч ные расстройства (помимо названных, диарея), дыхательная недостаточность, резкая анемизация, влажный кашель. Стафило кокковая инфекция представляет собой либо односторонний мас сивный очаговый процесс, либо двусторонний, но с явным пре обладанием очаговости на одной стороне (чаще справа). Болезнь быстро прогрессирует, и закономерно развиваются различные легочные и внелегочные гнойные осложнения: буллы, абсцессы, пиоторакс, пиопневмоторакс и септический шок. При анализе крови у больных стафилококковой пневмонией почти всегда об наруживают анемию, высокий лейкоцитоз (более 20 × 109/л), нейтрофилез, увеличенную СОЭ. Бактериемия бывает в 20—50% случаев. Прогноз при стафилококковой инфекции легких весьма серьезный. Летальность при первичных формах составляет 5—15%, а при вторичных — 10—20%.

Пневмонии, вызванные палочкой Афанасьева—Пфейффера (Hae# mophilus influenzae тип b). В последние годы в России эти пневмо нии стали диагностировать чаще. В типичных случаях это инфек ция детей раннего возраста, у которых Н. influenzae может вызвать назофарингит, отит, прогрессирующий ларинготрахеит, эпиглот тит, пневмонию, менингит. Некоторые авторы считают, что 60—

93

Тема 9. Заболевания органов дыхания

70% отитов и менингитов у детей до 3 лет вызваны Н. influenzae. Правда, многие с этим не согласны, ибо до половины здоровых детей раннего возраста — носители этого микроба в носоглотке.

Пневмонии обычно начинаются постепенно, клинические симптомы, позволяющие диагностировать заболевание, достаточ но четкие, ибо процесс протекает обычно как очаговая или доле вая пневмония (нередко двусторонняя), возможна деструкция межальвеолярных перегородок и фибропластическая пролифера ция. Кашель — почти всегда, но чаще без мокроты. Лихорадка чаще высокая. Как правило, у ребенка имеется либо отит, либо эпиглот тит (инспираторная одышка, гортанный свист), ларинготрахеит. Эмпиема, перикардит, менингит, сепсис и другие осложнения бы вают лишь у ослабленных детей первого года жизни. Бактериемия выявляется редко. При анализе крови лейкоцитоз умеренный, лимфопения. СОЭ увеличена лишь у половины больных. Протекает заболевание в течение нескольких недель. Прогноз при неосложнен ных формах благоприятный. У школьников чаще встречается как госпитальная инфекция, особенно при обструктивном бронхите.

Клебсиеллезная пневмония. Вызывается колиформной капсуль ной грамотрицательной палочкой Фридлендера. Эта бацилла у 5% здоровых людей является сапрофитной флорой дыхательных путей и кишечника. Она вызывает инфекционный процесс у лиц с дефек тами иммунитета, ослабленных каким либо тяжелым заболеванием (туберкулезом, лейкозом и др.), новорожденных, детей с бронхоэк тазами. Клебсиеллезная пневмония часто встречается как госпи тальная инфекция, передаваемая через инструменты. При вспыш ках этой инфекции в родильных домах типичны энтерит, токсикоз, развивающийся на 4—5 й день заболевания, скоропроходящий ме нингит, инфекция мочевых путей, пневмонии, сепсис (с желтухой, геморрагическим синдромом, некрозами, выраженным увеличе нием печени). Соответственно, если клебсиеллезная пневмония развивается у новорожденных или детей первых месяцев жизни, то ей может предшествовать диарея и рвота.

Клинически клебсиеллезная пневмония характеризуется ин токсикацией, острым началом, медленным развитием уплотне ния легочной ткани (ползучая пневмония — pneumonia migrans)

94

Тема 9. Заболевания органов дыхания

с малым количеством хрипов, что связано с обильной экссуда цией слизи, буквально забивающей альвеолы и мелкие бронхи. Укорочение перкуторного тона выражено четко. В легких разви ваются обширные некротические и геморрагические изменения. Рентгенологически типичен лобарный инфильтрат с выбухающими краями полости. Чаще поражена верхняя доля справа. Возникают абсцессы, пиоторакс. Можно уловить своеобразный запах, исхо дящий от больного. Отмечаются лихорадка, выраженные призна ки интоксикации. Нередко инфицируются мочевыводящие пути, образуются другие метастатические очаги. Может развиться сеп сис. Летальность — 10—15%.

Пневмония, вызванная палочкой сине#зеленого гноя. Это типич ная госпитальная инфекция. Pseudomonas aeruginosa попадает в организм при дефектах тканевых барьеров (ожогах, пункциях, катетеризации и т. д.), а в легкие — нередко через инфицирован ные респираторы. P. aeruginosa вызывает пневмонию у больных муковисцидозом, пороками развития легких, дефектами иммуни тета, вызванными, в частности, лекарственными препаратами. Пневмония протекает с некротическими изменениями бронхов, легких, выраженными явлениями интоксикации (заторможен ностью, снижением мышечного тонуса и рефлексов, комой, судо рогами и др.) и ДН, с большим количеством слизисто гнойной или гнойной мокроты зеленоватого цвета, склонностью к образо ванию множества мелких очагов деструкции, нередко на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела, с тенденцией к лейкопении, но выраженным палочкоядерным сдвигом, нор мальной СОЭ. Прогноз серьезен, ибо пневмония нередко являет ся проявлением сепсиса.

Микоплазменная пневмония. Эту пневмонию вызывает Myco plasma pneumoniae. Разные авторы считают ее возбудителем 11—21% острых пневмоний у детей. Встречается у детей любого возраста, но чаще болеют школьники. Инкубационный период — 1—3 недель. Начинается чаще постепенно, с умеренных катараль ных явлений и подъема температуры тела до высоких цифр на 4—6 й день болезни. Типичным симптомом является частый, изнурительный, длительно держащийся (не менее 2—3 недель) кашель с небольшим количеством мокроты. Выраженные инток

95

Тема 9. Заболевания органов дыхания

сикация и дыхательная недостаточность не характерны. На рент генограмме в острый период доминируют очажковые или очаговые тени. Пневмония имеет склонность к затяжному течению, вовле чению в процесс интерстициальной ткани с последующим разви тием пневмосклероза. Типичен длительный субфебрилитет по окончании лихорадки. В анализах периферической крови харак терных изменений нет, но лейкоцитоз чаще отсутствует, имеется лимфоцитоз, увеличенная СОЭ. Течение пневмонии затяжное. Прогноз благоприятный.

Орнитозная пневмония. Вызывается Chlamydia psittaci, пато генной для птиц, которые и являются источниками инфекции (попугаи, голуби, чайки, утки, куры и др.). Путь распространения ее у детей не ясен. В Санкт Петербурге около 20% острых пневмо ний у взрослых имеют орнитозную этиологию (А. П. Казанцев).

Болезнь начинается с лихорадки (у большинства больных тем пература тела выше 39 °С), слабости, потери аппетита, ангины, фо тофобии, резкой головной боли, мышечных болей. Отмечают бра дикардию, приглушение тонов сердца, гипотонию. Через 1—3 дня появляются признаки поражения органов дыхания: вначале сухой, а потом влажный кашель, одышка, иногда боли в боку. Физикаль ные данные отчетливые: локальное укорочение перкуторного то на, мелкопузырчатые хрипы. Нередко выявляются плевральные изменения — шум трения плевры. Склонности пневмонии к на гноению, абсцедированию нет. Клиническая картина болезни на поминает грипп, но без признаков поражения верхних дыхатель ных путей (ринита, фарингита, ларингита и трахеита). Течение болезни обычно длительное: лихорадка держится до 2 недель, мо гут быть повторные ее волны, пневмонические изменения также проходят медленно, астенизация держится до 2—3 месяцев. Кли нический анализ крови выявляет увеличенную СОЭ, чаще лейко пению, лимфоцитоз. Прогноз благоприятный.

Хламидийная пневмония. Chlamydia pneumoniae — штамм хла мидий, отличающийся от других штаммов этого вида. Источник инфекции — больной человек или носитель. Болеют школьники. Среди взрослых (в США) 45% людей в сыворотке крови имеют ан тихламидийные антитела, но их не нашли у детей до 8 лет.

96

Тема 9. Заболевания органов дыхания

Клинически характеризуется тяжелым фарингитом, охриплым голосом, лихорадкой, продуктивным кашлем, увеличением шейных лимфатических узлов. К концу недели могут появиться хрипы в лег ких и укорочение перкуторного тона, а рентгенологически — интер стициальные изменения, очаги инфильтрации. Общее состояние обычно средней тяжести. В анализе периферической крови увели чение СОЭ, нормальное количество лейкоцитов. Прогноз благо приятный, особенно при раннем назначении эритромицина или макролидов нового поколения (азитромицина, кларитромицина, рокситромицина). У старших школьников возможно назначение доксициклина. Бронхит, вызванный этим возбудителем, характери зуется бронхоспазмом и примерно у трети больных при отсутствии этиотропного лечения приводит к рецидивирующему обструктив ному бронхиту.

Хламидиоз новорожденных. Возбудитель Chlamydia trachomatis у взрослых передается при половых контактах. Ребенок заражает ся при прохождении по инфицированным родовым путям мате ри. Типичен конъюнктивит, развивающийся в конце 1 — начале 2 й недели жизни (у 25—50% инфицированных), и (или) пневмо ния (5—20% инфицированных), выявляемая между 3 и 19 й неде лями после рождения. Пневмония характеризуется упорным кашлем, но нормальной температурой тела, отсутствием явлений интоксикации, эозинофилией в крови. Инфильтративные изме нения на рентгенограмме обычно обширные. При отсутствии пе рекрестной инфекции и раннем назначении современных макро лидов прогноз хороший. Без специфического лечения пневмония нередко тянется долго, редицивирует.

Легионеллезная пневмония. Legionella pneumophilia — грам отрицательная палочка, передающаяся аэрозольно. Часто гнез дится в кондиционерах, аэрозольных аппаратах и т. п. Инкуба ционный период при респираторной инфекции без пневмонии — от 5 до 66 ч, а при пневмонии может удлиняться до 11 дней. За рубе жом в отдельных исследованиях установлено, что 14—25% всех детей с острой пневмонией имели легионеллезную этиологию. Передача возбудителя от человека к человеку не установлена.

Пневмония характеризуется высокой лихорадкой (39—40 °С), ознобом, рано развивающимися неврологическими нарушения

97

Тема 9. Заболевания органов дыхания

ми (головной болью, прострацией или делирием, миалгиями и др.), сухим кашлем, ДН, но минимально выраженными физикаль ными данными, указывающими на пневмонию при осмотре, хотя рентгенологически находят массивные инфильтративные измене ния. В анализах периферической крови — умеренный лейкоцитоз, лимфопения, а при биохимическом исследовании типична гипонат риемия. Катаральные явления носоглотки редки, но часты лимфаде ниты. Возможна брадикардия, гематурия. Тяжелое течение называют болезнью легионеров. Описаны клинические формы с самоограни чивающимся гриппоподобным течением и минимальными респира торными поражениями без пневмонии (лихорадка Понтиак).

Вирусные пневмонии. Эти пневмонии клинически протекают как сегментарные, интерстициальные или очаговые. Они могут быть ранними (первые 2—3 дня болезни) и поздними. Ранние пневмонии, как правило, являются вирусными сегментарными отеками, физикальные данные при них скудные. Вопрос о су ществовании чисто вирусных (без наслоения бактериальной фло ры) пневмоний окончательно пока не решен. Считают, что они имеют затяжное течение.

Пневмоцистные пневмонии. Вызываются Pneumocystae carinii — грибом, близким к дрожжевым грибам. Инфицирование этим грибом здоровых лиц с нормальной иммунологической реактив ностью клинически выраженной болезни не вызывает. Амери канские педиатры показали, что к 3 годам 75% детей инфициро ваны Pneumocystae carinii. У недоношенных детей раннего возраста с тяжелыми заболеваниями, а также у больных любого возраста, получающих кортикостероиды, цитостатики, имеющих иммунодефицитное состояние, пневмоцистоз вызывает тяжелую пневмонию с обильным альвеолярным экссудатом и выраженной инфильтрацией плазматическими клетками, лимфоцитами, гистиоцитами интерстициальной ткани легких. Это приводит к дыхательной недостаточности II—III степени. Типичны резкая одышка, мучительный приступообразный кашель с пенистым от деляемым изо рта, при микроскопии которого и обнаруживают пневмоцисты. Однако токсикоза нет. Температура тела нормаль ная, физикальные данные скудные: хрипов мало, перкуторный

98

Тема 9. Заболевания органов дыхания

тон укорочен лишь в межлопаточных областях. На рентгенограмме легких видны обильные очаговые сливные тени по обоим легоч ным полям («ватные легкие»), интерстициальные изменения. Клинический анализ крови выявляет анемию, нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилию, увеличенную СОЭ. Пневмоцистная пневмония — типичное проявление СПИДа, а потому все боль ные ею подлежат соответствующему обследованию.

У детей старшего возраста как при наследственных, так и при приобретенных иммунодефицитах, в частности при ВИЧ инфек ции, пневмоцистная пневмония характеризуется небольшой инток сикацией, умеренной дыхательной недостаточностью, склонностью к затяжному течению, очаговыми сливными тенями на ограничен ном участке легкого на фоне усиления легочного рисунка.

6. Врожденные заболевания бронхолегочной системы у детей.

Врожденные заболевания бронхолегочной системы у детей яв ляются одной из наиболее сложных диагностических и терапев тических проблем детской пульмонологии. Нередко их ошибочно принимают за приобретенные формы хронических неспецифиче ских заболеваний легких, хотя определение истинного характера патологического процесса обеспечивает эффект терапевтических мероприятий. Клинически диагностируемые пороки развития бронхолегочной системы выявляют у 10% больных хроническими заболеваниями легких.

Агенезия, аплазия, гипоплазия легкого. Клинически для этих пороков характерна деформация грудной клетки — западение или уплощение на стороне порока. Перкуторный звук над этой об ластью укорочен, дыхательные шумы отсутствуют или резко ослаб лены. Сердце смещено в сторону недоразвитого легкого.

Типичные рентгенологические признаки — уменьшение объема грудной клетки на стороне порока, интенсивное затемне ние в этой области, пролабация здорового легкого через переднее средостение в другую половину грудной клетки. Бронхографиче ская картина позволяет судить о степени недоразвития легкого.

Поликистоз легких (кистозная гипоплазия) — один из наибо лее часто встречающихся пороков. Инфицированный поликистоз

99

Тема 9. Заболевания органов дыхания

легких имеет достаточно яркую клиническую картину. Больных беспокоит кашель с отделением большого количества мокроты, нередко кровохарканье. Над легкими выслушиваются трескучие влажные хрипы («барабанная дробь»), при наличии крупных по лостей — амфорическое дыхание. Отмечается оральная крепита ция. Больные отстают в физическом развитии, имеют признаки хронической гипоксии.

На рентгенограммах грудной клетки обнаруживают ячеистые образования, на бронхограммах или при проведении компьютер ной томографии — округлые полости.

Врожденная лобарная эмфизема. При этом пороке имеется не доразвитие или отсутствие хрящей бронха пораженной доли, что обусловливает задержку воздуха на выдохе с последующим повы шением внутрилегочного давления и перерастяжением паренхи мы пораженной доли. Основное клиническое проявление — ды хательная недостаточность, тяжесть которой зависит от степени вздутия (гиперинфляции) доли.

Трахеобронхомегалия представляет собой выраженное рас ширение трахеи и главных бронхов, приводящее к хронической респираторной инфекции. Характерен громкий вибрирующий специфического тембра кашель, напоминающий блеяние козы, охриплость голоса, обильная гнойная мокрота, возможно крово харканье. Имеются характерные бронхоскопические признаки.

При рентгенологическом исследовании детей с данным поро ком выявляют диаметр трахеи, равный поперечнику тел грудных позвонков или превышающий его. Характерный признак — фор ма кривой форсированного выдоха при исследовании функции внешнего дыхания: кривая с изломом или типичной зазубриной.

Трахеобронхомаляция — врожденный порок, связанный с по вышенной мягкостью хрящей трахеи и крупных бронхов. Прояв ляется синдромом стеноза трахеи и главных бронхов: стридором, «пилящим» дыханием, «лающим» кашлем, приступами удушья, не купирующимися спазмолитиками.

Небольшая степень трахеобронхомаляции в раннем детском возрасте проявляется стридорозным дыханием, рецидивирующи ми обструктивными бронхитами, частота которых уменьшается на втором году жизни.

100