5 курс / Патопсихология / Mesh_Erik_Volf_Devid_Detskaya_patopsikhologia_Narushenia_psikhiki

антидепрессанты, бензодиазепины и селективные ингибиторы серотонина (SSRIs) (A. J. Alien, Leonard & Swedo, 1995). Небольшое число контрольных исследований не позволяет определить эффективность данных препаратов при лечении тревожных расстройств у детей (Kearney & Silverman, 1998); однако клинические испытания и исследования предоставляют некоторые сведения о том, как можно использовать эти препараты (Kutcher et al., 1995). Результаты пробных испытаний на 9-18-летних детях и подростках, страдающих несколькими тревожными расстройствами одновременно, свидетельствуют о том, что флуоксетин (Prozac) особенно эффективен при лечении тревожного расстройства в связи с разлукой и при лечении социофобии, но не очень эффективен в случае генерализованного тревожного расстройства (Fairbanks et al., 1997).

Были получены убедительные результаты, свидетельствующие об эффективности селективных ингибиторов серотонина при лечении обсессивно-компульсивного расстройства (March et al., 1998; Rapoport, 1998). Наиболее эффективным является применение селективных ингибиторов серотонина в сочетании с техникой внешнего воздействия и техникой устранения реакции избежания. Дети, которых лечили, используя лишь один из этих методов, продолжали проявлять некоторые симптомы обсессивно-компульсивного расстройства (R. A. King, Leonard & March, 1998). Комбинированные подходы могут также повысить эффективность лечения и свести к минимуму возможности рецидивов после прекращения медикаментозной терапии (Piacentini & Graae, 1997).

Результаты исследований эффективности фармакологических средств при лечении других тревожных расстройств противоречивы (Popper, 1993). Хотя клинические испытания позволяют говорить о возможной пользе фармакологических средств при устранении симптомов тревоги, в целом статус этих препаратов в лечении специфических тревожных расстройств у детей (отличных от обсессивно-компульсивного расстройства) не определен (Р. С. Kendall et al., 1997).

Участие семьи

Тревожные расстройства зачастую возникают в контексте высокой тревожности родителей и проблематичных отношений в семье, что может влиять на эффективность любого из терапевтических подходов. В некоторых случаях терапия, направленная на ребенка, может давать положительный эффект для всей семьи. Например, когда ребенок становится более уверенным в себе и избавляется от реакции избежания, родительские представления о нем существенно меняются. В результате родители начинают иначе относиться к своему ребенку, а общие взаимоотношения и климат в семье значительно улучшаются. (Р. С. Kendall & Flannery-Schroeder, 1998).

Лечение тревожных расстройств у детей с участием всей семьи может дать более сильный и продолжительный эффект, чем лечение, направленное только на ребенка (Ginsburg, Silverman & Kurtines, 1995; Howard & Kendall, 1996a, 1996b; W. K. Silverman & Kurtines, 1996a). Результаты исследований свидетельствуют о том, что около 70% детей с тревожными расстройствами, прошедших индивидуальную или семейную терапию, не проявляли симптомов ни одного из тревожных расстройств. Лечение с участием семьи, направленное на улучшение взаимоотношений и налаживание нормальной коммуникации, на усиление контроля эмоций и на оптимизацию способов решении проблем, заметно уменьшило время, требуемое для достижения положительных эффектов, и увеличило продолжительность сохранения результатов терапии (Barrett, Dadds & Rapee, 1996).

Принимая во внимание важную роль семьи в случаях обсессивно-компульсивного расстройства в детском возрасте, исследователи разрабатывают методы вовлечения семьи в процесс лечения этого расстройства (Waters & Barret, 2000). Основная цель терапии при обсессивно-компульсивном расстройстве заключается в том, чтобы методом градуального воздействия постепенно научить ребенка преодолевать свои страхи и устранить ритуальные формы поведения (Albano, March & Piacentini, 1999; March & Mulle, 1998; Shafron, 1998).

Этот подход наиболее эффективен, когда в нем принимают участие родители ребенка (Knox, Albano & Barlow, 1996; Rapoport & Inoff-Germain, 2000). В процессе семейной терапии обсессивно-компульсивного расстройства членам семьи рассказывают о специфике этого заболевания и помогают справиться с негативными переживаниями, такими как ощущение

беспомощности, уверенность в неспособности облегчить страдания ребенка, досада и разочарование, а также ревность со стороны братьев и сестер (Piacentini, Jacobs & Maidman, 1997).

Итоги раздела

-Наиболее эффективные методы лечения тревожных расстройств у детей и подростков используют технику столкновения с ситуациями, объектами или событиями, которые вызывают тревогу у пациента.

-Наиболее эффективными методами лечения специфических фобий являются моделирование ситуаций, вызывающих фобию, и практика положительного подкрепления.

-Когнитивно-бихевиоральные методы терапии учат детей понимать, как связано с тревогой их мышление, как изменить неадекватные мысли, чтобы ослабить симптомы, и как справляться со своими страхами и тревогами, предупреждая реакции борьбы и бегства.

-Некоторые препараты, такие как селективные ингибиторы серотонина, являются эффективными для лечения детей с обсессивно-компульсивным расстройством. Однако результаты исследований эффективности фармакологических средств, используемых для лечения иных тревожных расстройств, противоречивы.

-Участие семьи в лечении тревожных расстройств может дать более сильный и продолжительный эффект, чем терапия, направленная только на ребенка.

Ключевые термины

Тревога (anxiety)

Тревожное расстройство (anxiety disorder) Невротический парадокс (neurotic paradox) Реакция «борьбы и бегства» (tight/flight)

Страх (fear) Паника (panic)

Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте (separation anxiety disorder)

Отказ от посещения школы (school refusal behavior) Тестовая тревожность (test anxiety)

Генерализованное тревожное расстройство (generalized anxiety disorder) Тревожное ожидание (apprehensive expectation)

Фобия (phobia)

Специфическая фобия (specific phobia) Социальная тревога (social anxiety) Социофобия (social phobia)

Генерализованная социофобия (generalized social phobia) Селективный мутизм (selective mutism)

Обсессивно-компульсивное расстройство (obsessive-compulsive disorder) Обсессии (obsessions)

Компульсии (compulsions) Приступ паники (panic attack)

Паническое расстройство (panic disorder) Агорафобия (agoraphobia)

Посттравматическое стрессовое расстройство (posttraumatic stress disorder) Острое стрессовое расстройство (acute stress disorder)

Негативная аффективность (negative affectivity) позитивная аффективность (positive affectivity) Двухфакторная теория (two-factor theory)

Техника внешнего воздействия (exposure) Градуальное воздействие (graded exposure)

Систематическая десенсибилизация (systematic desensitization) Погружение (flooding)

Предупреждение реакции (response prevention)

Глава 8. Расстройства настроения

Дэвид: Глубокое отчаяние.

Одиннадцатилетний Дэвид признается: «Иногда мне просто хочется спрыгнуть с крыши или придумать еще что-нибудь такое, чтобы сделать себе больно». В течение последних 3 месяцев Дэвид становился все более и более замкнутым. Ему казалось, что он совершенно никчемный человек, он начинал ненавидеть самого себя, погружаясь в глубокое уныние, — и это пугало его. Учитель описывает Дэвида как «одиночку который выглядит очень обеспокоенным и несчастным». Он всегда был хорошим учеником, но теперь ему бывает трудно сосредоточиться, он не выполняет заданий и не проявляет никакого интереса к учебе. У Дэвида беспокойный сон, отсутствует аппетит, он часто жалуется на головную боль. Много времени проводит в своей комнате и ничего не делает Дэвид злится, если мать обращается к нему с просьбой помочь ей в чем-нибудь. Она говорит, что мальчик «все время находится в угрюмом и раздражительном расположении духа».

Бэт: Такая печальная.

«Если пролистать семейный альбом и всмотреться в старые фотографии, сделанные, когда Бэт было только 8 лет можно заметить ее отсутствующий взгляд и ту глубокую внутреннюю опустошенность, которая застыла на ее лице, — вспоминает ее мать почти 20 лет спустя. — Но мы не знали причин. Мы поняли, в чем дело, когда она училась уже в 11 классе. Бэт часто плакала и даже среди ночи могла неожиданно войти в нашу комнату обливаясь слезами. В конце концов мой муж не выдержал и заявил, что мы должны помочь ей... Я вспоминаю, что она была очень замкнутой. Неохотно вставала с постели, отказывалась от еды. Невозможно было ее чем-нибудь заинтересовать. Она ничем не хотела заняться. В то лето, перед тем как мы начали ее лечить, мы отдыхали на озере, а Бэт все время расстраивалась, и слезы не сходили с ее глаз. Она была очень привязчивой и часто крепко обнимала меня, не желая никуда отпускать от себя» (Адаптировано из Owen, 1993).

Мик: Взлеты и падения.

У шестнадцатилетнего Мика постоянно возникают перепады настроения. Иногда он бывает печален, замкнут и апатичен. В другое время становится жизнерадостным и энергичным или неожиданно начинает на что-нибудь очень злиться. Когда Мик полон энергии, он может спать совсем немного или вообще не спать, не чувствуя усталости. В такие моменты подросток постоянно находится в движении, говорит без умолку и его невозможно остановить. Эти крайние перепады в настроении тревожат Мика, ему кажется, что он не может контролировать себя, а порой ему хочется причинить себе боль. Он напуган такими мыслями, и для того чтобы снять болезненные ощущения, употребляет алкоголь или наркотики, если может достать их.

Возможно, вам знакомы дети, которые все время выглядят несчастными, ко всему безразличными, подвержены перепадам настроения или, в худшем случае, считают, что вовсе не стоит жить. Такие дети, возможно, страдают расстройством настроения (или аффективным расстройством), при котором колебания настроения являются главной характерной особенностью. Настроение обычно определяется как чувство или эмоциональное состояние — например: печаль, счастье, гнев, восторг или раздражение. Дети с расстройствами настроения испытывают сильные, устойчивые или плохо контролируемые эмоции, такие как глубокая печаль или отчаяние, или подвержены резким колебаниям настроения — от уныния до восторга.

Известно несколько типов этого расстройства. К одному из них относятся дети, которые подвержены тяжелой депрессии. Подобно Дэвиду и Бэт, такие дети страдают от дисфории (чувства внутреннего дискомфорта) или длительных приступов уныния. Они испытывают мало удовольствия от всего, что делают, и теряют интерес почти ко всем видам деятельности —

состояние, известное как ангедония. Один из подростков, страдающих депрессией, признается:

Депрессия делает вас безразличным ко всему что интересно другим людям. Вы не увлекаетесь, как ваши сверстники, игрой на гитаре, а школьный альбом, который у всех тинейджеров лежит на самом видном месте, просто пылится, заброшенный подальше на полку. [Yearbook, Школьный альбом или памятный альбом-альманах, — в средних школах, особенно в выпускных классах, принято издавать альбомы, в которых помещены фотографии всех учеников выпуска, отдельных групп, спортивных команд, школьных вечеров и т. п. и информация о разных школьных событиях; альбомы, готовящиеся группой учеников в течение целого года, издаются потом типографским способом. Каждый ученик получает такой альбом с автографами друзей и учителей. — Примеч. ред.] У вас нет ни желания, ни сил заниматься учебой или встречаться с одноклассниками после уроков. И все это из-за депрессии (Solin, 1995b, стр. 156).

У многих подростков, страдающих депрессией, состояние уныния сопровождается потерей интереса к жизни. Однако некоторые вообще не испытывают уныния. Чаще их депрессия находит свое выражение в раздражительности. Другие все время чем-то недовольны, ворчат, пребывают постоянно в плохом настроении, вспыльчивы, раздражительны. Общаться с такими детьми очень трудно, поскольку любая мелочь может вывести их из равновесия. Раздражительность является одним из наиболее характерных симптомов депрессии и наблюдается приблизительно в 80% клинических случаев у депрессивных подростков (Goodyer & Cooper, 1993).

К другому, более редкому типу, относятся те подростки, которые, подобно Мику, эпизодически обнаруживают еще и маниакальный синдром, сопровождающийся повышением двигательной активности, возбуждением, экзальтацией и эйфорией (преувеличенным ощущением благополучия). Такие подростки испытывают резкие перепады настроения — состояние, которое определяется как биполярное расстройство или маниакально-депрессивный психоз. Подъемы настроения у них могут чередоваться спадами, или же они переживают оба этих крайних состояния почти в одно и то же время.

В Руководстве DSM-IV-TR расстройства настроения подразделяются на две основные категории: депрессивные расстройства и биполярное расстройство (ВР) (АРА, 2000). Мы обсудим каждое из этих основных расстройств настроения в следующих разделах.

Итоги раздела

-Дети с расстройствами настроения испытывают сильные, устойчивые или плохо контролируемые эмоции, такие как глубокая печаль или отчаяние, либо подвержены резким колебаниям настроения: от уныния до восторга.

-Существует два основных типа расстройств настроения: депрессивные расстройства и биполярное расстройство (ВР).

Депрессивные расстройства

—Как твое самочувствие? — спросил Винни-Пух. Иа-Иа покачал головой.

—Не очень как! — сказал он. — Или даже совсем никак. Мне кажется, я уже очень давно не чувствовал себя как.

А.А. Милн, Винни-Пух (1926) (А.А. Miln, Winnie- the-Pooh (1926)), Перев. Б. Заходера

Депрессией называется состояние глубокой печали и того уныния, которые переживал Иа-Иа, грустный и нерешительный старый серый ослик из сказки о Винни-Пухе. Симптомы депрессии являются настолько распространенными, что ее иногда называют «простудой в психопатологии». Каждый иногда может испытывать печаль, уныние, быть не в духе или «захандрить». (Читающий или пишущий о депрессии может быть именно тем, кто сам от нее

страдает — в таком случае, удастся ли ему объективно оценить такие состояния, как уныние, безнадежность, тревога, одиночество или самобичевание?) Иногда наши негативные переживания являются нормальной реакцией на какое-то несчастье, например потерю друга или работы. В другое время мы можем испытывать депрессию без видимых на то причин. Однако эти переживания вскоре проходят, и мы возвращаемся к нашей обычной деятельности. В противоположность этому клиническая депрессия представляет собой состояние гораздо более серьезное, чем случайно возникшее чувство уныния или колебания в настроении, которые время от времени могут быть у любого человека.

Обычно принято считать, что детство — это счастливое, беззаботное время, период, свободный от бремени тревог и обязанностей взрослой жизни. Мы склонны представлять детей как жизнерадостных и не подверженных депрессии. В самом деле, обычно узнав, что ребенок находится в состоянии депрессии, взрослые недоумевают: «Из-за чего он может испытывать депрессию?» Даже тогда, когда дети переживают чувство разочарования, осуждение со стороны других людей или какие-то негативные события, с которыми они неминуемо сталкиваются в своей повседневной жизни, считается, что их грусть, разочарование и раздражение — это кратковременные явления. Родители очень часто относят такие негативные настроения к временным факторам, например к недосыпанию или плохому самочувствию, и надеются, что они скоро пройдут. Таким образом, в течение долгого времени было принято считать, что дети не страдают депрессией, а возникающие у них депрессивные состояния — лишь кратковременные явления. Теперь мы знаем, что это не так.

В отличие от большинства детей, у которых настроения печали и грусти быстро проходят, дети, страдающие депрессией, по-видимому, не в состоянии избавиться от уныния, и оно начинает мешать их повседневной жизни, социальным взаимоотношениям, школьным занятиям и всей остальной деятельности. У подростков, страдающих депрессией, часто наблюдаются сопутствующие проблемы, такие как тревожно-депрессивный синдром и кондуктивное расстройство. Таким образом, несмотря на то, что клиническая депрессия может иметь сходство с нормальными эмоциональными реакциями, свойственными детскому возрасту, у некоторых подростков она представляет собой тяжелое и длительное расстройство, которое калечит человеческую жизнь, а в некоторых случаях несет для нее угрозу (Kovacs & Devlin, 1998). К сожалению, депрессия часто не распознается и не лечится, потому что родители и, в меньшей степени, учителя могут не увидеть, что за негативным настроением скрывается серьезное психическое расстройство (Mesman & Koot, 2000a, 2000b; Wu et al, 1999).

Основные признаки

Депрессия оказывает влияние на многие сферы жизни детей и подростков (Oster & Montgomery, 1995, стр. 47-48).

-Настроение. Дети, страдающие депрессией, испытывают чувства печали и уныния, которые проявляются у них в форме, гораздо более устойчивой и интенсивной, чем обычные переживания этих чувств. Другие чувства, которые могут сопутствовать депрессии, включают в себя раздражительность, вину и стыд.

-Поведение. У таких детей может наблюдаться усиление беспокойства и тревоги, снижение активности, замедленная речь или чрезмерная плаксивость. Наряду со снижением активности наступает ограничение социальных контактов. Иногда состояние печали и уныния у подростков, подверженных депрессии, может приводить к негативным действиям, таким как язвительные злые замечания, крик или деструктивное поведение. Подростки, которые страдают депрессией, могут употреблять алкоголь или наркотики для того, чтобы облегчить свое состояние.

-Изменение жизненных установок. У таких детей и подростков развивается чувство собственной никчемности и низкая самооценка. Они считают себя неадекватными и думают, что другие люди оценивают их так же. У них может измениться отношение к школе, и в связи с этим ухудшается успеваемость. Они начинают бояться будущего и убеждают себя в том, что обречены в жизни на неудачи, часто задавая следующие вопросы: «Что толку беспокоиться об этом?» или «Какой смысл пытаться это делать?» Когда такие переживания становятся интенсивными, возрастает риск суицида.

-Мышление. Дети и подростки, страдающие от депрессии, поглощены собственными мыслями и концентрируют внимание на переживаниях. Они сосредоточены на самих себе и могут быть излишне самокритичны и застенчивы. Мыслительные процессы нарушаются, теряется способность к здравому рассуждению и преобладает пессимистический взгляд на будущее. Им бывает трудно концентрироваться, вспоминать и принимать решения. Такие дети могут также винить себя за любую неудачу.

-Физические изменения. У таких детей и подростков наблюдаются нарушения сна и расстройства, связанные с приемом пищи. Обычным явлением бывает потеря аппетита и частые пробуждения среди ночи или рано утром, также присутствует постоянное чувство усталости. Типичны такие замечания, как: «Она всегда заторможена» или «Я чувствую постоянную усталость». Также возникают жалобы физического характера: на головную боль и боль в желудке, тошноту, на продолжительные боли разного рода и упадок сил.

Мы представляем себе детей, страдающих депрессией, как плачущих или тихо всхлипывающих вдали от всех, в полном одиночестве у себя в комнате, но в действительности многие дети проявляют свое депрессивное состояние совершенно по-другому. Дети, страдающие депрессивным расстройством, могут быть раздражительными или капризными, расстраиваться по любому незначительному поводу, например из-за потери какой-нибудь мелкой детали одежды (такой как пуговица). Они могут часто спорить, подвержены резкой смене настроений, бывают плаксивыми, что вызывает большие трудности в общении с ними. Плохое настроение у таких детей может приводить к приступам гнева или вспышкам ярости; что вызывает раздражение у других людей и может сделать ребенка отверженным среди сверстников. С помощью такого поведения ребенок пытается избежать своих болезненных переживаний, связанных с депрессией. Поскольку не все подростки имеют при этом печальный и унылый вид, родители и учителя зачастую не догадываются, что такое беспокойное поведение является признаком депрессии (W.M. Reynolds & Johnston, 1994b). Иллюстрацией этому служит признание матери подростка, страдающего от депрессии:

Мой сын не мог сохранять контроль над собой. Он очень плохо вел себя в школе и дома — набрасывался с руганью на каждого, кто оказывался рядом с ним. А мы очень злились на него и не догадывались о возможной депрессии (К. Levine, 1995, стр. 42, 44).

История изучения депрессивных расстройств у детей и подростков

Не так давно высказывались серьезные сомнения относительно возможности депрессии в детском возрасте. В основе этого заблуждения лежали традиционные психоаналитические теории, которые рассматривали депрессию как результат неприятия или раздражения, обращенного внутрь самого себя, обычно в связи с какой-нибудь действительной потерей или с тем, что воспринимается как потеря. Считалось, что дети не имеют достаточно развитого суперэго для того, чтобы направить агрессию против самих себя, поэтому психоаналитики приходили к выводу о том, что дети не способны переживать депрессию (Rochlin, 1959). Другая ошибочная точка зрения заключалась в том, что симптомы депрессии считались нормальными и временными проявлениями, присущими определенным стадиям детского развития, — убеждение, которое также оказалось ложным. Депрессия для детей и подростков представляет собой такую же проблему, как и для взрослых (Lewinshn, Rohde & Seeley, 1998).

Когда был признан факт существования детской депрессии, появилась одна общераспространенная точка зрения, согласно которой депрессия у детей выражается не так, как у взрослых, — часто не прямым, а скрытым образом. Эти научные взгляды нашли выражение в концепции замаскированной депрессии. Считалось, что фактически любой известный клинический симптом у детей, включая гиперактивность, дефицит внимания, проблемы с научением, агрессию, ночное недержание мочи, тревожность, связанную с одиночеством, нарушения сна и убегание из дома можно рассматривать как признак замаскированной депрессии (Cenryn & McKnew, 1974). Эта концепция принимала во внимание слишком много разных факторов, для того чтобы ее можно было применять на практике, поэтому, несмотря на свою популярность, она была отвергнута. Депрессия у детей не замаскирована, а, скорее, может проходить не распознанной, поскольку она часто сопровождается другими, более заметными нарушениями, например кондуктивным

расстройством (G. A. Carlson & Cantwell, 1980; Hammon & Compas, 1994).

<Депрессия у детей выходит далеко за рамки обычных колебаний настроения.>

Депрессия у детей и подростков

Почти у всех детей и подростков наблюдаются те или иные симптомы депрессии, а до 5% детей и 10-20% подростков могут испытывать серьезные депрессивные состояния (W. M. Reynolds & Johnston, 1994b). У них отмечается устойчивое депрессивное настроение при столкновении с реальным дистрессом или событием, воспринимаемым как дистресс, а также наблюдаются другие нарушения, связанные с физическим функционированием организма и социальным поведением (R. С. Harrington, Fudge, Rutter, Pickles & Hill, 1990). В последние годы среди подростков стремительно растет число суицидов, связанных с депрессией (Beautrais, 2000).

Даже если дети и подростки избавляются от своей депрессии, они, вероятно, будут переживать рецидивы болезненного состояния и продолжительные периоды ухудшения. (Lewinsohn, Roberts et al., 1994). До 90% этих подростков демонстрируют значительное ухудшение своего состояния, что делает депрессию одним из наиболее опасных заболеваний детского возраста, препятствующих нормальному развитию (Simonoff et al., 1997). Связанные с депрессией длительные негативные переживания, трудности, возникающие в повседневной жизни, повышенный риск злоупотреблений психоактивными веществами и биполярное расстройство представляют собой очень серьезные проблемы для детей и подростков (W. M. Reynolds & Johnston, 1994a).

Распространенность депрессии среди детей и подростков имеет тенденцию к увеличению, а средний возраст тех, у кого обнаруживаются симптомы этого расстройства, уменьшается (Kovacs & Gatsonis, 1994). Несмотря на то, что точные причины увеличивающейся распространенности депрессии неизвестны, один из факторов, имеющих отношение к этому явлению, связан со стремительными изменениями, происходящими в общественной жизни. Переполненные города, распадающиеся семьи, рост числа злоупотреблений психоактивными веществами и перемены, происходящие в сфере профессиональной и трудовой деятельности, могут значительно усиливать воздействие стрессов на молодое поколение. Эти изменения могут делать ребенка более уязвимым по отношению к стрессу вследствие потери защитных факторов, таких, например, как поддержка семьи (Kovacs, 1997).

Депрессия и процесс индивидуального развития

В зависимости от возраста дети по-разному проявляют и переживают депрессию. Ребенок до полутора-двух лет может выглядеть унылым, пассивным и безразличным; дошкольник может казаться ушедшим в себя и заторможенным; ребенок младшего школьного возраста может обнаруживать агрессивность и склонность к созданию конфликтных ситуаций; а тинейджер может переживать чувство вины и отчаяния (Herzog & Rathbun, 1982). Все эти проявления представляют собой не разные типы депрессии, а, по всей вероятности, разные стадии одного и того же процесса, формирующегося в ходе индивидуального развития.

Нет такого признака, который обнаруживался бы у всех детей в пределах какой-то отдельно взятой возрастной группы или был бы характерен для какого-то определенного периода развития. Такие признаки не возникают до тех пор, пока дети не становятся старше, а депрессия не начинает ясно распознаваться как клиническое заболевание. Депрессия у детей в возрасте до 7 лет менее четко выражена и не так легко распознается, как депрессия у младших школьников и у подростков (Cantwell, 1990). Однако очень важно распознать симптомы депрессии у совсем маленьких детей, поскольку менее выраженные симптомы младшего возраста могут развиться в депрессивные расстройства в старшем детском возрасте или в юности.

Мы чрезвычайно мало знаем о депрессии у детей в возрасте до полутора-двух лет. В 1940-е годы Рене Спитц (Renee Spitz) описал состояние, названное им как анаклитическая (несамостоятельная) депрессия (anaclitic depression), при которой у малолетних детей, выросших в нормальной, но эмоционально холодной обстановке государственных детских

приютов, наблюдаются реакции, сходные с симптомами депрессивного расстройства. У них проявляются слезливость, отчуждение, апатия, потеря веса, нарушение сна, общее замедление развития, а в некоторых случаях даже наступает смерть. Хотя Спитц связывал эту депрессию с отсутствием «материнской заботы» и возможности сформировать привязанность, вероятно также, что здесь играют роль и другие факторы, связанные с физическими заболеваниями и эмоциональными и сенсорными депривациями. [Эмоциональная депривация

— отсутствие (обычно в раннем возрасте) межличностного и/или социального общения; сенсорная депривация — уменьшение или отсутствие внешней информации или возможности ее восприятия, обычно приводит к психологическим и поведенческим расстройствам. —

Примеч. ред.] Также стало очевидным, что подобные симптомы могут иметь место у детей,

воспитанных не только в приютах, а в тяжелой атмосфере неблагополучных семей, где мать страдала депрессией (Weissman et al, 1987), не уделяла ребенку достаточно времени, мало общалась с ним (Pianta, Egeland & Erickson, 1989) или применяла к нему физическую силу (см. главу 14). У детей, выросших в такой семейной обстановке, могут наблюдаться расстройства сна, потеря аппетита, чрезмерная привязчивость, а также могут возникать состояния тревожности, плаксивость и уныние.

<Депрессия у малышей, воспитанных в приютах, имеет внешние признаки, аналогичные тем, которые обнаруживаются при депрессивных состояниях у взрослых людей.>

Дети дошкольного возраста, страдающие депрессией, могут казаться угрюмыми и печальными. Им обычно недостает богатства фантазии, живости и энтузиазма в игре, которые характерны для большинства дошкольников. Они могут проявлять чрезмерную привязчивость

ивечно хныкать около матери, у них также возникают тревожные состояния, вызванные неоправданными опасениями разлуки и одиночества. Кроме того, их очень огорчает, когда чтото делается не так, как они хотят. Депрессивные дети дошкольного возраста бывают раздражительны без видимых на то причин. У них могут отмечаться негативные и самоуничижительные высказывания и характерные жалобы на физическую боль, например на боль в желудке.

Вдополнение к симптомам, наблюдающимся у дошкольников, дети школьного возраста, страдающие депрессией, проявляют повышенную раздражительность, у них проявляется деструктивное поведение, вспышки гнева и драчливость. По признанию родителей, такого ребенка «ничто не радует, он ненавидит себя и все, что его окружает». Дети дошкольного возраста выглядят печальными, но зачастую не склонны рассказывать о своем внутреннем состоянии. Физические жалобы, возникающие у детей школьного возраста, выражаются в потере веса, головных болях и нарушениях сна. Общие трудности, которые приходится испытывать таким детям, связаны с учебой и взаимодействием со сверстниками, что подразумевает частые драки и жалобы на отсутствие каких-либо друзей или на то, что ребенка дразнят. Начиная с этого возраста, могут случаться попытки суицида.

Кроме симптомов, характерных для детей младшего возраста, у 7-10-летних школьников, находящихся в депрессивном состоянии, развивается низкая самооценка, начинают преобладать самообвинения, постоянное чувство печали и уныния, и возникают трудности в социальном взаимодействии («социальная заторможенность»). Ребенок может говорить: «Я — тупой» или «Мне никто не нравиться». Такие дети отгораживаются даже от собственной семьи. У ребенка может развиться бессонница или, наоборот, чрезмерное желание спать. Общими являются и такие симптомы, как нарушение питания.

У более старших детей (тинейджеров) усиливается раздражительность, теряется ощущение удовольствия, пропадает интерес к жизни и страдает учеба. Чаще обычного происходят ссоры с родителями по поводу обычных проблем, возникающих между родителями

идетьми, таких как выбор друзей или время возвращения домой вечером. Другими симптомами, характерными для этого возраста, являются негативное представление о своих физических данных, заниженная самооценка и застенчивость. Присутствуют следующие физические симптомы: чрезмерная усталость, упадок жизненных сил, потеря аппетита и нарушения сна. Тинейджеры, страдающие от депрессии, испытывают одиночество, чувство вины, постоянно упрекают себя за что-то, у них появляется ощущение собственной никчемности, мысли о суициде и его попытки.

Уныние, безучастность и раздражительность являются существенными факторами для

Джой: Ощущение собственной никчемности.

Мать и учительница 10-летнего Джоя обеспокоены его раздражительностью и вспышками гнева, которые случаются у него в школе и дома. По малейшему поводу он разражается слезами, криками и бросается разными предметами. В классе он выглядит рассеянным, и ему бывает трудно сосредоточиться. Избегаемый сверстниками, он играет один на переменах, а дома проводит большую часть времени у себя в комнате, смотря телевизор. Его мать отмечает что он стал плохо спать и прибавил в весе 4,5 килограмма за последние два месяца из-за постоянного переедания. Школьный психолог исключила у Джоя нарушение способности к научению или синдром гиперактивности и дефицита внимания. Она говорит что Джой глубоко несчастный ребенок, который переживает ощущение своей никчемности и бесполезности, и даже высказывает желание умереть. Эти симптомы появились примерно 6 месяцев назад, после событий, происходивших в течение нескольких лет и связанных с тем, что отец Джоя развелся с его матерью, снова женился, уехал жить в другой город и теперь проводит с Джоем гораздо меньше времени (Адаптировано из Hammen & Rudolph, 1996).

Элисон: «Я не могла так больше жить».

Семнадцатилетняя Элисон отлично учится в школе, музыкально одаренная, привлекательная. Однако в течение последних трех лет ее жизнь очень мучительна. «Иногда, находясь в школе, я могла заплакать без всякой причины. Мои друзья говорили мне: «Элисон, у тебя нет повода для депрессии. Ты остроумна, талантлива, и можешь заполучить любого парня, какого пожелаешь». Когда мой ближайший друг 3 года назад уехал, я была действительно одинока, — говорит Элисон. — После этого меня стали посещать мысли о самоубийстве. Я писала об этом в своем дневнике и говорила на эту тему с друзьями. Я не могла есть, и все время испытывала усталость. Мне было трудно принимать даже самые простые решения. Я была в таком депрессивном состоянии, что несколько дней подряд не вставала с постели. Я не могла находиться в школе и всех ненавидела». Чувство отчаяния, которое владело Элисон, продолжало мучить ее целыми днями, затем неделями и месяцами. «В конце концов я не могла так больше жить, — говорит Элисон. — Я захотела умереть, поэтому совершила попытку самоубийства».

Несмотря на то что Джой и Элисон разного возраста, и их болезненные проявления различаются, у них обоих обнаруживаются основные признаки большого депрессивного расстройства (MDD): печаль, отсутствие интереса к любым видам деятельности и неспособность получать от них удовольствие, раздражительность, кроме того, ряд дополнительных специфических симптомов, наблюдающихся, по крайней мере, на протяжении 2-х недель. Эти симптомы также отражают происходящие функциональные изменения. В табл. 8.1 представлены диагностические критерии Руководства DSM для определения тяжелого депрессивного эпизода.

Таблица 8.1. Основные диагностические критерии, согласно Руководству DSM-IV- TR, для определения большого депрессивного расстройства

Пять (или более) следующих симптомов, присутствующих в течение 2-недельного периода и отражающих изменения в состоянии организма; по крайней мере, один из двух симптомов: либо (1) депрессивное настроение, либо (2) отсутствие интереса к обычной деятельности или потеря чувства удовольствия.

Примечание: не включены симптомы, которые непосредственно вызваны медикаментозным воздействием, либо связаны с не соответствующим настроению больного бредом и галлюцинациями.

(1)Постоянное (практически ежедневное и на протяжении всего дня) проявление депрессивного настроения, отмечаемое или по субъективным ощущениям больного (например чувство печали или опустошенность) или по наблюдениям других людей (например печальный вид).

Примечание: у детей и подростков может отмечаться раздражительность.

(2)Постоянно наблюдаемое заметное ослабление интереса к любым видам