5 курс / Патопсихология / Mesh_Erik_Volf_Devid_Detskaya_patopsikhologia_Narushenia_psikhiki
.pdfконтактов, не решаясь позвонить однокласснику, чтобы узнать задание на дом, обратиться с просьбой к учителю, чтобы он объяснил непонятный материал; они не могут заставить себя снять трубку, чтобы ответить на телефонный звонок, или не находят в себе смелости назначить свидание (Albano, 1995).
Большая часть социофобий появляется у детей в подростковом возрасте, в то время, когда они становятся очень стеснительными, испытывая сомнения и беспокойства по поводу своей внешности, умения держаться в обществе, а также волнуются о том, что могут подумать о них другие люди. Большинство подростков постоянно озабочены тем, как лучше держать себя, что говорить, как одеваться (этим обстоятельством часто пользуются рекламодатели). В этом возрасте тревога часто связана с желанием быть «таким же, как все», с попытками добиться социального признания, с возникающими сексуальными проблемами, а также с конфликтами, вызванными стремлением к личной независимости. Симптомы тревоги, на которые жалуются чаще всего, выражаются в страхе говорить на публике, покраснении, чрезмерном беспокойстве по поводу совершенных действий и поступков и в сильной застенчивости (Bell-Dolan et al., 1990).
Социальная тревога и сильная застенчивость в переходном возрасте вполне закономерны для нормального развития, однако подростки с социофобией испытывают постоянную тревогу. Типичным примером социальной тревоги и эгоцентричного и самокритичного мышления подростков с социофобией является диалог, приведенный во врезке 7.2.
Врезка 7.2
Социофобия у подростков: эгоцентричное и самокритичное мышление
Начало нового учебного года. Во дворе школы ученицы Анна и Патти, страдающие социофобией, случайно оказались рядом. Они никогда раньше не общались друг с другом.
Анна (про себя): Я не могу вот так сидеть и молчать. Это выглядит глупо. Нужно поздороваться.
Обращается к Патти: «Привет, ты новенькая?» Патти (про себя): О, нет, не надо говорить со мной. Я даже не знаю, что ответить.
Обращается к Анне: «Нет, я училась здесь в прошлом году». Про себя: Уверена, что никто меня даже и не заметил.
Анна (про себя): Ну вот, теперь я выгляжу идиоткой, потому что не узнала ее. Что же мне ей сказать?
Обращается к Патти: «Наверное, мы не встречались раньше. Меня зовут Анна». Патти (про себя): Когда же прозвучит звонок?
Обращается к Анне: «Меня зовут Патти. Я тебя раньше видела».
Анна (обращается к Патти): «Наверное, в моем классе, на уроках мистера Холта?» Про себя: Надеюсь, что она не помнит, как мне однажды стало плохо. И зачем я только
вспомнила про класс?
Патти (про себя): Она была так популярна, я не могу разговаривать с нею. Она думает, что я тупица, потому что я весь год ни с кем не общалась.
Обращается к Анне: «Да, я училась в этом классе. А теперь мне пора идти».
Про себя: Мне нужно поскорей убираться отсюда. Я не могу это больше выносить.
Анна (про себя): Боже мой, она помнит, как нелепо я тогда выглядела. Я так смущена, у меня все лицо красное.
Обращается к Патти: «Хорошо, увидимся». Про себя: Наконец-то все это закончилось. (Адаптировано из Albano, Marten & Hot, 1991.)
---
Распространенность, течение и сопутствующие расстройства
Социофобия встречается у 1-3% детей, несколько чаще у девочек, чем у мальчиков (Essau, Conradt & Peterman, 1999; Vasey, 1995). Девочки могут испытывать большую социальную тревожность, потому что они более обеспокоены по поводу своей социальной
компетентности, чем мальчики, и придают большее значение межличностным взаимоотношениям (Inderbitzen-Nolan & Walters, 2000). Двадцати процентам детей, направленных на лечение по поводу тревожных расстройств, был поставлен первоначальный диагноз социофобий. Это заболевание является наиболее распространенным среди детей, направленных на лечение по поводу других тревожных расстройств (Albano et al., 1996). При этом случаи социофобий зачастую проходят незамеченными, поскольку застенчивость совсем не редкое явление в нашем обществе, а дети не склонны привлекать внимание окружающих к своим проблемам, даже если они серьезно мешают им (Essau et al., 1999).
Две трети детей и подростков с социофобией страдают еще каким-либо другим тревожным расстройством — как правило, специфической фобией или паническим расстройством (Beidel et al., 1999). Около 20% подростков с социофобией страдают тяжелым депрессивным расстройством. Они могут использовать алкоголь и другие наркотические вещества для «самолечения», чтобы ослабить тревожность, которую испытывают в социальных ситуациях (Albano et al., 1996).
Социофобий обычно развиваются после начала пубертатного периода. Наиболее часто они возникают в среднем подростковом возрасте (С.С. Strauss & Last, 1993). Это расстройство чрезвычайно редко встречается у детей младше 10 лет. Похоже, что распространенность социофобии с возрастом увеличивается, однако мы не обладаем достаточной информацией, чтобы описать естественное течение этого расстройства и его долгосрочные последствия.
Избирательный мутизм
Кейша: Ни слова с чужими людьми.
Шестилетняя Кейша не разговаривает со сверстниками и учителями в начальной школе и не разговаривала ни с кем в детском саду в течение последних двух лет ее пребывания там. Это началось два года назад, когда ей стало тяжело оставаться в детском саду а через два месяца она уже не могла приходить в детский сад без рыданий. Хотя девочка не разговаривает с другими детьми, она общается с ними и участвует в школьных делах. Кейша свободно беседует дома со всеми членами семьи, но не разговаривает с ними на людях, если другие могут услышать ее. Она утверждает что не знает почему молчит но сказала своей матери, что чувствует страх. Мать описывает Кейшу как застенчивую и обеспокоенную девочку (Leonard & Dow, 1995).
Дети, страдающие избирательным мутизмом, не разговаривают в специфических социальных ситуациях, хотя могут громко и свободно разговаривать дома или в других условиях. Хотя избирательный мутизм в Руководстве DSM в настоящее время относится к группе «другие расстройства детского возраста», недавние исследования позволяют предположить, что он имеет много общего с тревожными расстройствами (Leonardx & Dow, 1995). Например, у 90% маленьких детей с избирательным мутизмом наблюдаются симптомы социофобии (Black & Uhde, 1995). Хотя результаты исследований не позволяют делать окончательных выводов, можно предположить, что избирательный мутизм скорее является разновидностью социофобии, а не самостоятельным расстройством (Anstendig, 1999; Dummit et al, 1997).
Итоги раздела
-Дети с социофобией боятся стать объектом пристального внимания или подвергнуться оценке со стороны окружающих; они опасаются совершить нечто такое, что может вызвать насмешку у других людей.
-Социофобии возникают у 1-3% детей, несколько чаще у девочек, чем у мальчиков.
-Как правило, социофобии формируются после начала пубертатного периода, когда большинство подростков становятся стеснительными и начинают сильно беспокоиться о том, что подумают о них другие люди.
-Дети, страдающие избирательным мутизмом, не разговаривают в специфических социальных ситуациях, хотя могут громко и свободно говорить дома или в иных условиях.
Обсессивно-компульсивное расстройство
Пол: Я должен правильно войти в комнату.
Практически ежечасно шестнадцатилетнего Пола можно увидеть в дверном проеме, чуть покачивающегося вперед и назад и устремившего взгляд на угол дверной коробки. «Что ты делаешь?» — спрашивает санитар. «Я застрял, — шепчет Пол, не оборачиваясь.
—Я должен проделать это еще раз, чтобы все было правильно: я должен сделать это особым способом». «Сделать что?» — спрашивает санитар, «Правильно пройти в дверь»,
—отвечает Пол (Rapoport, 1989).
Пол страдает обсессивно-компульсивным расстройством, для которого характерно появление навязчивых мыслей и паттернов ритуального поведения. Дети и подростки с обсессивно-компульсивным расстройством переживают повторяющиеся, отнимающие время (более часа в день) и мешающие их жизни обсессии и компульсии (Piacentini & Bergman, 2000). Обсессии — это стойкие, навязчивые и иррациональные мысли, идеи, импульсы или образы. Описание большинством детей своих обсессии во многом похоже на описание беспокойства. Однако обсессии представляют собой нечто большее, чем просто усиленное беспокойство о повседневных проблемах, связанных с домашними обязанностями или мыслями о популярности. Обсессивные мысли иррациональны, а импульсы чрезмерно интенсивны, они сфокусированы на невероятных или нереальных событиях или на сильно преувеличенных событиях реальной жизни. Дети с обсессивно-компульсивным расстройством могут жаловаться на то, что постоянно «слышат» возникающие в голове стихи или песни, или боятся заболеть опасной болезнью — например раком, или же опасаются, что на них нападет злоумышленник. Наиболее распространенные обсессии у детей и подростков связаны с боязнью заражения, боязнью причинить вред себе или другим, заботами о симметричности, а также с сексуальной, соматической и религиозной озабоченностью (В. Geller et al, 1998). Поскольку эти и другие обсессии создают значительную тревогу и причиняют страдания, дети с обсессивно-компульсивным расстройством прилагают большие усилия, пытаясь нейтрализовать их с помощью навязчивых действий, так называемых компульсии (Henin & Kendall, 1997).
Навязчивые действия (компульсии) — повторяющиеся, имеющие большое субъективное значение, преднамеренные действия (например мытье рук) или мыслительные процессы (например повторение «про себя» каких-либо слов), возникающие в качестве реакции на обсессии. Например, в результате обсессии, связанной с микробами, у ребенка с обсессивно-компульсивным расстройством может сформироваться убеждение в том, что он должен постоянно сохранять чистоту, убирать малейшие следы грязи или производить иные ритуальные действия для снижения тревоги. Например, один шестилетний мальчик полагал, что каждый раз перед выполнением домашнего задания ему нужно вымыть тетрадь. Компульсии имеют разнообразные формы проявления. Наиболее распространенными являются чрезмерно частое умывание или принятие душа или ванны (встречается примерно в 85% случаев), повторение, проверка, прикосновение, счет, чрезмерное накопление и упорядочивание предметов (В. Geller et al., 1998). Убеждения, питающие обсессивнокомпульсивное расстройство, во многом подобны суеверным представлениям, например: «Наступишь на трещину в асфальте — случится несчастье». Пол, мальчик с обсессивнокомпульсивным расстройством, который застревал в дверях, говорил, что «трещины на тротуаре для него тоже являются серьезной проблемой». «Не столь незначительной, как для некоторых детей, — уточнял он, — а серьезной, сложной проблемой» (Rapoport, 1989, стр. 75). Диагностические критерии обсессивно-компульсивного расстройства, согласно Руководству DSM, указаны в табл. 7.8.
Таблица 7.8. Основные диагностические критерии обсессивно-компульсивного расстройства, согласно Руководству DSM-IV-TR
А. Либо обсессии, либо компульсии:
Обсессии определяются по пунктам (1), (2), (3) и (4):
(1) Стойкие и повторяющиеся мысли, импульсы или образы, которые в какой-либо
период расстройства переживаются как навязчивые и неуместные, и которые вызывают значительную тревогу или дистресс.
(2)Эти мысли, импульсы или образы не являются просто сильным беспокойством, связанным с проблемами реальной жизни.
(3)Человек пытается игнорировать или подавлять подобные мысли, импульсы или образы, или же нейтрализовать их с помощью иных мыслей или действий.
(4)Человек осознает, что обсессивные мысли, импульсы или образы являются продуктом его собственного мышления (а не навязаны извне).
Компульсии определяются по пунктам (1) и (2):
(1)Навязчивые действия (например: мытье рук, раскладывание предметов в определенном порядке или проверка) или действия, связанные с мыслительными процессами (например: счет, тихое проговаривание каких-либо слов или молитв), которые возникают как реакции на обсессию, имеют устойчивый характер и неизменные способы выражения.
(2)Действия или мыслительные акты, направленные на снятие или ослабление дистресса или на предотвращение неких угрожающих событий или ситуаций; но подобные действия и мыслительные акты реально не связаны с тем, на что они направлены, или же являются чрезмерными.
В. В какой-либо период расстройства человек осознает чрезмерность или необоснованность своих обсессии или компульсии.
Примечание: Пункт В неприменим к детям. (Источник. DSM-IV-TR copyright 2000 by АРА)
Несмотря на большое разнообразие обсессии и компульсии, определенные компульсии, как правило, связаны со специфическими обсессиями. Например, ритуалы мытья и чистки, судя по всему, связаны с обсессиями заражения. К ним относятся: озабоченность выделениями или секретами своего тела (например: мочой, фекалиями, слюной) или отвращение к ним, озабоченность грязью или микробами, или чрезмерная обеспокоенность химическим составом среды или экологической обстановкой.
Компульсии, выражающиеся в многократно повторяющемся счете до какого-либо числа, как правило, связаны с беспокойством по поводу возможного несчастья (например по поводу возможной смерти одного из родителей или пожара). Обсессии симметрии, точности или порядка зачастую сочетаются с компульсиями раскладывания предметов в определенном порядке или определенным образом, например, с постоянным укладыванием и распаковыванием чемодана или с перестановкой выдвижных ящиков (Piacentini, 1997).
Дети с обсессивно-компульсивным расстройством вполне разумны в том, что не относится к их обсессиям и компульсиям. Большинство детей старше восьми лет не избавляются от навязчивых мыслей и действий несмотря на то, что осознают их чрезмерность и необоснованность (обычно дети характеризуют такие действия и мысли словами «глупый» или «дурацкий»). Однако доводы разума оказываются бессильны даже в том случае, если ребенок понимает бессмысленность своих ритуальных действий. Например, одной из обсессивных мыслей десятилетнего Эмилио была мысль о том, что из его груди выходит длинная, гибкая, похожая на трубку структура. Он знал, что это не соответствует действительности, но вел себя так, словно бы трубка действительно торчала из его груди, и двигался так, чтобы ни человек, ни предмет не оказались на слишком близком расстоянии перед ним (Despert, 1955).
Дети с обсессивно-компульсивным расстройством зачастую вовлекают в свои ритуалы членов семьи; например, требуют, чтобы их одежда чистилась 2-3 раза в день, не позволяют другим использовать определенные продукты из страха болезни или заражения или заставляют одного из родителей подниматься в пять часов утра, чтобы помогать им совершать ритуал одевания, который может продолжаться несколько часов (Piacentini, 1997; Waters & Barrett, 2000).
Некоторые дети, страдающие обсессивно-компульсивным расстройством, настаивают на том, чтобы их собеседник повторял определенные фразы или задавал вопросы определенным образом. Иллюстрацией этому может служить диалог между одиннадцатилетней Хетер и ее матерью.
Хетер: Ты только что сказала, что мы едим десерт. Теперь ты говоришь, что мы едим мороженое. Как правильно?
Мать: Мороженое — это и есть десерт. Хетер: А как правильно его называть? Мать: Можно и так, и так.
Хетер: И все-таки мы едим мороженое или десерт? Мать: Мы едим мороженое.
Хетер: Тогда почему же ты говорила, что мы едим десерт?
Хетер так часто спорила, была столь упорна и настойчива, что ее мать решила обратиться к специалистам, полагая, что у девочки тяжелое поведенческое расстройство. Однако в результате обследований выяснилось, что «оппозиционное» поведение Хетер было проявлением обсессивно-компульсивного расстройства. Анализируя свое поведение, она призналась: «Я ничего не могу с собой поделать. Когда мама рядом, я должна заставлять ее говорить «правильно» или же я буду чувствовать себя ужасно».
Навязчивые действия предпринимаются для нейтрализации или ослабления тревоги и напряжения, вызываемых обсессиями, или для предотвращения каких-либо пугающих событий или ситуаций. Ритуалы могут на время ослабить тревогу, однако, если их выполнять на протяжении длительного времени, они прекращают оказывать желаемый эффект. Вследствие этого дети с обсессивно-компульсивным расстройством все больше втягиваются в бесконечный, отнимающий много времени цикл обсессий и компульсий (Carter & Pollock, 2000). Ежедневно помногу часов ребенок бывает поглощен тревожными, нарушающими его равновесие и иногда нелепыми мыслями, а также постоянными навязчивыми действиями. Такой ребенок концентрирует все свое внимание на своих обсессиях и компульсиях, поэтому ему чрезвычайно сложно, если вообще возможно, сосредоточиться на чем-либо ином. Как и в случае с Полом, даже простое действие, каким является вхождение в комнату, может стать неразрешимой задачей.
<В плену своих привычек: мытье рук, проверка и установление симметрии.> В результате подобной чрезмерной озабоченности нормальная деятельность детей с
обсессивно-компульсивным расстройством существенно сужается, могут ухудшиться социальные и семейные отношения, здоровье, а также школьная успеваемость (Carter et al., 1995). Ритуалы чистки зубов или мытья рук могут создавать проблемы со здоровьем, например, приводить к экземе кистей рук и предплечий вследствие чрезмерного мытья и к повреждению десен в результате длительной чистки зубов. Ритуалы одевания или мытья могут служить причиной хронических опозданий. Ритуалы и навязчивые мысли, связанные со счетом и проверкой, могут препятствовать концентрации внимания и мешать работе в школе. Выполнение домашней работы может превратиться в ежедневную борьбу с самим собой, когда ребенок часами проверяет и исправляет выполненные задания. Ритуальное поведение может приводить к такой частой проверке и перепроверке ответов на каждый вопрос теста, что ребенок оказывается не в состоянии довести работу до конца. Ритуалы, совершаемые перед сном, могут мешать родителям приглашать друзей остаться на ночь и принимать подобные приглашения. Страхи заражения могут плохо сказываться на школьной посещаемости и социальной деятельности, например мешать посещению кинотеатра или участию в спортивных мероприятиях (Piacentini, 1997).
Осознавая странность и бессмысленность навязчивых действий, многие дети стараются замаскировать или скрыть свои ритуалы, особенно в социальных ситуациях или в школе. В менее тяжелых случаях учителя, друзья и члены семьи могут в течение нескольких месяцев и даже лет не догадываться о том, что ребенок страдает обсессивно-компульсивным расстройством. Однако по мере того как ритуалы становятся более сложными и длительными, скрывать их бывает все тяжелее и тяжелее. Прилагая максимум усилий, дети, страдающие обсессивно-компульсивным расстройством, могут подавлять симптомы лишь на короткое время. Однако подавление обычно оказывает обратный эффект, симптомы вновь усиливаются, как только ребенок оказывается в уединении. Заметив симптомы и узнав о специфике обсессивно-компульсивного расстройства из журнальных статей и телепередач, окружающие начинают понимать всю сложность возникшей проблемы (Piacentini, 1997).
Распространенность и сопутствующие расстройства
Обсессивно-компульсивное расстройство встречается у 2-3% детей и подростков (также часто, как и среди взрослых) (Piacentini & Graae, 1997). Клинические исследования младших школьников свидетельствуют о том, что мальчики страдают обсессивно-компульсивным расстройством в два раза чаще, чем девочки. Однако эта пропорция не наблюдалась в подростковых выборках, возможно, из-за статистических искажений и возникающих в этом возрасте гендерных различий, или из-за того и другого (Albano et al., 1996). Наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями являются другие тревожные расстройства; депрессивные расстройства, особенно у старших детей с обсессивнокомпульсивным расстройством, и деструктивные поведенческие расстройства (С. G. Last & Strauss, 1989a; Piacentini & Graae, 1997). У детей с обсессивно-компульсивным расстройством часто наблюдаются расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами, расстройства научения, расстройства приема пищи, а также речевые и моторные тики (Piacentini & Graae, 1997).
Возникновение, течение и последствия обсессивно-компульсивного расстройства
Обсессивно-компульсивное расстройство чаще всего возникает у детей в возрасте 9-12 лет, при этом наблюдаются два статистических пика: в раннем детстве и в раннем подростковом возрасте (Hanna, 1995). У детей с ранним возникновением обсессивнокомпульсивного расстройства (6-10 лет) чаще имеются случаи обсессивно-компульсивного расстройства в семье, чем у детей с поздним появлением этого расстройства, что говорит о большой роли генетических влияний в подобных случаях (Swedo, Rapport, Leonard, Lenane & Cheslow, 1989). У этих детей наблюдаются ярко выраженные моторные паттерны, связанные с компульсиями без обсессий и нетипичными формами поведения, выражающимися, например, в облизывании пальца или компульсивной ходьбе по траектории с четким геометрическим рисунком.
Наблюдая за развитием обсессивно-компульсивного расстройства у маленьких детей, можно прийти к выводу о том, что у них, как правило, симптомы обсессий выражаются в менее острой форме, чем у подростков. Кроме того, младшие дети менее склонны осознавать болезненность своего состояния. Часто маленькие дети с обсессивно-компульсивным расстройством задают своим родителям навязчивые вопросы и не делают никаких попыток скрыть симптомы расстройства. Большинство детей с обсессивно-компульсивным расстройством старше восьми лет осознают неадекватность своих мыслей и действий, и им обычно неприятно говорить об этом.
Старшие дети зачастую пытаются скрывать или ослаблять проявление симптомов или же вовсе отрицают их существование, что затрудняет попытки родителей помочь своим детям.
От 30 до 50% детей, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством, продолжают проявлять симптомы этого расстройства по прошествии от 2 до 14 лет после постановки диагноза. Хотя у большинства детей, включая тех, кто проходил медикаментозную терапию (например с применением препарата SSRI [Selective Serotonin Reuptake Inhibitor — Селективный ингибитор обратного захвата серотонина. — Примеч. ред.]), наблюдается некоторое ослабление симптоматики, однако полной ремиссии достигает менее 10%. Причинами неблагоприятных последствий этого заболевания являются: слабая инициальная реакция на терапию, тиковые расстройства в анамнезе и психопатология одного из родителей. Таким образом, обсессивно-компульсивное расстройство является для значительного числа детей серьезным и хроническим заболеванием (Albano, Knox & Barlow, 1995).
Итоги раздела
-У детей, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством, возникают повторяющиеся, навязчивые и нежелательные мысли, или обсессии, вызывающие тревогу. Зачастую обсессии сопровождаются ритуальными действиями, или компульсиями, направленными на то, чтобы ослабить тревогу.
-Наиболее распространенными обсессиями у детей являются страх заражения и боязнь причинить вред себе или другим людям. Среди наиболее распространенных компульсий —
умывание и принятие ванны, а также повторение специфических действий, проверка и упорядочивание предметов.
-Чаще всего обсессивно-компульсивное расстройство возникает у детей в возрасте 9- 12 лет. Оно встречается у 2-3% детей. У детей с ранним возникновением обсессивнокомпульсивного расстройства чаще наблюдаются случаи обсессивно-компульсивного расстройства в семье, чем у детей с поздним появлением этого расстройства.
-Обсессивно-компульсивное расстройство является серьезным и хроническим заболеванием. Более 60% детей, страдающих им, не излечиваются по прошествии 2-14 лет после постановки диагноза.
Паника
Приступы паники
-«Когда мое сердце начинает сильно биться, мне кажется, что я вот-вот умру».
-«Когда со мной происходят приступы, никто не может понять, почему я так перепуган».
-«Я ничего не могу поделать со своим страхом. Мой папа сказал, что я должен от него избавиться. Мне так хотелось бы!»
Слово «паника» происходит от имени Пана, древнегреческого лесного демона, которого изображали в виде получеловека с козлиными копытами, бородкой и рогами. Как рассказывают мифы, Пан пугал путешественников, осмелившихся потревожить его полуденный сон, издавая пронзительный вопль, от которого кровь стыла в жилах. Так страшен был этот вопль, что иногда незваные гости пугались до смерти. Неожиданное и невыносимое чувство ужаса теперь называют паникой.
Приступ паники — это внезапный ошеломляющий эпизод сильного страха или ощущения дискомфорта, сопровождающийся четырьмя или более характерными соматическими и когнитивными симптомами реакции «борьбы и бегства» (см. табл. 7.9). Обычно приступ паники непродолжителен, его симптомы достигают наибольшей интенсивности в течение 10 минут или менее, а затем медленно ослабевают в течение получаса или нескольких часов. Приступам паники сопутствует переполняющее ощущение неминуемой опасности или приближающегося рокового конца и настойчивое желание спастись. Хотя приступы паники непродолжительны по времени, они могут возникать несколько раз в неделю или в месяц. Важно помнить, что при всей драматичности симптомов, они не причиняют тому, кто испытывает их, физического вреда и не представляют для него опасности.
Таблица 7.9. Основные диагностические критерии приступа паники, согласно Руководству DSM-IV-TR
Дискретный период сильного страха или дискомфорта, в котором резко развиваются и достигают пика в течение 10 минут четыре или более из следующих симптомов:
(1)Учащенный пульс или сердцебиение
(2)Усиленное потоотделение
(3)Слабая или сильная дрожь
(4)Ощущение нехватки воздуха
(5)Чувство удушья
(6)Боль или неприятные ощущения в груди
(7)Тошнота или расстройство желудка
(8)Головокружение, ощущение слабости в ногах, обморок
(9)Ощущение нереальности происходящего или ощущение отделенности от собственного тела
(10)Страх потери контроля над собой или страх сумасшествия
(11)Страх смерти
(12)Парестезии (оцепенение или чувство зажатости)
(13) Жар или озноб Примечание: Приступ паники как таковой не является диагностируемым расстройством.
(Источник: DSM-IV-TR copyright 2000 АРА.)
Приступы паники достаточно легко распознаются у взрослых, но существуют некоторые разногласия по поводу того, как часто они встречаются у детей и подростков (Kearney & Allan, 1995). Хотя приступы паники у маленьких детей чрезвычайно редки, они распространены у подростков (Ollendick, 1998; Ollendick, Mattis & King, 1994). В связи с этим было выдвинуто предположение о том, что у маленьких детей еще недостаточно развиты когнитивные навыки, которые позволили бы им неверно интерпретировать сигналы как ведущие к катастрофе, что обычно происходит в эпизодах паники (например, учащенные удары сердца зачастую интерпретируются как начало сердечного приступа) (Nelles & Barlow, 1988). Однако результаты исследований говорят о том, что на самом деле маленькие дети способны на такие неверные истолкования (Mattis & Ollendick, 1997а).
Если ограниченные когнитивные способности не препятствуют приступам паники у маленьких детей, то почему в таком случае они возникают у них реже, чем у подростков? В результате проведенного исследования была обнаружена связь между возникновением приступов паники и пубертатным статусом у 754 девочек шестых и седьмых классов. Важным моментом является то, что увеличение числа случаев паники было связано с пубертатным развитием, а не с увеличением возраста (Hayward et al., 1992). Влияние пубертатного развития на тревожные расстройства у женщин в общем подтверждается тем, что у девочек 6-8 классов, имеющих симптомы этих расстройств, пубертатный период начался, в среднем, на 5 месяцев раньше, чем у их сверстниц (Hayward, Killen, Wilson & Hammer, 1997). Спонтанные приступы паники редко возникают до наступления периода пубертатного развития, в основном они связаны с ним. Поскольку на подростковый возраст приходится пик возникновения этого расстройства, можно предположить, что физические изменения, сопутствующие пубертатному периоду, оказывают критическое влияние на возникновение паники.
Каким образом появляются физические симптомы реакции «борьбы и бегства», если подросток до начала приступа паники не испытывает страха? Согласно одной из гипотез, эти симптомы могут быть вызваны другим состоянием, отличным от страха. Ребенок может испытывать дистресс по какой-либо причине, что увеличивает выработку адреналина и иных соединений, которые могут продуцировать симптомы паники. Повышенный уровень адреналина может химическим образом удерживаться в крови даже после того, как стрессовая ситуация завершилась. Согласно другой гипотезе, ребенок может иметь несколько учащенное дыхание, которое приводит к легкой гипервентиляции, что также может вызывать симптомы реакции «борьбы и бегства». Поскольку учащение дыхания практически незаметно, ребенок привыкает к нему и не осознает, что гипервентиляция связана с приступами паники.
Согласно третьей гипотезе, некоторые дети, особенно подростки, которые постоянно следят за своим телом, придают слишком большое значение нормальным физическим изменениям, происходящим в их организме (Barlow, 1988).
Паническое расстройство
Клаудиа: Нападение ниоткуда.
Шестнадцатилетняя Клаудиа смотрела телевизор после небогатого событиями школьного дня. Внезапно ее охватило сильное ощущение головокружения и удушья, словно ей не хватало воздуха. Ее сердце стало стучать так быстро, что, казалось, вот-вот разорвется. Приступ паники протекал так стремительно и был таким интенсивным, что Клаудиа запаниковала и решила, что у нее сердечный приступ, от которого она умрет. У нее возникло сильное потоотделение и началась дрожь, ей казалось, что комната вращается вокруг нее. За две минуты эти ощущения достигли пика... но это был седьмой приступ, пережитый Клаудией в течение этого месяца. Она в отчаянии побежала к матери и в очередной раз стала умолять доставить ее в приемный покой скорой помощи.
У некоторых подростков, переживающих повторяющиеся приступы паники, не возникает последующей тревоги. У других, как у Клаудии, нарастают тревожные симптомы и развивается
паническое расстройство. У подростков с паническим расстройством происходят повторяющиеся неожиданные приступы на протяжении, по крайней мере, 1 месяца; между приступами возникает постоянное беспокойство о последствиях и наблюдаются заметные изменения в поведении. У детей, переживших большое число приступов паники, развивается значительная вторичная тревога, и они могут ощущать беспокойство большую часть своего времени. Они беспокоятся о том, когда и где произойдет следующий приступ, и смогут ли они, в случае необходимости, получить помощь. Этот тип беспокойства называется
предупреждающей тревогой.
Подростки, страдающие паническим расстройством, избегают тех мест, где у них происходили предыдущие приступы паники, тех ситуаций и видов деятельности, во время которых, как им кажется, может начаться приступ, а также тех ситуаций, где помощь может оказаться недоступной. Подросток с паническим расстройством, как, например Клаудиа, может думать: «Конечно, каждый приступ очень неприятен, но он может оказаться действительно опасным, если произойдет, когда я буду ехать на велосипеде в школу. Меня охватит паника, и со мной произойдет несчастный случай. Скорее всего, я разобью велосипед и покалечусь или врежусь в кого-нибудь!»
Нежелание Клаудии ездить в школу на велосипеде можно неверно интерпретировать как страх езды на велосипеде, хотя на самом деле оно вызвано боязнью приступа паники во время поездки.
Дети и подростки, у которых паническое расстройство остается нераспознанным, не получают необходимой медицинской помощи. В результате у них, как правило, существенно осложняются взаимоотношения с родителями и сверстниками и ухудшается успеваемость. Некоторые подростки с паническим расстройством могут отказываться посещать школу или разлучаться со своими родителями. В тяжелых случаях тенденция избегать обыденные ситуации может усиливаться до такой степени, что ребенок старшего подросткового возраста с паническим расстройством начинает бояться выходить из своего дома. Страх одиночества в толпе и избежание определенных мест или ситуаций называется агорафобией. [Agora в др.- греч. — место народного собрания, городская площадь, базарная площадь. — Примеч. ред.] Агорафобия, которая обычно возникает после восемнадцатилетнего возраста, связана со страхом приступа паники в людных местах и ситуациях, избежать которые бывает трудно, и где помощь может оказаться недоступной. Если дети старшего подросткового возраста с агорафобией, сталкиваются с пугающей ситуацией, когда поблизости нет родителей или друзей, они испытывают сильный дистресс.
Распространенность и сопутствующие расстройства
Приступы паники довольно часто встречаются у подростков (у 35-65%), однако паническое расстройство куда менее распространено и возникает у 1-5% подростков (Ollendick, Mattis & King, 1994). Девочки-подростки более подвержены приступам паники, чем подростки-мальчики. Была обнаружена устойчивая связь между приступами паники и стрессовыми событиями в жизни (N. J. King, Ollendick & Mattis, 1994; С. G. Last & Strauss, 1989b). Около половины подростков с паническим расстройством не страдает иными заболеваниями, а для другой половины наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями являются тревожные расстройства и депрессия (Kearney, Albano, Eisen, Allan & Barlow, 1997; С. G. Last & Strauss, 1989b). Часто повторяющиеся приступы паники, которые могут не оставлять подростка в течение долгих месяцев и даже лет, вынуждают его вести замкнутый образ жизни. Это формирует поведенческие паттерны избежания и может привести к тяжелой депрессии и склонности к суициду. Другие могут начать употреблять алкоголь или наркотики, чтобы ослабить свою тревогу.
Врезка 7.3
Страдал ли Дарвин паническим расстройством?
Чарльз Дарвин (1809-1882) во время учебы в колледже слыл общительным человеком и бесстрашным путешественником. Однако приближаясь к тридцатилетнему рубежу — через год после возвращения в Англию из пятилетнего путешествия по Южной Америке и Тихому океану
на борту военного корабля «Бигль» — он стал жаловаться на «неприятное сердцебиение». Симптомы появились вскоре после того, как он начал вести личный дневник, который спустя 22 года превратится в книгу «Происхождение видов». Впоследствии на протяжении многих лет его болезнь объяснялась слабостью нервов, тропической лихорадкой, нервным истощением, отравлением мышьяком, подагрой и многими другими причинами. Но в своем дневнике Дарвин, описывая свое состояние, говорит о «чувстве страха... который сопровождается сильным сердцебиением, потоотделением и дрожью мышц».
(Источник: Desmond & Moore, 1991.)
---
Возникновение, течение и последствия панического расстройства
Средний возраст появления первого приступа паники у подростков с паническим расстройством — 15-19 лет. 95% подростков с этим расстройством имеют пубертатный статус (Bernstein, Borchardt & Perwien, 1996; Kearney & Allan, 1995). В половине случаев паническое расстройство у подростков не сопровождается другими расстройствами. При наличии сопутствующего заболевания им, как правило, является депрессивное расстройство (С. G. Last & Strauss, 1989b). К несчастью, у детей и подростков с паническим расстройством наблюдается самый низкий уровень ремиссии для всех тревожных расстройств (С. G. Last et al, 1996).
Хотя приступы паники у детей препубертатного возраста чрезвычайно редки, выдвигались предположения о том, что тревожное расстройство в связи с разлукой является ранней формой паники, которая в позднем подростковом возрасте или в зрелости может перейти в паническое расстройство (N. J. King et al., 1994; Mattis & Ollendick, 1997b). Примерно 20% взрослых, испытывающих приступы паники, в детстве страдали школьными фобиями или тревожным расстройством в связи с разлукой. Однако исследования не подтверждают то, что тревожное расстройство в связи с разлукой является специфическим предвестником панического расстройства, поскольку тревожное расстройство в связи с разлукой предшествует многим заболеваниям, включая другие тревожные расстройства и депрессию.
Итоги раздела
-Приступ паники — это внезапный ошеломляющий эпизод сильного страха или ощущения дискомфорта, сопровождающийся соматическими и когнитивными симптомами.
-Подростки, переживающие повторяющиеся приступы паники и постоянно беспокоящиеся о возможных последствиях и осложнениях, связанных с очередным приступом, страдают паническим расстройством.
-Многие подростки в постпубертатный период испытывают приступы паники, но паническое расстройство является менее распространенным, чем приступы паники.
Посттравматическое и острое стрессовые расстройства
Марси: Не единственная жертва.
Крупная немецкая овчарка набросилась на шестилетнюю Марси, когда девочка сопровождала свою мать к соседской ферме.
Ее семилетний брат Джефф и две младшие сестренки стали свидетелями этого происшествия. Хотя мать предупреждала детей, что лучше держаться подальше от собаки, Марси и Джефф позволили собаке подойти к ним, и Джеффу удалось погладить ее. Тогда Марси тоже протянула руку чтобы погладить собаку и та набросилась на нее. Мать немедленно наложила повязку на кровоточащую рану в то время как младшие девочки вцепились в ноги матери. Хозяин собаки (который шел за ней по дороге) запаниковал и побежал к дому детей за их отцом. Собака осталась не привязанной и лаяла на перепуганную семью около 20 минут Отец привел семью домой, промыл рану Марси и отвез ее в больницу. Когда Марси накладывали швы на лицо, она была закреплена в неподвижном состоянии и испытывала сильный дистресс.