5 курс / Патопсихология / Mesh_Erik_Volf_Devid_Detskaya_patopsikhologia_Narushenia_psikhiki
.pdfПосле этого несчастного случая у детей стали появляться приступы страха, и все они возвратились к паттернам поведения раннего возраста, таким как ночное недержание мочи и сосание пальца. Также у них возникли раздражительность, расстройства сна и кошмары. Более того, у Марси развился интенсивный страх перед медицинскими процедурами и любыми ситуациями, напоминавшими ей о медицинской процедуре. Последующие визиты к пластическому хирургу сопровождались интенсивным страхом и приступами паники. Сильный дистресс проявлялся в повседневных ситуациях оказания первой помощи, например при обработке царапин (адаптировано из Albano et al., 1997).
У детей с посттравматическим стрессовым расстройством наблюдается постоянная тревога после столкновения с тяжелым травматическим событием. К таким событиям относятся войны, пытки, изнасилования, природные бедствия (например землетрясения и ураганы), а также несчастья, причиной которых являются люди (например пожары и дорожнотранспортные происшествия). Была проведена граница между этими типами травм и другими стрессовыми событиями жизни, такими как болезнь или распад семьи. Обычные навыки преодоления стресса, которыми обладает большинство людей, как правило, не помогают справляться с травматическими переживаниями, связанными с посттравматическим стрессовым расстройством.
Посттравматическое стрессовое расстройство может возникать у людей, переживших смерть близкого человека, испытавших реальную угрозу собственной смерти, получивших серьезные ранения. Посттравматическое стрессовое расстройство наиболее распространено у детей, столкнувшихся с серьезными происшествиями, природными катастрофами, переживших похищение, войну, избиение или же сексуальное насилие (см. главу 14) (L. Davis & Siegel, 2000). К числу специфических травматических событий, которые были связаны с возникновением посттравматического расстройства у детей, относятся ураган Хьюго, крушение круизного судна «Юпитер», взрыв в Оклахома Сити [Произошедший в 1995 г. теракт, в результате которого погибло более 160 человек. — Примеч. ред.] и перестрелка в Литтлтоне, штат Колорадо. Посттравматическое стрессовое расстройство определяется тремя основными устойчивыми признаками, которые проявляются в течение более чем 1 месяца:
-Повторные переживания травматического события.
-Избежание связанных с травмой стимулов и снижение общей реактивности.
-Симптомы чрезмерной активации.
Симптомы посттравматического стрессового расстройства имеют ярко выраженный и комплексный характер (Anthony, Lonigan & Hecht, 1999). Они проявляются в чрезмерном страхе, чувстве беспомощности и ужаса, что у детей может выражаться в возбужденном поведении и дезорганизованности. Дети, страдающие посттравматическим стрессовым расстройством, демонстрируют симптомы, во многом сходные с симптомами солдат, принимавших участие в военных действиях и испытавших ужасы войны. У детей могут возникать кошмары, страхи и приступы паники в течение многих лет. Они могут регрессировать к предыдущим стадиям развития, и их поведение может не соответствовать возрасту (например, они могут бояться незнакомых людей). Дети с посттравматическим стрессовым расстройством избегают ситуаций, которые напоминают им о травматическом событии, или же они могут возвращаться к этому событию в игре. Зачастую такие дети становятся пессимистами, чувствуют себя уязвимыми, испытывают подавленное состояние, у них могут возникнуть проблемы в школе.
Некоторые характерные симптомы по-разному выражаются у детей и у взрослых. Например, вместо повторяющихся ярких образов, воскрешающих в памяти травматическое событие, у маленьких детей травма чаще переживается в ночных кошмарах. Первоначально кошмары отражают травматическое событие, но со временем становятся неспецифическими. Аналогично этому, воспоминания, возникающие днем, могут выражаться в игре или путем обыгрывания события или связанных с ним тем. Реакция на травму у дошкольников может выражаться в повторяющихся рисунках и играх, центральной темой которых являются связанные с травмой моменты, в регрессивном поведении, антисоциальном, агрессивном или деструктивном поведении (Yule, 1994).
Острое стрессовое расстройство характеризуется развитием в течение 1 месяца после столкновения с экстремальным травматическим стрессором, по крайней мере, трех из
следующих диссоциативных симптомов: 1) отсутствие эмоциональных реакций, 2) дереализация или слабое осознание происходящего вокруг, 3) деперсонализация или диссоциативная амнезия. Травматическое событие переживается вновь и вновь, и ребенок старается избегать стимулов, вызывающих воспоминания о нем. Эти симптомы наблюдаются, по крайней мере, 2 дня, но исчезают в течение месяца (АРА, 2000). Основным различием между острым стрессовым расстройством и посттравматическим стрессовым расстройством является то, что первое кратковременно, а второе имеет продолжительные последствия.
Распространенность и сопутствующие расстройства
Посттравматическое стрессовое расстройство часто встречается у детей, переживших травматическое событие (S. Perrin, Smith & Yule, 2000). Есть данные, согласно которым это расстройство становится все более и более распространенным (Amaya-Jackson & March, 1995). Появление симптомов посттравматического стрессового расстройства чаще фиксируется у детей, столкнувшихся с угрозой для своей жизни, чем у детей, не подвергавшихся такой угрозе. Например, около 40% детей, ставших свидетелями разрушения плотины в заливе Буффало в 1979 году, проявляли симптомы посттравматического стрессового расстройства через 2 года после катастрофы (K. Е. Fletcher, 1996). Посттравматическое стрессовое расстройство у детей также хорошо коррелирует с интенсивностью внешнего воздействия. У детей, оказавшихся на школьном дворе под огнем снайпера, риск формирования симптомов посттравматического стрессового расстройства был тем выше, чем ближе они оказывались к цели снайпера (Pynoos et al., 1987). Дети, пережившие тяжелое стрессовое событие, часто проявляют симптомы других расстройств. В то же время дети с другими расстройствами могут иметь сопутствующий диагноз посттравматического стрессового расстройства (Famularo, Fenton, Kinscherff & Augustyn, 1996). У детей, переживших пожары, ураганы или подвергавшихся продолжительному жестокому обращению, посттравматическое стрессовое расстройство может вызвать деструктивные поведенческие расстройства (Amaya-Jackson & March, 1995).
Возникновение, течение и последствия
Посттравматическое стрессовое расстройство может возникнуть у ребенка любого возраста. Особенности его протекания зависят от возраста ребенка в момент травмы и от характера травмы. Прежде чем травматическая ситуация будет оценена как представляющая собой чрезвычайную угрозу, происходит когнитивная и эмоциональная обработка поступающей информации. Поэтому интенсивность переживания травмы зависит от уровня развития ребенка. Более того, оказывается, что у разных детей существуют разные пороги чувствительности к травмам: некоторые кажутся более защищенными, другие более уязвимыми в чрезвычайных стрессовых ситуациях. Несмотря на эти различия, столкновение с тяжелым стрессовым событием ведет к психологической травме практически каждого ребенка.
Многие дети были уверены, что погибнут во время урагана Эндрю, и примерно у 30% из них обнаружились симптомы тяжелого посттравматического стрессового расстройства. Приблизительно у 12% детей сохранялись тяжелый и очень тяжелый уровни симптомов посттравматического стрессового расстройства спустя около года после катастрофы, особенно устойчивыми оказались те симптомы, которые были связаны с повторными переживаниями и образным воссозданием картины произошедшего. У 90% детей наблюдались признаки улучшения состояния, однако более 75% таких детей через 10 месяцев после урагана проявляли, по крайней мере, один из симптомов (La Greca, Silverman, Vernberg & Prinstein, 1996).
Для прогнозирования особенностей протекания посттравматического стрессового расстройства у ребенка в результате природной катастрофы нужно обращать внимание на несколько факторов (La Greca, Silverman & Wasserstein, 1998). Эти факторы указаны на рис. 7.2.
Рис. 7.2. Прогнозирование реакций детей на ураган Эндрю (адаптировано из La Greca et al, 1996).
Терапия, помогающая детям справиться со своими чувствами и реакциями, причиной которых явилась катастрофа, зачастую учитывает те же факторы (S. Perrin et al., 2000; см. также врезку 7.4).
Врезка 7.4
Оказание помощи детям после тяжелого стрессового события
-Такие катастрофы, как землетрясение, ураган, торнадо, пожар или наводнение одинаково страшны как для детей, так и для взрослых. В разговоре с ребенком важно признавать ужас катастрофы. Обманчивое преуменьшение опасности не ослабит беспокойство ребенка.
-Очень важно, как дети воспринимают и понимают реакцию своих родителей. Дети чаще всего замечают волнение родителей, но детская восприимчивость особенно усиливается во время кризиса. Родители должны делиться с детьми мыслями, которые беспокоят их, а также подчеркивать свою способность справиться с ситуацией.
-Реакция ребенка также зависит от того, с какими разрушениями он столкнулся во время и после катастрофы. Если был ранен или убит его друг, или член его семьи, или если дом или школа ребенка были серьезно повреждены, риск возникновения у ребенка проблем очень велик.
-Реакция ребенка на катастрофу зависит от его возраста. Например, шестилетний ребенок может проявлять свое беспокойство, связанное с катастрофой, отказываясь посещать школу, в то время как подросток может минимизировать свои волнения, но начинает чаще спорить с родителями, и его школьная успеваемость может ухудшиться.
(Источник: Американская Академия психиатрии детского и подросткового возраста,
1995.)
---
Результаты длительных наблюдений и исследований свидетельствуют о том, что посттравматическое стрессовое расстройство у некоторых детей может стать хроническим психическим заболеванием, сохраняясь десятилетиями, а иногда и всю жизнь (K. Е. Fletcher, 1996; Nader, Pynoos, Fairbanks & Frederick, 1990; Terr, 1983). Развитие детей с хроническим посттравматическим расстройством может сопровождаться ремиссиями и рецидивами. В
некоторых случаях дети, столкнувшиеся с травматическим событием, могут не проявлять никаких симптомов в течение многих месяцев или лет, пока не попадут в аналогичную ситуацию, которая даст импульс к возникновению посттравматического стрессового расстройства. Например, сексуальное насилие в зрелости может вызвать посттравматическое стрессовое расстройство у людей, перенесших насилие в детстве.
Итоги раздела
-У детей с посттравматическим стрессовым расстройством наблюдается постоянная тревога после столкновения с чрезвычайным травматическим событием, таким как угроза смерти, травмы, природная катастрофа или сексуальное насилие.
-У детей с посттравматическим стрессовым расстройством возникают повторные переживания травматического события, они избегают связанных с ним стимулов, у них наблюдается повышенный уровень активации.
-Основное различие между острым стрессовым расстройством и посттравматическим стрессовым расстройством заключается в том, что первое является кратковременным, а второе вызывает долгосрочные последствия.
При прогнозировании особенностей протекания посттравматического стрессового расстройства у ребенка в результате природной катастрофы нужно учитывать несколько факторов, в том числе тип травматического события, особенности личности ребенка до стрессового события и возможность получения им социальной поддержки.
Ассоциированные характеристики тревожных расстройств
Нарушения когнитивных процессов
У большинства детей достижение когнитивной зрелости связано с уменьшением страхов. Тем не менее дети, страдающие тревожными расстройствами, продолжают расценивать события, не несущие угрозу, как угрожающие, что свидетельствует о нарушении процессов восприятия и обработки информации (Daleiden & Vascy, 1997).
Интеллектуальный уровень и успеваемость. Дети с тревожными расстройствами, как правило, обладают нормальным интеллектом. Существуют доказательства сильной связи между тревожностью и уровнем интеллектуального развития. Чрезмерная тревожность может вызывать нарушения когнитивных функций, связанных с памятью, вниманием, языком и речью. Высокий уровень тревожности может мешать академической успеваемости. Результаты одного исследования показывают, что тревожность в первом классе предопределяет тревожность в пятом классе, которая заметно влияет на успеваемость пятиклассника (Ialongo, Edelsohn, Werthamer-Larsson, Crockett & Kellam, 1995). Тревожность может приводить не только к пропускам занятий, но и мешать решению когнитивных задач, например при прохождении теста или при выполнении задания по математике.
Избирательное внимание. Дети, страдающие тревожными расстройствами, особенно внимательны к той информации, которая может быть связана с потенциальной опасностью. Такая избирательность внимания называется «тревожной бдительностью», или «сверхбдительностью» (Vasey, El-Hag & Daleiden, 1996). Сверхбдительность дает ребенку возможность избегать потенциально опасных событий, обеспечивая раннее разпознавание опасности с минимальными усилиями, которые не повышают уровень тревожности. Хотя некоторое время сверхбдительность может приносить пользу, в итоге она дает негативный эффект, сохраняя и увеличивая тревожность и затрудняя процессы обработки информации и процессы управления стрессом, которые необходимы для осознания того, что многие потенциально угрожающие события в конечном счете не так уж и опасны (Vasey et al., 1996).
Когнитивные искажения и ошибки. Столкнувшись с прямой угрозой, тревожные дети, как и дети с нормальным уровнем тревожности, обычно ищут подтверждения информации об опасности и преуменьшают информацию о безопасности. Однако дети с высоким уровнем тревожности часто поступают так перед лицом менее очевидной опасности.
Это дает возможность предположить, что восприятие угрозы активирует у них стратегию
мышления, ищущую подтверждения опасности (Muris, Merckelbach & Damsma, 2000; Muris, Kindt et al, 2000). В главе 6, описывая детей с поведенческими проблемами, мы говорили о том, что они также склонны к негативной интерпретации неоднозначных социальных ситуаций. Основное различие состоит в том, что дети с тревожными расстройствами выбирают избежание как способ реакции на воспринимаемую угрозу, в то время как дети с поведенческими проблемами выбирают агрессивные способы реакции (Bell-Dolan, 1995; Chorpita, Albano & Barlow, 1996).
Нужно отметить, что хотя когнитивные искажения и ошибки связаны с тревожностью у детей, мы не можем рассматривать их как непосредственные причины возникновения тревожных расстройств (L. D. Seligman & Ollendick, 1998).
Физические симптомы
Как мы говорили, у многих детей с тревожными расстройствами возникают соматические проблемы, такие как боли в желудке и головные боли. Подобные жалобы чаще встречаются у детей с паническим расстройством и тревожным расстройством в связи с разлукой, чем у детей со специфическими фобиями. Соматические жалобы чаще возникают у подростков, чем у младших детей, а также у детей, отказывающихся посещать школу. У детей, страдающих тревожными расстройствами, часто наблюдаются нарушения сна. Некоторые могут испытывать ночную панику, т. е. резкий переход от сна к состоянию сильной тревоги, похожему на приступ паники в дневное время. Ночные приступы паники обычно возникают у подростков с паническим расстройством. Они мешают возвращению ко сну и живо вспоминаются на следующий день (Craske & Rowe, 1997).
Дефицит навыков социального взаимодействия и навыков обработки эмоциональной информации
Поскольку дети с тревожными расстройствами испытывают страх, связанный с социальным взаимодействием, неудивительно, что у них возникают сложности во взаимоотношениях с другими детьми. Действительно, они обладают низкой социальной компетентностью и высокой социальной тревожностью, и их родители и учителя склонны оценивать их как тревожных и необщительных детей (Chansky & Kendall, 1997; Krain & Kendall, 2000).
По сравнению со своими сверстниками, эти дети более склонны считать себя застенчивыми и замкнутыми. Также им свойственны низкая самооценка, чувство одиночества и трудности в создании и сохранении дружеских отношений. Некоторые из их проблем взаимоотношений со сверстниками связаны со специфическим дефицитом навыков распознавания чужих эмоций, особенно эмоций скрываемых и меняющихся (Southam-Gerow & Kendall, 2000). Как свидетельствуют результаты исследований, сверстники относятся к детям с тревожными расстройствами неоднозначно (Р. С. Kendall, Panichelli-Mindel, Sugarman & Gallahan, 1997). Если ребенок с тревожным расстройством страдает еще и депрессией, он, как правило, бывает непопулярен среди сверстников (С. С. Strauss, Lahey, Frich, Frame & Hynd, 1988).
Тревога и депрессия
Говоря о сопутствующих расстройствах, мы выяснили, что риск их возникновения связан с типом или особенностями того тревожного расстройства, которым страдает ребенок. Социофобия, генерализованное тревожное расстройство и тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте чаще связаны с депрессией, чем специфическая фобия. Диагноз депрессии также чаще ставится тем детям, у которых обнаруживается одновременно несколько тревожных расстройств, и тем, у кого возникают серьезные проблемы, связанные с повседневной деятельностью (Bernstein, 1991).
Глубокая, не вызывающая сомнений взаимосвязь между тревогой и депрессией у детей и подростков заслуживает дальнейшего обсуждения (Р. С. Kendall & Brady, 1995; Mesman & Koot, 2000a, 2000b). Ведет ли тревога к депрессии, являются ли тревога и депрессия одним и
тем же заболеванием с разными клиническими признаками, которые различаются только степенью тяжести, или же тревога и депрессия являются различными заболеваниями, возникающими по различным причинам, но имеющими некоторые общие черты? (L. D. Seligman & Ollendick, 1998; Zahn-Waxler, Klimes-Dougan & Slattery, 2000)
Тревога в сочетании с депрессией возникает у детей более старшего возраста, в отличие от тревоги, не сопровождающейся депрессией, которая характерна и для младших детей, и для подростков. В большинстве случаев симптомы тревоги предшествуют симптомам депрессии (Brady & Kendall, 1992; D. A. Cole, Peeke, Martin, Truglio & Seroczynski, 1998). Симптомы тревоги и депрессии могут плохо различаться у младших детей и становятся более различимы у подростков и у детей, страдающих одним из этих расстройств (D. A. Cole, Truglio & Peeke, 1997; Gurley, Cohen, Pine & Brook, 1996).
Концепция «негативной аффективности» полезна для понимания сходств и различий между тревогой и депрессией (N. J. King, Ollendick & Gullone, 1991a; V. V. Wolfe & Finch, 1987). Негативная аффективность — это постоянное негативное настроение, отражающееся в нервозности, грусти, гневе и чувстве вины. Напротив, позитивная аффективность выражается в таких состояниях, как радость, энтузиазм и энергичность. Негативная аффективность коррелирует и с тревогой, и с депрессией, в то время как позитивная аффективность отрицательно коррелирует с депрессией, но является независимой переменной по отношению к тревоге (D. Watson, Clark & Carey, 1988). В общем дети, страдающие тревогой, не отличаются от детей, страдающих депрессией в отношении негативного аффекта, что дает возможность предположить, что лежащая в основе негативная аффективность является общей как для тревоги, так и для депрессии. Более того, различие между тревожными и депрессивными детьми может заключаться в большей позитивной аффективности детей, страдающих тревожностью (Lonigan, Carey & Finch, 1994). Изучение негативных эмоциональных симптомов у детей в общем подтверждает существование трех различных паттернов тревоги, депрессии и страха, причем тревога соотносится с негативным аффектом, депрессия — с низким позитивным аффектом, а страх — с физиологическим чрезмерным возбуждением (Chorpita, Daleiden, Moffitt, Yim & Umemoto, 2000; Joiner & Lonigan, 2000; Lonigan, Hooe, David & Kistner, 1999).
Внешние факторы, воздействие которых вызывает тревожные расстройства, отличаются от внешних факторов, воздействие которых вызывает депрессивные состояния. Это свидетельствует о том, что тревога и депрессия являются различными заболеваниями. Например, угрожающие жизни события, такие как физическая опасность или риск потерять кого-то из родителей, связаны с симптомами тревоги, но не депрессии. Напротив, смерть члена семьи или стресс в семье, связаны с депрессией, но не тревогой (Eley & Stevenson, 2000).
Итоги раздела
-У детей, страдающих тревожными расстройствами, могут наблюдаться нарушения когнитивных процессов, связанных с памятью, вниманием, языком и речью.
-Дети, страдающие тревожными расстройствами, особенно внимательны к той информации, которая, по их мнению, может быть связана с потенциальной опасностью. Такая избирательность внимания называется «сверхбдительностью».
-У детей с тревожными расстройствами часто возникают соматические проблемы, такие как боли в желудке и головные боли, а также нарушения сна.
-Дети с тревожными расстройствами считают себя социально отчужденными и одинокими, окружающие могут оценивать их как тревожных и необщительных.
-Существует прочная и не подлежащая сомнению взаимосвязь между тревогой и депрессией у детей и подростков. Различие между тревожными и депрессивными детьми может выражаться в большей позитивной эффективности тревожных детей.
Гендерные, культурные и этнические различия
Результаты исследований показали, что среди детей и подростков тревожными
расстройствами чаще страдают девочки (Lewinsohn, Gotlib, Lewinsohn, Seeley & Alien, 1998; Mackinaw-Koons &Vasey, 2000).
У шестилетних детей симптомы тревоги встречаются среди девочек в два раза чаще, чем среди мальчиков, и эта диспропорция сохраняется в течение всего детства и подросткового возраста. Однако эти данные следует интерпретировать осторожно, поскольку в качестве альтернативного объяснения нельзя исключить возможность того, что девочки более, чем мальчики, склонны говорить о своей тревоге. У подростков гендерные различия в тревожности нельзя объяснить одними лишь психосоциальными факторами, такими как стресс, низкая оценка собственной социальной компетентности или эмоциональная нестабильность. Можно предположить, что большая частота распространенности тревожных расстройств среди девочек, чем среди мальчиков, может быть более связана с генетическими влияниями, нежели с гендерными различиями социальных ролей и опыта (Lewinsohn, Gotlib et al., 1998).
Исследование гендерной ролевой ориентации у детей с тревожными расстройствами обнаружило, что детская оценка собственной ориентации на мужскую гендерную роль (т. е. оценка собственной маскулинности) связана с повышенным уровнем боязливости, так же, как и со специфическими страхами неудачи, критики, медицинских процедур и всего неизвестного (Ginsburg & Silverman, 2000). Напротив, не было обнаружено взаимосвязи между детской оценкой собственной ориентации на женскую гендерную роль и боязливостью. Это свидетельствует о том, что гендерная ролевая ориентация, особенно мужская, может оказывать существенное воздействие на развитие и сохранение страхов у детей.
Немногочисленные кросс-культурные исследования взаимосвязи между культуральноэтническими факторами и возникновением тревожных расстройств в детском возрасте не позволяют сделать определенных выводов. Сравнительные исследования страхов у афроамериканских и белых подростков обнаружили, что эти две группы не имеют особых различий (Ginsburg & Silverman, 1996; Treadwell, Flannery-Shroeder & Kendall, 1994). Однако у афроамериканских детей обнаруживается больше симптомов тревожности, чем у белых детей (D.A. Cole, Martin, Peeke, Henderson & Harwell, 1998). У белых детей отмечается больше симптомов социофобии и меньше симптомов тревожного расстройства в связи с разлукой, чем у афро-американцев (Compton, Nelson & March, 2000). У детей, принадлежащих к национальным меньшинствам или к малообеспеченным социальным группам, относительно редко выявляются определенные тревожные расстройства, например обсессивнокомпульсивное расстройство. Однако это может быть связано с тем, что дети и их родители, принадлежащие к этим социальным группам, менее склонны обращаться за врачебной помощью (Neal & Turner, 1991).
Среди детей, направленных на лечение тревожных расстройств, у белых чаще встречается отказ посещать школу, и для них характерны более острые формы проявления симптомов, а у афро-американцев чаще встречается посттравматическое стрессовое расстройство, и у них наблюдаются более разнообразные страхи (С. G. Last & Perrin, 1993). Хотя обе эти этнические группы одинаково подвержены тревожным расстройствам, между ними наблюдаются различия в способах обращения за помощью, диагностике и терапии. Например, афро-американцы, столкнувшись с симптомами обсессивно-компульсивного расстройства у своих детей, более склонны обращаться за помощью к членам своей общины, например к духовникам или младшему медицинскому персоналу, чем к профессиональным психологам и психиатрам (Hatch, Friedman & Paradis, 1996). Также члены их семей менее склонны придавать серьезное значение обсессивно-компульсивным симптомам детей. Хотя фактор этнической принадлежности не влияет на результаты лечения, он может быть связан с преждевременным прекращен им курса лечения (Р. С. Kendall & Flannery-Schroeder, 1998).
Исследования, посвященные сравнению фобических и тревожных расстройств у испаноамериканцев и белых американцев, показали совпадение по многим параметрам, включая возраст возникновения этих расстройств, пол, первичное расстройство, процент детей, отказывающихся посещать школу, а также процент детей, имеющих более одного расстройства. Испано-американские дети чаще имеют первичным диагнозом тревожное расстройство в связи с разлукой. Испано-американцы также считают своих детей более тревожными, чем белые американцы (Ginsburg & Silverman, 1996). Некоторые исследования были посвящены изучению тревожных расстройств у детей коренных американцев.
Исследование распространенности тревожных расстройств среди детей индейцев, проводимого на Аппалачах (в основном среди индейцев племени чероки), обнаружило, что тревожные расстройства встречаются у них с той же частотой, как и у детей белых американцев. Наиболее распространенным расстройством для этих двух групп является тревожное расстройство в связи с разлукой. Частота выявления тревожного расстройства в связи с разлукой немного выше у детей коренных американцев, особенно у девочек (Costello, Farmer, Angold, Burns & Erkanli, 1997).
Хотя кросс-культуральные исследования тревожных расстройств в детском возрасте немногочисленны и ограничены по своему охвату, специфические страхи у детей наблюдались практически во всех культурах. Страхи, возникающие в процессе индивидуального развития (например, боязнь громких звуков или страх разлуки с близким человеком), появляются у детей всех культур примерно в одинаковом возрасте. Детали могут варьировать от культуры к культуре, но в общем дети всех культур испытывают схожие страхи. Гендерные различия также наблюдаются у детей всех культур. Однако культурные факторы могут влиять на проявление симптомов и особенности протекания тревожных расстройств. (Ingman, Ollendick, & Akande, 1999). Культуры, ценящие соблюдение запретов, уступчивость и послушание, увеличивают число страхов у детей (Ollendick, Yang, King, Dong & Akande, 1996).
Например, уступчивость и способность к саморазвитию — качества, которым в Китае придается большое значение, — могут являться причиной увеличения уровня общего дистресса и специфических страхов (например страхов, связанных с возможной негативной социальной оценкой) (Dong, Yang & Ollendick, 1994).
Итоги раздела
-Девочки проявляют симптомы тревоги примерно в два раза чаще, чем мальчики. Это различие проявляется у детей, начиная с шестилетнего возраста.
-Культурные и этнические факторы могут влиять на проявление симптомов и особенности протекания тревожных расстройств у детей.
Теории и причины
В течение многих лет были созданы различные теории, в которых обосновывались причины возникновения страхов и тревоги у детей. В качестве главных причин рассматривали высокую тревожность родителей и их жестокое обращение с ребенком, особенности формирования условных рефлексов (обусловливание) и врожденные инстинкты. Первыми исследованиями детских страхов и тревоги являются описанный Фрейдом (Freud) случай маленького Ганса, ставший классическим, проведенный Уотсоном (J. В. Watson) и Рэйнером (Rayner) (1920) эксперимент по обусловливанию страха у маленького Альберта и монументальные работы Боулби (Bowlby, 1973), посвященные ранней привязанности и потере. Хотя каждая из этих теорий вызывала множество споров с самого момента возникновения, все они до сих пор оказывают влияние на наши представления о тревоге.
Ранние теории
Классическая психоаналитическая теория рассматривает тревоги и фобии как защиту от неосознанных конфликтов, возникающих в ранний период воспитания ребенка. Определенные внутренние импульсы, воспоминания и ощущения настолько болезненны, что должны быть вытеснены и перемещены на внешние объекты или быть символически ассоциированы с реальным источником тревоги. Таким образом, тревога и фобии защищают ребенка от неосознанных влечений и желаний. Наиболее известным клиническим случаем фобии, описанным Фрейдом, была боязнь лошадей у пятилетнего маленького Ганса. Как полагал Фрейд, маленький Ганс неосознанно чувствовал, что соревнуется со своим отцом за любовь матери, и боялся мщения со стороны отца (комплекс Эдипа). Страх Ганса был вытеснен и перемещен на лошадей, символизировавших отца, который может кастрировать мальчика. Для Ганса было менее болезненно бояться чего-то определенного, чем страдать от
тревоги, не имеющей очевидного основания.
Бихевиоральные теории и теории научения утверждают, что страхи и тревоги приобретаются путем классического формирования условных рефлексов (классического обусловливания). В случае маленького Альберта Уотсон (J. В. Watson) и Рэйнер (Rayner) создали поведенческий паттерн, очень похожий на фобию, связанную с крысами. Они утверждали, что страхи приобретаются путем ассоциативного усвоения. Сохранение фобий объясняли оперантным обусловливанием (выработкой инструментальных условных рефлексов). Существует принцип, согласно которому поведенческий паттерн повторяется, если действие подкрепляется или вознаграждается. После возникновения фобии вознаграждение следует автоматически в виде мгновенного облегчения всякий раз, когда ребенок избегает объекта или ситуации, которые страшат его. Таким образом, путем негативного подкрепления избежание пугающих стимулов становится приобретенной реакцией, сохраняющей страх ребенка даже при отсутствии источника опасности. Сочетание классического и оперантного обусловливания в возникновении и сохранении страхов описано в так называемой двухфакторной теории (Mowrer, 1947).
Теория привязанности Боулби (Bowlby) предлагает совершенно иное объяснение детских страхов. Согласно теории привязанности, бесстрашие у детей биологически зависит от эмоциональной привязанности, необходимой для выживания. Дети должны быть близки к тем, кто заботится о них, чтобы их физиологические и эмоциональные потребности удовлетворялись. Поведенческие паттерны привязанности, такие как плач, страх перед незнакомыми людьми и напряжение, представляет собой активные действия, предпринимаемые младенцем для сохранения или восстановления близости с человеком, заботящемся о нем. Разлука по мере взросления ребенка переносится все легче. Однако те дети, которых очень рано разлучили с матерью, которые переносили жестокое обращение или потребности которых регулярно не удовлетворялись, проявляют нетипичные реакции на разлуку и воссоединение. Ранняя слабая привязанность сохраняется (интернализуется) и определяет восприятие ребенком других людей и окружающего мира. У детей, считающих окружающий мир ненадежным, недоступным, враждебным или угрожающим, может впоследствии возникать сильная тревожность и формироваться поведенческие паттерны избежания.
Ни одна из теорий сама по себе не является достаточной для объяснения разнообразных форм тревожных расстройств у детей, различного проявления этих расстройств у разных детей, или варьирования их последствий со временем. Важно понимать, что разные тревожные расстройства могут возникать по разным причинам. В отличие от ранних теорий, современные гипотезы подчеркивают важность взаимодействия биологического воздействия и влияния окружающей среды (Zahn-Waxler et al., 2000). Теории, в которых четко сформулированы причины возникновения тревожных расстройств у детей, только начинают появляться (Chorpita & Barlow, 1998).
Темперамент
Однажды я посетил группу дошкольников в детском саду, где заметил маленького белого мальчика, тихонько подкравшегося сзади к девочке-китаянке, шедшей впереди него. Мальчик незаметно подобрался к ней на расстояние полуметра, остановился и, набрав полную грудь воздуха, крикнул: «У-у-у!» Хотя я видел его приближение, я вздрогнул от неожиданности, такой силы был крик. Однако к большому моему удивлению «жертва» практически не отреагировала на него. Напротив, миниатюрная китаянка не спеша развернулась, посмотрела на мальчика (ошеломленного неожиданным проявлением бесстрашия) и с улыбкой на лице спокойно произнесла: «Так надо мной уже шутили». Затем она развернулась и пошла дальше, а маленький мальчик плелся за ней, как щенок (думаю, он был влюблен).
Этот эпизод свидетельствует о том, что дети (как и взрослые) заметно различаются в своих реакциях на новые или неожиданные события. Возможно, реакции их зависят от устойчивости нервной системы, от пола, усвоенных культурных стереотипов поведения, приобретенного опыта (например опыта общения с надоедливым младшим братом) или же от сочетания нескольких факторов. Как отреагируете вы, если кто-то подкрадется к вам сзади и
завопит: «У-у-у!»?
Готовность реагировать на новые или незнакомые события является отличительной чертой всех млекопитающих. Ориентировка, слежение, настороженность, осмотрительность и моторная готовность к реакции на незнакомые стимулы являются важными факторами, необходимыми для выживания. Согласно эволюционной концепции, чрезмерные страхи и тревоги частично отражают различия между младенцами в первых поведенческих реакциях на новые стимулы (Kagan, 1997).
Эта вариативность реакций вызвана врожденными различиями в нейрохимии структур мозга, которые, как считается, играют важную роль в распознавании новых событий (Kagan, Snidman, Arcus & Reznic, 1994). В их числе: миндалевидное тело и его соединения с моторной зоной коры, поясная и фронтальная кора, гипоталамус и симпатическая нервная система. Результаты исследований (см. врезку 7.5) свидетельствуют о том, что дети, обладающие высоким порогом чувствительности к новым стимулам, как та маленькая девочка в описанном мною случае, предположительно имеют незначительный риск формирования тревожных расстройств. Другие дети появляются на свет с врожденным низким порогом чувствительности к новым стимулам, и имеют тенденцию устраняться от них. У некоторых детей эта тенденция превращается в устойчивую черту и является возможным фактором риска приобретения в будущем тревожных расстройств (Kagan & Snidman, 1999; Rubin & Stewart, 1996; Schwartz, Snidman & Kagan, 1999).
Врезка 7.5
Врожденная предрасположенность к страху и реактивности
Новые, весьма интересные результаты были получены в исследовании, проводившемся Джеромом Каганом (Jerome Kagan). Он обнаружил, что около 20% четырехмесячных младенцев становились очень активными и испытывали сильный дистресс, когда перед их лицами начинали раскачивать ярко раскрашенные игрушки, ставили им запись голосов, произносящих короткие предложения, или подносили к их носам тампоны, смоченные алкоголем. Каган назвал таких детей высокореактивными — заторможенными. Напротив, 40% младенцев оставались спокойными и не начинали волноваться и плакать, сталкиваясь с теми же незнакомыми стимулами. Эти дети были названы низкореактивными — незаторможенными. Отличия между этими двумя группами, как полагает автор, вызваны разным для каждой группы уровнем возбудимости миндалевидного тела и структур мозга, связанных с ним.
Позже эти же дети в возрасте 14 месяцев и 21 месяца наблюдались в лабораторных условиях в разнообразных ситуациях. Около трети высокореактивных и лишь 4% низкореактивных детей проявляли сильный страх. Когда эти дети достигли 4 и 5 лет, высокореактивные меньше, чем низкореактивные, говорили и реже улыбались в незнакомой лабораторной ситуации, проявляя тем самым более высокий уровень страха.
Однако лишь небольшой процент детей сохранили свою высокую реактивность с четырехмесячного до пятилетнего возраста. Например, лишь около 20% высокореактивных проявили сильный страх в 14 месяцев и в 21 месяц, а также меньше говорили и улыбались в 4-5 лет. Вероятно, эти изменения обусловлены семейными влияниями. Резким контрастом является то, что ни один низкореактивный ребенок не обнаружил устойчивого паттерна страха и эмоциональной заторможенности, и лишь один низкореактивный младенец проявил устойчивый паттерн заторможенности. Таким образом, одному типу характера несвойственно развивать и удерживать основные черты другого типа, но ребенок любого типа характера может развивать более сглаженные профильные характеристики, оказываясь ни робким, ни очень смелым.
Высокореактивные младенцы, оказавшиеся очень заторможенными в возрасте 4 лет (около 20% всех высокореактивных) имеют низкий порог реакции страха на незнакомые ситуации и на незнакомых людей. Будет ли наблюдаться у этих детей более высокий риск формирования тревожного расстройства, когда они станут подростками или взрослыми? Если так, то расстройства какого типа могут у них возникнуть? Беседы с 13-14-летними подростками дают основания предположить, что социофобия более часто встречается у заторможенных, чем у незаторможенных подростков, в то время как специфические фобии, тревожное