Кретинизм

Кретинизм —это проявление гипотиреоза, который развивается в грудном или раннем детском возрасте. Термин «кретин» произошел от французского слова chretien, означающего «христианин» или «подобный Христу». Этим словом называли больных людей по тому, что считали их неспособными грешить из-за умственной отсталости. В прошлом это заболевание довольно часто наблюдалось в тех регионах, где дефицит йода в воде и пище был эндемичным: в Гималаях, внутренних

районах Китая и Африки, а также некоторых горных областях. В последние годы заболевание наблюдается все реже в связи с широким распространением обогащения пищевых продуктов йодом. В редких случаях кретинизм возникает в результате врожденного нарушения метаболизма щитовидной железы.

Кретинизм развивается в результате нарушения развития костной системы и ЦНС, что проявляется не высоким ростом, крупными чертами лица, высунутым языком, пупочной грыжей и тяжелым врожденным слабоумием. Тяжесть нарушения умственной деятельности при кретинизме коррелирует с гестационным возрастом, в котором возникла недостаточность функции щитовидной железы. В норме материнские гормоны, включая Т3 и Т4, проходят через плаценту и играют ключевую роль в развитии головного мозга плода. Если у матери дефицит тиреоидных гормонов отмечается на ранних сроках беременности до развития щитовидной железы у плода, то ребенок будет иметь тяжелое врожденное слабоумие. При снижении уровня гормонов щитовидной железы у матери на поздних сроках беременности, т.е. после того, как щитовидная железа у плода уже сформировалась, развитие головного мозга будет нормальным.

Микседема

Микседема — синдром приобретенного гипотиреоза у взрослых, который проявляется характерным «слизистым отеком» и энцефалопатией (сонливость, заторможенность, апатия, снижение памяти, ослабление рефлексов).

Патогенез

Универсальным изменением, которое обнаруживается при тяжелом гипотиреозе, является муцинозный отёк, наиболее выраженный в соединительнотканных структурах. Вследствие структурных изменений в щитовидной железе снижается выработка тиреоидных гормонов, а это, в свою очередь, замедляет синтез белков, провоцирует их распад и приводит к скоплению в тканях муцина и гиалуроновой кислоты.

Из-за дефицита гормонов щитовидной железы:

-снижается активность окислительных ферментов, снижается количество АТФ

-снижается утилизация кислорода в тканях

-снижается основной обмен. Снижается теплопродукция, что приводит к гипотермии

-повышается масса тела на фоне сниженного аппетита, что приводит к ожирению и гипергидратации.

-снижается чувствительность бета-адренорецепторов (на фоне повышения концентрации катехоламинов) и ослабление влияния симпатической нервной системы.

78

-снижается ударный объем сердца, МОС, появляется брадикардия (пульс редкий, слабый, мягкий), низкий вольтаж на ЭКГ - «гипотиреоидное сердце». В таком сердце идет снижение синтеза РНК, ДНК, повышение концентрации креатинфосфата, дистрофия кардиомиоцитов, слизистый отек, перикардит).

-угнетены все виды обмена веществ: склонность к гипогликемии( снижена всасываемость глюкозы и др.), развивается азотемия (снижены утилизация и выведение продуктов липолиза, что приводит к повышению риска атеросклероза и его осложнениям).

«Слизистый отек» Патогенез

1)У больных снижен ПНФ (ПНУП), что ведет к снижению выведения натрия с мочой, повышению его концентрации в плазме крови и как следствие, усилению выработки АДГ. В конечном итоге это приводит к задержке воды, гипергидратации и отекам.

2)Повышается проницаемость сосудов для белка, повышается онкотическое давление в интерстиции, а в плазме крови снижается (гипоальбуминемия).

3)Повышается гидрофильность соединительной ткани ( повышение концентрации кислых ГАГ глюкуроновой и хондроитинсерной кислот), как следствие вода связывается с мукополисахаридами.

Отек при микседеме плотный - нет ямок при надавливании. Лицо больного одутловатое, бледное, с периорбитальным отеком, увеличен язык, изменен голос из-за отека голосовых связок, мышечная слабость, миалгии, повышенная утомляемость, иногда могут быть судороги, анемия и гиперкоагуляция.

Клиника

К общим симптомам относятся:

Ярко выраженный отек кожи (в т.ч. лица) и подкожной жировой клетчатки, огрубение черт лица и его одутловатость, отеки под глазами, бледность кожи в сочетании с нездоровым румянцем, уменьшение глазных щелей, часто – отсутствие волос на внешних частях бровей; ломкость волос, их истончение и интенсивное выпадение, ломкость ногтей; изменение тембра голоса, заплетающаяся речь (вследствие отека языка и голосовых связок); Боли в сердце, сниженный тонус, постоянное ощущение

зябкости, сонливость и общая заторможенность; Боли в суставах и мышечная слабость, прогрессирующие артрозы, воспалительные процессы в серозных оболочках плевры, брюшины, перикарда.

Симптомы поражения сердечно-сосудистой системы:

Сильное замедление сердечного ритма и развитие сердечной недостаточности, замедление кровотока в органах и тканях организма; увеличение размеров сердца (активность миокарда сокращается и наблюдаются дистрофические изменения мышечной ткани, а в перикарде образуется скопление жидкости); боли в сердце.

79

Симптомы поражения нервной системы: снижение психической активности и интеллекта больного, общая заторможенность, замедление темпа речи, мышления, рефлексов, нарушение памяти, депрессивные состояния; нарушения движения; резкое снижение тонуса желудочнокишечного тракта (может проявляться, к примеру, хроническими запорами); уменьшение потоотделения. Симптомы поражения ЖКТ: резкое снижение аппетита, тошнота (с рвотой или без); гипотония

кишечника или желчевыводящих путей, запоры, кишечная непроходимость; увеличение массы тела, появление ожирения при сбалансированном или даже скудном рационе и высоком уровне физических нагрузок.

Аутоиммунный тиреоидит (Болезнь Хашимото)

Хроническое воспалительное заболевание щитовидной железы аутоиммунного генеза, при котором в результате хронически прогрессирующей лимфоидной инфильтрации происходит постепенная деструкция паренхимы с возможным исходом в первичный гипотиреоз.

Этиология

Возникновению заболевания могут предшествовать любые воздействия, приводящие к нарушению целостности структуры щитовидной железы и проникновению тиреоидных антигенов в кровоток (различные инфекционные заболевания, воспалительные процессы, реже травма щитовидной железы или операция на щитовидной железе). Факторами, которые могут спровоцировать аутоиммунный тиреоидит также могут быть: ухудшение экологической обстановки; дефицит или избыток йода; радиоактивное загрязнение и др. Заболевание так же развивается на фоне генетически детерминированного дефекта иммунного ответа, приводящего к Т-лимфоцитарной агрессии против собственных тиреоцитов, заканчивающейся их разрушением. Гистологически при этом определяются лимфоцитарная и плазмоцитарная инфильтрация, онкоцитарная трансформация тиреоцитов (образование клеток Гюртле-Ашкенази), разрушение фолликулов. АИТ имеет тенденцию проявляться в виде семейных форм. У пациентов с повышенной частотой обнаруживаются гаплотипы HLA-DR3, DR5, В8. В 50 % случаев у родственников пациентов с АИТ обнаруживаются циркулирующие антитела к щитовидной железе. Кроме того, наблюдается сочетание АИТ у одного и того же пациента или в пределах одной семьи с другими аутоиммунными заболеваниями - пернициозной анемией, аутоиммунным первичным гипокортицизмом, хроническим аутоиммунным гепатитом, сахарным диабетом I типа, витилиго, ревматоидным артритом и др.

Клетки Гюртле — это большие клетки, часто ассоциированные с фолликулярным раком щитовидной железы. При микроскопическом исследовании окрашенных культур имеют розовый цвет.

Классификация

Выделяют несколько форм аутоиммунного тиреоидита:

•Гипертрофический вариант (тиреоидит Хашимото). Щитовидная железа диффузно-плотная, её функция не нарушена или нарушена умеренно — гипотиреоз или тиреотоксикоз. Затем наступает атрофическая форма.

•Атрофическая форма аутоиммунного тиреоидита. Щитовидная железа в момент обследования уменьшена, отмечается гипотиреоз.

•Послеродовый тиреоидит, встречается примерно у 5—6 % женщин.

80

Патогенез

В основе патогенеза данного состояния лежит выработка иммунной системой аутоантител, которые направлены против клеток паренхимы щитовидной железы. Воздействуя на тиреоциты, антитела вызывают деструктивную трансформацию в клетках щитовидной железы. Результат — уменьшение функции щитовидной железы и снижение выработки тиреоидных гормонов, что приводит к повышению образования тиреотропного гормона (ТТГ) и развитию гипотиреоза. На фоне АИТ также возможно развитие временного гипертиреоза (тиреотоксикоза) — повышение продукции гормонов щитовидной железы. Паренхима в результате действия преимущественно иммунных эффекторных клеток погибает, замещается соединительной тканью. В далеко зашедших случаях морфологическая картина напоминает тиреоидит Риделя.

Тиреоидит Риделя (Фиброзный тиреоидит)

Этиология

Этиология ТР неизвестна. Данное заболевание может быть очень редким вариантом хронического аутоиммунного тиреоидита Хашимото или как проявление системного фиброза, связанного с продукцией IgG4. Наличие антител к ткани ЩЖ, эозинофильная инфильтрация и положительный эффект лечения глюкокортикоидами позволяют предположить аутоиммунный характер поражения. Антитела к тиреопероксидазе (АТТПО) выявляются примерно у 90% пациентов с АИТ. ТР может сочетаться с фиброзом орбит, первичным склерозирующим холангитом, фиброзом средостения и забрюшинного пространства, являться частью мультифокального идиопатического фиброзирующего расстройства.

Фиброзный тиреоидит бывает:

-с отсутствием компрессионного синдрома;

-с наличием компрессионного синдрома;

Патогенез

Характерной особенностью ТР является замена ткани щитовидной железы плотной фиброзной соединительной тканью. Фиброз может распространятся на соседние ткани: околощитовидные железы, мышцы шеи, гортанные нервы, кровеносные сосуды. Фиброзная ткань проникает в скелетные мышцы шеи, плотно спаивается с пищеводом и трахеей, вызывая их сужение. Заболевание имеет злокачественное течение. Агрессивный рост фиброзной ткани, продолжается и после удаления зоба, прогрессирует и после повторных операций, направленных на освобождение трахеи от стенозирующих разрастаний грубой фиброзной соединительной ткани. ТР характеризуется увеличением щитовидной железы выраженной плотности. Заболевание обычно проявляется обструктивными симптомами, такими как одышка, дисфагия, хрипота из-за поражения структур вокруг ЩЖ. Одышка возникает из-за поражения трахеи, дисфагия связана с вовлечением пищевода, стридорозное дыхание развивается при поражении возвратного гортанного нерва, тромбоз венозного синуса из-за вовлечения сосудистой сети. При поражении мышц глазного яблока и ретробульбарных тканей возникает вторичный экзофтальм. При осмотре в передней части шеи пальпируется твердая ЩЖ, которая может не смещаться при глотании из-

81