Хирургическая коррекция

Хотя хирургические процедуры для коррекции нижнечелюстной прогнатии применялись еще в начале XX века, быстрый прогресс хи­рургической ортодонтии наблюдается лишь с 1950-х годов. С этого времени развитие хирургической техники позволило решить многие серьезные проблемы в различных областях. Для хорошего результата требуется тщательная координация ортодонтических и хирургичес­ких этапов лечения. Принципы комбинированного хирургического и ортодонтического лечения подробно описаны в главе 22.

Пациент, идеальный для хирургического лечения, должен обла­дать следующими характеристиками:

• серьезное скелетное несоответствие или крайне сложная зубо-альвеолярная проблема;

• взрослый пациент (без потенциала роста) или молодой па­циент с крайне серьезной или прогрессирующей деформа­цией;

• хорошее общее состояние здоровья (допустимы нетяжелые системные заболевания в стадии ремиссии).

Важным принципом планирования лечения является то, что ортодонтическое лечение для камуфляжа и ортодонтическая подго­товка хирургического лечения часто требуют прямо противополож­ных перемещений. Причиной является концепция «зубной ком­пенсации скелетного несоответствия». Это может происходить ес­тественным путем или создаваться при помощи ортодонтического камуфляжа. Например, у пациента с нижнечелюстной прогнатией верхние резцы склонны к протрузии, а нижние наклонены линг-вально, так что зубное несоответствие обычно меньше, чем челюст­ное. Положение зубов по меньшей мере частично компенсирует че­люстное несоответствие. Некоторая степень зубной компенсации сопровождает большинство скелетных челюстных несоответствий даже без лечения.

Если планируется хирургическое перемещение челюстей, то данную зубную компенсацию необходимо устранить в ходе прехирургического этапа ортодонтического лечения. В противном случае при нормализации соотношения челюстей нормальной окклюзии зубов не будет. Ортодонтическая подготовка к хирургическому вме­шательству обычно предусматривает устранение, а не создание зуб­ной компенсации, и, таким образом, она противоположна ортодонтическому камуфляжу. В результате ортодонтическое лечение в целях камуфляжа сложной скелетной проблемы делает хирурги­ческую коррекцию невозможной без повторной серии ортодонтических процедур, направленнвгх на устранение результатов началь­ного лечения. Пациенту это, безусловно, не понравится. У расту­щих пациентов с серьезными аномалиями попытки модификации вполне оправданы. Однако камуфляж в случаях, когда требуется хирургическое вмешательство, проводить не следует, если только его успех не очевиден. Следует помнить, что терапевтическая диа­гностика, являющаяся хорошим способом определения реакции на консервативное ортодонтическое лечение, неприемлема, когда речь идет о камуфляже серьезных скелетных аномалий.

Камуфляж или ортогнатическая хирургия у пациентов с аномалией класса Il после подросткового возраста. Гра­ницу между ортодонтическим камуфляжем и ортогнатической хи­рургией особенно сложно определить у подростков с аномалией класса II. Что Вы будете делать с 14-летним довольно зрелым паци­ентом с аномалией класса II на всю величину бугра, сагиттальной щелью 10 мм и очевидным недоразвитием нижней челюсти, прини­мая во внимание большую вероятность неудачи камуфляжа и стои­мость и риски ортогнатической хирургии? Есть только два выбора: удаление верхних премоляров для ретракции верхних фронтальных зубов или хирургическое выдвижение нижней челюсти вперед. Хо­тя нет результатов клинических испытаний (и, вероятно, никогда не будет, принимая во внимание специфику проблемы), некоторые данные по пределам ортодонтического камуфляжа и показаниям к ортогнатической хирургии у пациентов постподросткового воз­раста с аномалией класса II все же существуют.

После подросткового пика роста индикатором большой вероят­ности того, что камуфляж аномалии будет безуспешным, является величина сагиттальной щели более 10 мм, особенно если при этом уже наблюдается выраженная протрузия нижних резцов и заднее положение подбородка и/или длинный тип лица (см. рис. 8-46)⁴⁶.

При принятии решения о камуфляже или ортогнатической хи­рургии следует учитывать еще два фактора: роль гениопластики в дополнение к камуфляжу лечения и р иск резорбции корней зубов после проведения камуфляжа.

Рис. 8-46. У подростков с аномалией класса II наилучшим индикатором успешного ортодонтического камуфляжа является простой параметр, кото­рый очень легко измерить — сагиттальная щель. У пациентов после пика подросткового роста сагиттальная щель более 10 мм свидетельствует о том, что вероятно здесь потребуется хирургическая коррекция, особенно если при этом нижние резцы уже находятся в протрузии по отношению к ниж­нечелюстному базису (Pg-Nperp > 18 мм), имеется недоразвитие нижней че­люсти (длина тела нижней челюсти <70 мм) и/или увеличена высота лица (> 125 мм). Длина тела нижней челюсти (GoPg) — более надежный показа­тель, чем общая длина нижней челюсти (CoPg), вероятно, из-за того, что точную локализацию точки Со на рентгенограмме иногда сложно опреде­лить, а также из-за вариаций морфологии подбородка.

Рис. 8-47. Изменения структур лица при лечении аномалии класса II без удаления с последующей гениопластикой. А — возраст 13 лет, до лечения. В - возраст 15 лет, с протрузией нижних резцов (кото­рая нестабильна и неэстетична). С — возраст 15 лет, после остеотомии нижней челюсти по нижней гра­нице для выдвижения подбородка вперед. D — изменения в ходе ортодонтического лечения. Обратите внимание на смещение нижних резцов вперед в отсутствие роста. E — изменения, полученные при ос­теотомии нижней челюсти и перемещении подбородка. Операция уменьшила несмыкание губ в покое и давление губ на нижние резцы.

Ограничением возможностей орто­донтического камуфляжа при лечении аномалий класса II является степень, до которой нижние резцы могут быть смещены вперед от­носительно базиса нижней челюсти. Перемещение нижних резцов более чем на 2 мм очень нестабильно (если только изначально они не находились в сильной ретрузии), хотя это часто происходит в хо­де камуфляжа с использованием эластичных тяг класса II без удале­ния нижних премоляров. Ретракция верхних резцов на величину, необходимую для контакта с нижними резцами, если их не выво­дить в сильную протрузию, обычно нежелательна с эстетической точки зрения. Если же в эстетических целях в ходе камуфляжа нижние резцы все же будут смещены сильно вперед, рекомендуется провести остеотомию нижней челюсти по нижней границе для сме­щения подбородка вперед. Это улучшит профиль лица, а также снизит давление нижней губы на нижние резцы, что повысит их стабильность (рис. 8-47).

О стеотомия нижней челюсти по нижней границе — не более сложная хирургическая операция, чем удаление премоляров, она может быть проведена одним днем и имеет значи­тельно меньшую стоимость по сравнению с хирургическим выдви­жением всей нижней челюсти.

Рис. 8-48. Контакт корней верхних резцов с лингвальной кортикальной пластинкой, как у этого пациента, значительно увеличивает риск их ре­зорбции в ходе ортодонтического лечения. Это чаще всего наблюдается при ретракции верхних резцов для камуфляжа аномалии класса II или их вести­булярном наклоне для камуфляжа аномалии класса III (поскольку при вес­тибулярном наклоне коронок зубов корни отклоняются орально).

Вероятность резорбции корней зубов после камуфляжа также следует учитывать. Основным фактором риска резорбции корней верхних резцов в ходе ортодонтического камуфляжа является кон­такт корней с лингвальной кортикальной пластинкой (рис. 8-48). Данные исследований (см. главу 9) показывают, что при контакте корней зубов с лингвальной кортикальной пластинкой риск их ре­зорбции увеличивается в 20 раз. Что приводит к контакту корней с лингвальной кортикальной пластинкой? В основном два обстоя­тельства: оральный торк верхних резцов в ходе камуфляжа анома­лии класса II и их вестибулярный наклон в ходе камуфляжа анома­лии класса III (поскольку при перемещении коронок зубов вести­булярно их корни смещаются орально). Неудачный камуфляж при лечении аномалий как II, так и III класса часто сопровождается ре­зорбцией корней резцов, что осложняет хирургическое лечение. Однако, к счастью, повторное ортодонтическое лечение без даль­ней резорбции корней вполне возможно, если избегать контакта с лингвальной кортикальной пластинкой (см. главу 22).