Аномалии класса III

Модификация роста для коррекции аномалий класса III обратна методике коррекции аномалий класса II: необходим дифференци­альный рост верхней челюсти по сравнению с нижней. Концепция Edward Angle состояла в том, что аномалии класса III вызваны ис­ключительно чрезмерным ростом нижней челюсти. В действитель­ности же у пациентов с аномалией класса III может наблюдаться практически любая комбинация недоразвития верхней челюсти и чрезмерного развития нижней с одинаковой вероятностью. Осоз­нание того, что недоразвитие верхней челюсти может быть такой же частой причиной скелетного класса III, как и чрезмерное разви­тие нижней челюсти, привело к разработке новых методов стиму­ляции верхнечелюстного роста. К сожалению, пока нет данных рандомизированных клинических исследований по этому вопросу, и рекомендации по лечению этой аномалии основаны на результа­тах небольших и часто плохо контролировавшихся исследований.

Рис. 8-33. Переднее вытяжение на верхней челюсти обвічно имеет трой­ной эффект: 1) некоторое переднее перемещение верхней челюсти, степень которого в основном зависит от возраста пациента; 2) переднее перемеще­ние верхних зубов относительно верхнечелюстного базиса, особенно у взрослых пациентов, у которых основным эффектом является зубное пе­ремещение, а не скелетные изменения; 3) ротация нижней челюсти назад и книзу в результате действия реципрокной силы на подбородок.

Недоразвитие верхней челюсти по горизонтали и вер­тикали. Если внеротовая сила лицевой дуги, сжимающая верхне­челюстные швы, может замедлить передний рост верхней челюсти, обратная внеротовая тяга (с передним вытяжением), разделяющая швы, должна стимулировать рост верхней челюсти (рис. 8-33). Ре­акция срединного небного шва подтверждает формирование кости на швах при их разделении. Однако до недавнего времени попытки стимуляции верхнечелюстного роста в переднезадней и вертикаль­ной плоскостях не отличались большим успехом. Обычным эффек­том передней внеротовой тяги является переднее перемещение зу­бов верхней челюсти с небольшим скелетным эффектом на верхней челюсти или вообще без него. Кроме того, поскольку такой аппарат оказывает реципрокную силу на нижнюю челюсть, обычно проис­ходит ротация нижней челюсти назад и книзу, что является основ­ным фактором, улучшающим соотношение класса III. B конце 1970-х годов во Франции Dalaire и его помощники продемонстри­ровали, что смещение верхней челюсти вперед может быть дости­гнуто до возраста 8 лет, но после этого ортодонтическое перемеще­ние зубов обычно перекрывает скелетное изменение³⁴. Это утвер­ждение было подкреплено обширным клиническим опытом³⁵. Дру­гие данные также показали, что увеличения роста верхней челюсти можно добиться только у маленьких пациентов (до 10 лет)³⁶. Поэто­му дети с недоразвитием верхней челюсти должны быть полностью обследованы как можно раньше. Успех смещения верхней челюсти вперед после полового созревания равен нулю.

Д аже у маленьких пациентов неизбежен двусторонний эффект лечения при использовании внеротовой силы с передним вытяже­нием (см. рис. 8-33): переднее перемещение верхних зубов относи­тельно верхней челюсти, а также ротация нижней челюсти назад и книзу. По этой причине, кроме раннего возраста, идеальные па­циенты для лечения таким способом должны иметь следующие ха­рактеристики:

• нормальное положение или ретрузия, но не протрузия, зубов верхней челюсти;

• нормальные или уменьшенные, но не увеличенные, верти­кальные передние размеры лица.

Рис. 8-34. Лицевая маска Delaire или обратная внеротовая тяга, исполь­зуемая для переднего вытяжения верхней челюсти.

Дизайн лицевой маски Delaire (рис. 8-34) может быть назван «подкупающе простым», так как он ненавязчив и, следовательно, не вызывает отрицательных эмоций у детей, которые готовы но­сить его так же, как и обычную лицевую дугу. Маска прикрепляет­ся в верхнечелюстному сплинту, покрывающему все верхние зубы. Сплинт может быть съемным (если имеется адекватная фиксация) или несъемным. При трехмерном недоразвитии верхней челюсти, когда наряду с сагиттальным и вертикальным недоразвитием име­ется и трансверсальное, одновременно с выдвижением верхней челюсти веред может быть проведено ее медленное расширение.

Рис. 8-35. Мягкая подбородочная праща в клиническом применении. А — вид спереди. В — вид сбоку. Обратите внимание, что направление усилия проходит немного ниже головки мыщелка.

Чрезмерное развитие нижней челюсти. Действие внеротовой силы, прикладываемой посредством подбородочной пращи (рис. 8-35), не аналогично действию внеротовой силы на верхней челюсти, поскольку на нижней челюсти нет швов, на которые мож­но было бы воздействовать, как на верхней челюсти. Если бы хрящ нижнечелюстного мыщелка являлся независимым центром роста, то никто бы не ожидал эффекта от применения подбородочной пращи. С противоположной и более современной точки зрения рост нижнечелюстного мыщелка в основном является реакцией на рост о кружающих тканей, так что здесь вполне возможна аналогия с верхней челюстью, и взгляды на успешное механическое удержа­ние роста более оптимистичны. Исследования последних лет (см. главу 2) показывают, что вторая точка зрения на рост нижней челю­сти является более правильной. Тем не менее, результаты примене­ния подбородочной пращи обычно не обнадеживают.

Рис. 8-36. Существует два основных метода применения подбородочной пращи, как показано схематически: большая сила, нацеленная прямо на область мыщелка, или легкая сила, направленная ниже мыщелка, для обес­печения ротации нижней челюсти вниз.

Существует два основных способа применения подбородочной пращи (рис. 8-36). Первый заключается в приложении усилия по линии, проходящий непосредственно через нижнечелюстной мы­щелок, для ограничения нижнечелюстного роста точно так же, как внеротовая сила, приложенная к верхней челюсти, препятствует ее росту. Этот принцип действует у экспериментальных животных³⁷, но у человека изменения выражены значительно меньше, чем эф­фект лицевой дуги на верхней челюсти. Вероятно, причиной может быть природа височно-нижнечелюстного сустава или различия между верхнечелюстным и нижнечелюстным ростом (см. главу 9).

В торым методом использования подбородочной пращи являет­ся ориентация линии приложения силы ниже нижнечелюстного мыщелка, так что происходит ротация подбородка назад и книзу. Если целью является прямое ограничение роста, то прилагается меньшее усилие. Когда нижняя челюсть передвигается книзу таким образом, наблюдается большая экструзия зубов. По существу, уменьшение выступания подбородка заменяется увеличением вы­соты лица. Очевидно, это сработает наилучшим способом у паци­ентов с коротким типом лица (рис. 8-37).

Рис. 8-37. Схематичное изображение типичной реакции на применение подбородочной праши, на котором видна ротация нижней челюсти назад и вниз, сопровождающаяся увеличением высоты лица.

При приложении внеротовой тяги к подбородку довольно сложно избежать лингвального наклона нижних резцов. Эластич­ная подбородочная праща (схожая с той, которую носят футболис­ты) переносит значительную часть усилия на базис альвеолярного отростка и вызывает вертикальное выравнивание нижних резцов. Если даже используется жесткая подбородочная праща, обычно на­блюдается некоторое зубное смещение в дополнение к желаемому скелетному изменению³⁵. Если с самого начала наблюдалась протрузия нижних зубов, то выравнивание резцов, безусловно, являет­ся желательным. В большинстве случаев, однако, вертикальное вы­равнивание резцов имеет и негативную сторону, так как может вы­звать скученность.

Функциональные аппараты для лечения нижней макрогнатии дают те же результаты, что и второй метод применения подборо­дочной пращи: они обеспечивают ротацию нижней челюсти назад и вниз за счет увеличения вертикальных параметров. Конструктив­ный прикус для функциональных аппаратов класса III определяет­ся при открывании рта и вращении нижней челюсти вокруг оси мыщелка с созданием разобщения для экструзии зубов. Хотя суще­ствует несколько типов функциональных аппаратов класса III, ни один из них не в состоянии создать непосредственную силу для механического удержания роста нижней челюсти.

Идеальный пациент для лечения с помощью подбородочной пращи или функционального аппарата должен иметь:

• легкую скелетную аномалию с возможностью постановки резцов «край в край»;

• короткий тип лица;

• нормальное положение нижних резцов или протрузию, но не ретрузию.

Возможно также комбинировать применение подбородочной пращи со стимуляцией роста верхней челюсти³⁸, однако пациентам с выраженной аномалией класса III, особенно вызванной нижней прогнатией, все равно рано или поздно потребуется хирургическая коррекция (см. главу 22). Модификация роста в таких условиях воз­можна только в ограниченных рамках, независимо от используе­мой аппаратуры. Недоразвитие верхней челюсти несколько лучше поддается лечению, хотя выдвижение нижней челюсти вперед больше, чем на несколько миллиметров, маловероятно. Обратная сагиттальная щель более 4 мм в подростковом возрасте свидетель­ствует о том, что аномалия в будущем потребует хирургической коррекции.