5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Вялков_А_И_,_Кучеренко_В_З_Управление_и_экономика_здравоохранения

•ведомственные контрольные органы;

•органы налоговой службы;

•контрольные комиссии организаций;

•аудиторские компании.

Формы и методы государственного и муниципального финансового контроля определены Бюджетным кодексом РФ.

Для осуществления финансового контроля законодательными (представительными) органами субъектов Федерации и муниципальных образований) создаются собственные контрольные органы (Счетная палата Российской Федерации, контрольные палаты, контрольные комиссии), которые проверяют правильность использования бюджетных средств всех уровней исполнительной власти и дают оценку деятельности органов, исполняющих бюджеты.

При этом финансовый контроль, осуществляемый законодательными органами, является обязательным для распорядителей и исполнителей бюджетов (Правительство Российской Федерации, федеральные министерства и ведомства, органы исполнительной власти субъектов Федерации и муниципальных образований, в том числе органы управления здравоохранением всех уровней управления, учреждения).

Законодательные органы государственной власти и муниципальных образований осуществляют следующие формы финансового контроля:

•предварительный контроль - в ходе подготовки проектов бюджетов и их утверждения;

•текущий контроль - в ходе рассмотрения вопросов исполнения бюджетов;

•последующий контроль - в ходе рассмотрения и утверждения отчетов об исполнении бюджетов.

Финансовый контроль, проводимый органами государственной исполнительной власти и муниципальных образований, осуществляют Министерство финансов Российской Федерации, Федеральное казначейство, финансовые органы субъектов Российской Федерации и муниципальных образований, распорядители бюджетных средств.

Министерство финансов Российской Федерации осуществляет финансовый контроль за использованием бюджетных средств распорядителями и получателями бюджетных средств. Федеральное казначейство осуществляет предварительный и текущий контроль за ведением операций с бюджетными средствами распорядителей и получателей бюджетных средств (учреждений). Распорядители бюджетных средств (федеральные министерства и ведомства, в том числе Минздрав России) осуществляют финансовый контроль целевого (в соответствии со сметой расходов) использования бюджетных средств в подведомственных учреждениях, в том числе и учреждениях здравоохранения.

Финансовые органы субъектов Российской Федерации и муниципальных образований осуществляют финансовый контроль за целевым исполь-

зованием бюджетных средств подведомственными учреждениями, в том числе учреждениями здравоохранения. Контролирующие органы используют следующие методы финансового контроля:

•ревизия;

•проверка финансово-хозяйственной документации.

Ревизия является наиболее цельным методом финансово-хозяйственной деятельности организаций. Ревизии подразделяются по объему проверки - на сплошные и выборочные, по организации - на плановые, внеплановые и комплексные (проводимые несколькими контрольными органами).

В ходе проверок финансово-хозяйственной деятельности учреждений здравоохранения изучаются следующие вопросы:

•состояние учета и эффективности использования материальных ресурсов;

•обоснованность приобретения материальных ресурсов;

•обеспечение сохранности материальных ресурсов и финансовых средств;

•правильность начисления и выплаты заработной платы работникам;

•соблюдение правил проведения финансовых операций, соблюдение порядка финансового учета и отчетности.

По окончании проверки контролирующие органы составляют акт проверки, в котором утверждаются меры по устранению выявленных нарушений и их предупреждению впредь, определяются меры по привлечению к дисциплинарной ответственности лиц, виновных в нарушении правил финансово-хозяйственной деятельности.

Финансовый контроль финансово-хозяйственной деятельности коммерческих организаций, в том числе медицинских, осуществляется органами налоговой службы Российской Федерации. Цель финансового контроля органов налоговой службы - выявление сокрытых от налогообложения доходов коммерческой организации. Финансовый контроль с этой же целью осуществляется налоговыми органами учреждений здравоохранения в случае получения ими доходов, помимо бюджетных средств ОМС. Как правило, это относится к доходам, полученным за предоставление медицинских услуг за личный счет граждан.

Важное место при осуществлении внутреннего финансового контроля занимают аудиторские проверки, которые организуются самими организациями для получения объективных данных о состоянии финансовой деятельности. Аудиторские проверки (аудит) проводятся аудиторскими фирмами, имеющими лицензию на право осуществления аудиторской деятельности. Аудит предусматривает проверку имеющейся в организации финансовой отчетности по использованию финансовых средств. Целью аудита служит выявление искажений в финансовой отчетности. По результатам аудиторской фирмой выдается заключение о состоянии бухгалтерской отчетности организации.

Таким образом, финансовый контроль, осуществляемый во всех вышеперечисленных формах, является важной составляющей мероприятий, направленных на повышение эффективности использования ресурсов в организациях здравоохранения.

Одним из существенных разделов повышения эффективности использования ресурсов в медицинской организации являются разработка и реализация мероприятий по улучшению лечебно-диагностического процесса. Данный раздел программы включает:

Меры по улучшению диагностики:

•увеличение коэффициентов использования оборудования;

•внедрение новых методов диагностики. Меры по улучшению лечения:

•обучение персонала (врачей) новым методам лечения;

•внедрение новых методов лечения. Меры по улучшению ухода за больными.

Мероприятия по повышению эффективности управления медицинской организацией направлены прежде всего на улучшение управления медицинской помощью, что позволяет повысить эффективность взаимодействия деятельности отдельных звеньев оказания медицинской помощи не только в отдельно взятой, но и в комплексе медицинских организаций. Для решения этой задачи необходимо сформировать модель управляемой медицинской помощи, которая обеспечивает:

•оптимальное соотношение между службами: амбулаторно-поликлинической; скорой медицинской помощи; стационарной помощи;

•общую систему экономических интересов отдельных звеньев оказания медицинской помощи;

•координацию и преемственность в работе отдельных звеньев;

•выбор экономически наиболее рационального варианта лечения конкретного случая без ущерба для клинических результатов;

•активное участие врачей в поиске ресурсосберегающих технологий. Решение этих вопросов позволяет сбалансировать имеющиеся ресурсы при оказании медицинской помощи с максимально возможным эффектом. Например, при отсутствии сбалансированности большая часть ресурсов может быть направлена на проведение сложнейшей операции с хорошими клиническими результатами, однако в этих условиях можно потерять больного на послеоперационном этапе из-за отсутствия необходимых средств ранней диагностики осложнений или эффективных лекарственных препаратов.

Для реализации принципов и методов управляемой медицинской помощи в составе органов управления здравоохранением и в современных клиниках создаются структурные подразделения по управлению использованием ресурсов (УИР) на этапах медицинской помощи (орган управления здравоохранением) и в структурных подразделениях медицинской организации.

Служба УИР выполняет следующие функции:

1.Сбор информации по объемам потребления и стоимости медицинской помощи на всех этапах ее оказания (полученные данные сравниваются с такими же данными из других аналогичных медицинских организаций с определением причин крайних показателей - наивысших и минимальных).

2.На основе анализа цифр по объемам медицинской помощи сравнение их с контрольными цифрами и выявление причин отклонений.

3.Контроль за соблюдением клинических стандартов и обоснованностью госпитализаций, дорогостоящих исследований и консультаций «узких» специалистов.

4.Осуществление постоянного мониторинга показателей объемов и стоимости медицинской помощи, выявление фактов несоблюдения клинических стандартов.

В своей деятельности служба УИР использует методы:

•Перспективный анализ - рассмотрение случаев лечения до момента госпитализации или до обращения больного в медицинские учреждения. На данном этапе планируется место оказания медицинской помощи. Акцент делается на обеспечение полной готовности больного для стационарного лечения, т.е. все необходимые диагностические исследования проводятся до госпитализации. Принимая решение об обоснованности госпитализации, служба УИР одновременно требует от стационара представления плана ведения больного с предполагаемым набором диагностических и лечебных мероприятий. Оценивается ожидаемая продолжительность лечения. Планируется также послегоспитальная стадия лечения.

•Текущий анализ - оценка хода лечебно-диагностического процесса на его активной стадии. Каждый случай стационарного лечения подвергается ежедневному рассмотрению на предмет рациональности выбранного курса лечения в соответствии с клиническим протоколом (стандартом). Одновременно планируется постгоспитальная, амбулаторная помощь, в том числе с использованием стационарозамещающих технологий.

•Ретроспективный анализ - к нему прибегают после завершения лечения. При этом оцениваются результаты лечения в увязке с оценкой эффективности использования ресурсов. Проводится сравнение показателей деятельности однотипных медицинских организаций и отдельных врачей на основе методов клинико-экономического анализа.

К мерам по повышению эффективности управления медицинской организацией также относятся:

•компьютеризация всей системы управления;

•внедрение систем управления ресурсными потоками и КМП;

•соблюдение уровней управления учреждением;

•повышение профессиональных знаний в сфере управления на основе личных творческих планов;

•регулярная аттестация на соответствие занимаемой должности;

• формирование имиджа, как отдельных работников, так и коллективов: поощрение - материальное, моральное; занесение на Доску почета, вручение грамот, представление работников к почетным званиям, наградам; проведение смотров профессионального мастерства. Празднование памятных дат в жизни учреждения, отдельных работников; издание проспектов, книг, фильмов о коллективе медицинской организации.

5.После разработки мероприятий по повышению эффективности использования ресурсов вносятся коррективы в доходную и расходную части сметы. В соответствии с этим изменяются показатели, характеризующие цель и нормативы расходования ресурсов.

6.Проект программы согласовывается с каждым исполнителем и руководителем структурного подразделения. После согласования каждому структурному подразделению определяется плановое задание на год с поквартальной разбивкой.

1.Плановое задание включает в себя:

2.Объемы предстоящей работы.

3.Показатели, характеризующие состояние производственной услуги.

Экономические показатели:

•использование основных фондов - койка, оборудование;

•нормативы обеспечения ресурсами.

7. После этого программа деятельности медицинской организации утверждается приказом руководителя организации. В приказе определяются:

1) мероприятия (службы управления учреждением - дирекцией) по организации выполнения программы;

•порядок контроля;

•работа медсоветов, комиссий, штабов;

2)руководителям структурных подразделений предписывается разработать собственные мероприятия по выполнению плановых заданий;

3)определяется (или подтверждается) система сбора, обработки и поступления информации о ходе выполнения программы для сравнения полученных результатов с проектными показателями программы.

Вопросы для повторения

1.Назовите цели и задачи деятельности медицинских организаций (поликлиника, стационар, скорая медицинская помощь).

2.Дайте определение целей программы деятельности медицинских организаций.

3.Укажите единицы объемов медицинской помощи.

4.Что входит в структуру программы деятельности медицинской организации?

5.Перечислите перечень расходов, входящих в смету организации здравоохранения.

6.Укажите показатели КМП.

7.Назовите экономические показатели деятельности медицинской организации.

8.Перечислите и кратко охарактеризуйте основные показатели эффективности медицинской организации (стационара, поликлиники, скорой медицинской помощи).

9.Укажите основные цели проверок деятельности медицинских организаций.

10.Назовите основные формы финансового контроля работы медицинских организаций.

11.Какие вопросы изучаются в ходе проверок финансово-хозяйственной деятельности медицинской организации?

12.Какие вопросы изучаются в ходе аудиторской проверки?

13.Укажите мероприятия по улучшению лечебно-диагностического процесса.

14.Перечислите мероприятия по повышению эффективности управления медицинской организацией.

15.Назовите основные меры, применяемые в процессе управления использованием ресурсов медицинской организации.

7.3. СИСТЕМА ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ

Переход к системе ОМС ознаменовал появление принципиально новых экономических взаимоотношений в системе здравоохранения. В результате отрасль перешла от финансирования по принципу «содержания» к принципу «зарабатывания средств» за оказанную медицинскую помощь.

Вместе с тем в отрасли сложился дисбаланс между обязательствами государства по оказанию бесплатной для граждан медицинской помощи и выделяемыми на это финансовыми средствами. Несоответствие составляющих в системе деньги-товар не позволяет реализовать в полном объеме экономический потенциал идеи медицинского страхования.

Для решения этой проблемы и была разработана Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, которая определяет минимально необходимые объемы медицинской помощи и финансовые ресурсы их обеспечения не только в системе ОМС, но и всей системы здравоохранения.

Формирование системы государственных гарантий Российской Федерации в части предоставления бесплатной медицинской помощи предусматривает укрепление бюджетностраховой формы финансирования здравоохранения за счет четкого разделения видов и объемов бесплатно предоставляемой медицинской помощи по адекватным источникам финансирования.

С целью реализации конституционных прав граждан Российской Федерации постановлением Правительства Российской Федерации, начиная с 1998 г., ежегодно утверждается Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощью (далее - Программа).

Целями разработки Программы являются:

•создание единого механизма реализации конституционных прав граждан по получению бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и качества на территории всей страны;

•создание единой системы планирования и финансирования медицинской помощи;

•обеспечение соответствия обязательств государства по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи и выделяемых для этого финансовых средств;

•повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения.

Основные принципы построения Программы включают следующие положения:

•определение требуемых объемов медицинской помощи в соответствии с уровнем заболеваемости населения;

•подушевой расчет вероятности наступления страхового случая (заболевания и/или обращения за медицинской помощью);

•определение общественно необходимых затрат для выполнения соответствующей единицы объема медицинской помощи;

•соответствие гарантируемых объемов бесплатной медицинской помощи гражданам и необходимых для их реализации финансовых ресурсов по их источникам;

•установление обязательств органов исполнительной власти всех уровней по реализации данной Программы;

•введение единой системы планирования расходов на здравоохранение за счет бюджетов всех уровней и средств ОМС.

Программа предусматривает приоритетное развитие амбулаторнополиклинического сектора и повышение эффективности стационарной помощи за счет ее интенсификации.

Программа состоит из 6 разделов и включает в себя перечень видов медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно, базовую программу ОМС, объемы медицинской помощи, порядок формирования подушевых нормативов финансирования здравоохранения, обеспечивающих предоставление гарантированных объемов медицинской помощи.

В разделе «Общие положения» сформулированы принципы и определены источники финансирования Программы. В частности, указывается, что Программа разработана исходя из нормативов объемов медицинской помощи, которые являются основой для формирования

•госпитализация пациентов осуществляется по клиническим показаниям, требующим проведения интенсивных методов диагностики и лечения, а также круглосуточного наблюдения;

•при неотложных состояниях пациент госпитализируется вне очереди;

•возможность наличия очередности на плановую госпитализацию. Максимальные сроки ожидания определяются территориальными программами;

•больные размещаются в палаты на 4 места и более;

•обследование и лечение предоставляются пациенту согласно назначению врача;

•во время нахождения в стационаре пациент получает бесплатно обследование, лечение, лечебное питание в соответствии со стандартами медицинской помощи;

•предоставление возможности одному из родителей или иному члену семьи по усмотрению родителей находиться вместе с больным ребенком в возрасте до 1 года.

В разделе «Базовая программа ОМС» определены виды заболеваний, при которых амбулаторнополиклиническая и стационарная помощь оказывается за счет средств ОМС. В базовую программу входит лечение инфекционных и паразитарных заболеваний (за исключением заболеваний, передавающихся половым путем, туберкулеза и СПИДа), помощь при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта, при беременности, родах и в послеродовой период, включая аборты, при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у взрослых.

Базовая программа реализуется на основе договоров, заключаемых между участниками (субъектами) медицинского страхования - гражданин Российской Федерации, МСО, территориальный фонд ОМС, медицинская организация.

Медицинская помощь в рамках базовой программы ОМС предоставляется гражданам на всей территории Российской Федерации в соответствии с договорами ОМС.

В разделе «Медицинская помощь, предоставляемая населению за счет бюджетов всех уровней» приведены виды медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно за счет бюджетов всех уровней.

За счет средств федерального бюджета гражданам бесплатно предоставляется медицинская помощь, оказываемая в учреждениях здравоохранения федерального подчинения, в том числе высокотехнологичная (дорогостоящая) медицинская, перечень которой утверждается Минздравом России.

За счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации и муниципальных образований гражданам предоставляется скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи. Из этих же источников обеспечивается амбулаторнополиклиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при заболеваниях, передающихся половым путем, туберкулезе, СПИДе, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях, при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей, отдельных состояниях, возникающих в перинатальный период, дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

За счет средств бюджетов всех уровней осуществляются льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное), а также финансирование медицинской помощи, оказываемой фельдшерскоакушерскими пунктами, хосписами, больницами сестринского ухода, лепрозориями, трахоматозными диспансерами, центрами по борьбе со СПИДом, центрами медицинской профилактики, врачебно-физкультурными диспансерами, отделениями и центрами профпатологии, детскими санаториями, домами ребенка, бюро судебно-медицинской экспертизы и патолого-анатомической экспертизы, центрами экстренной медицинской помощи, станциями, отделениями, кабинетами переливания крови, санитарной авиацией.

В разделе «Объемы медицинской помощи» определены нормативы объемов лечебнопрофилактической помощи на 1000 чел.

Базовые нормативы объемов медицинской помощи утверждены в целях достижения соответствия государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью и финансовых ресурсов (средств бюджетов всех уровней и страховых взносов), выделяемых на их реализацию, повышения эффективности использования финансовых ресурсов за счет совершенствования структуры медицинской помощи.

Показатель объемов амбулаторно-поликлинической помощи выражается в количестве посещений на 1000 чел. и в количестве дней лечения в дневных стационарах, стационарах дневного пребывания и стационарах на дому на 1000 чел.

Показатель объема стационарной помощи выражается в количестве койко-дней на 1000 чел. Этот показатель вычисляется умножением уровня госпитализации на 1000 чел. на среднюю длительность пребывания больного в стационаре.

После интенсивного обследования и лечения пациенты в большинстве случаев должны долечиваться в амбулаторных условиях, прежде всего в дневных стационарах при поликлиниках.

Основные затраты в здравоохранении приходятся на стационарную помощь. Перенос части медицинской помощи в стационарозамещающие технологии (дневные стационары и т.д.) на амбулаторный этап позволит не сокращать объемы и уровень доступности медицинской помощи и реально повысить уровень использования ресурсов здравоохранения. Поэтому сокращение объемов стационарной помощи, предусмотренной в программе, по сравнению с фактически оказываемыми объемами этого вида помощи соответствует увеличению объема дней лечения в дневных стационарах, стационарах дневного пребывания и стационарах на дому.