5 курс / Онкология / Лазерная_терапия_в_онкологии_Москвин_С_В_,_Стражев

Лазерная терапия в онкологии

Таблица 92

Влияние ЛТ на некоторые гематологические и иммунологические показатели у больных раком шейки матки в процессе лучевой терапии (M ± m)

(Гамалея Н.Ф. и др., 1988)

Стабилизация показателей клеточного иммунитета достигнута у 23 больных (92%). Из них у 12 (48%) отмечено стойкое увеличение абсолютного

ипроцентного содержания Т-лимфоцитов, появление гигантских розеток, повышение показателей РБТЛ. Изменения содержания В-лимфоцитов были незначительными. Отмечено повышение концентрации иммуноглобулинов А

иG (в среднем на 15%) без видимых изменений IgМ. Спустя 1–2 недели после завершения ВЛОК показатели крови и состояния иммунитета всё ещё были лучше исходных, хотя больные продолжали получать лучевую терапию. В результате у 18 больных курс лучевой терапии удалось провести без перерыва, у 7 больных перерыв в облучении, связанный с депрессией гемопоэза, не превышал 4–5 суток, так что все больные закончили лечение. По сравнению с пациентками без ЛТ в основной группе наблюдалось снижение частоты лучевых реакций (ректиты, циститы, эпителииты слизистой влагалища), эти реакции были выражены в меньшей степени и легче купировались. В течение 0,5–1,5 года наблюдений рецидивы не были выявлены [Гамалея Н.Ф. и др., 1988].

Низкоинтенсивное лазерное излучение оказывает модулирующее влияние на неспецифический иммунитет на начальной стадии рака шейки матки, в частности, меняется фагоцитарная активность, бактерицидность и жёсткость мембраны нейтрофилов, что способствует в итоге более благоприятному течению реабилитации после лучевой терапии [Абакумова Т.В. и др., 2012].

Показано, что проведение ВЛОК (длина волны 633 нм, мощность 2 мВт, экспозиция 30 мин, на курс 5–7 процедур) у больных раком шейки матки позволяет предотвратить депрессию кроветворения, несмотря на продолжение лучевой терапии. Уже после первых процедур ЛТ наблюдалась стабили-

450

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

зация количества лейкоцитов и постепенное их повышение с максимумом через 7 дней. Параллельно повышалось содержание эритроцитов, лимфоцитов. Количество моноцитов не менялось, СОЭ также была постоянной. При исследовании состояния клеточного иммунитета обнаружено значительное возрастание содержания Т-общих и Т-активных розеткообразующих клеток (РОК) сразу после начала ЛО, большинство из них составляли гигантские розетки, что свидетельствует о высокой активности лимфоцитов. Число тео- филлин-чувствительных РОК возрастало от 2,5 до 20–25%. Пролиферативная активность Т-лимфоцитов также увеличивалась. Содержание В-лимфоцитов снижалось, но их пролиферативная активность была высокой. При исследовании гуморального иммунитета отмечена тенденция к снижению IgА. При анализе крови через неделю после окончания лазеротерапии описанные показатели оставались более высокими по сравнению с исходным уровнем, несмотря на продолжение лучевой терапии. Таким образом, полученные данные свидетельствуютоперспективностипримененияВЛОКсцельюпрофилактики и лечения осложнений лучевой терапии у больных раком шейки матки [Стадник В.Я., Косинская Н.П., 1987].

Частные методики лазерной терапии

К методикам, достаточно подробно изложенным выше [Федеральные клиническиерекомендации…,2014],необходимодобавить ВЛОК-635илиВЛОК- 525 + ЛУФОК® (табл. 13, 14) как методы системного воздействия, в качестве одногоизвариантовНЛОК(табл.10),например,приотсутствииоборудования или специальных условий для проведения внутривенного лазерного освечивания крови.

Воздействие по зонам (рис. 66) [Федеральные клинические рекомендации…, 2014] лучше проводитьматричной излучающейголовкой(длинаволны 904 нм, частота 80–150 Гц, ПМ 5–7 Вт/см2), контактно через насадку ПМН, стабильно, сократив экспозицию до 2 мин на одну зону и длительность курса до 10–12 ежедневных процедур. Дополнить профилактическими процедурами ЛО (1–2) с такими же параметрами на зону облучения до начала проведения лучевой терапии.

Перечень рекомендуемого оборудования для максимально эффективной реализациивсехметодиклазернойтерапиипредставленв табл.93,принеобходимости он всегда может быть дополнен лазерными излучающими головками и насадками.

451

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

Таблица 93

Оборудование для лазерной терапии, применяемое в комплексном лечении больных раком шейки матки

452

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

Окончание табл. 93

Примечание. 1 – КИВЛ-01 к аппаратам лазерным терапевтическим по ТУ 9444-005- 72085060-2008 производства Научно-исследовательского центра «Матрикс»; 2 – матрица из 8 лазерных диодов; 3 – прозрачная насадка, в комплекте может поставляться магнитная насадка ММ-50 для МЛТ.

Рак тела матки

После рака молочной железы и новообразований кожи рак тела матки (РТМ) занимает третье место в структуре онкологической патологии у жен­ ского населения России с динамикой роста в процентном отношении (7,8% – в 2017 и 8,0% – в 2018 году) [Злокачественные новообразования в России…, 2018, 2019].

453

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

Основная характеристика эффективности лечения карциномы эндометрия – показатель 5-летней выживаемости, который, по разным данным, со-

ставляет при I стадии РТМ – 72,8–88,8%, II – 50,9–78,0%, III – 31,7–70,4%, IV – 6,0–33,3%. Для улучшения результатов терапии карциномы эндометрия, в частности, для предупреждения развития рецидивов и метастазов в культе влагалища, широко применяют облучение в виде предоперационной брахитерапии и послеоперационной дистанционной и контактной лучевой терапии (ДЛТиКЛТ),результативностькоторыхснижаетпоявлениелучевыхосложнений. Поэтому большой интерес представляет разработка таких новых методов предоперационнойвысокодознойбрахитерапииприкомбинированномикомп­ лексном лечении больных РТМ, которые позволяют не только предотвратить рецидивы, но и избежать лучевых осложнений [Литвинова Т.М., 2008].

Наиболее частым показанием к проведению неспецифической иммунотерапии онкологическим больным является развитие у них вторичного иммунодефицита как под влиянием злокачественного процесса, так и в ходе агрессивной противоопухолевой терапии. В исследование И.А. Косенко с соавт. (2006) включено 89 больных РТМ I стадии, которые в зависимости от схемы лечения были разделены на две группы. В первой группе 40 больным выполнялся сеанс предоперационной брахитерапии (13,5 Гр радионуклидом 192Ir), проводились экстирпация матки с придатками и послеоперационное дистанционное облучение органов малого таза в дозе 40 Гр. Во второй группе у 49 больных лечение было дополнено 8 процедурами ВЛОК-635 по 30 мин каждая (5 процедур до лечения, 3 – после операции). Исследовалось состояние иммунного статуса больных по следующим показателям: лейкоциты,

лимфоциты, CD3, CD4, CD8, CD16+56, CD22, CD25, IgG, IgA, IgM, CH50,

ЦИК, НСТ-тест. До лечения ни у одной больной не регистрировалось состояние иммунодефицита по лабораторным показателям, что, вероятно, можно связать с I стадией заболевания. После завершения лечения у больных первой группы выявлено развитие вторичного иммунодефицита, индуцированного противоопухолевой терапией, со снижением общего количества лейкоцитов и лимфоцитов, абсолютного количества CD4, CD8, CD16+56, CD22, CD25. У больных второй группы показатели иммунного статуса практически не изменялись в ходе комплексной терапии и к окончанию лечения не отличались от исходных данных. Выполненное исследование позволило установить, что снижение показателей клеточного иммунитета у больных РТМ I стадии в результате комбинированного лечения с иммунодепрессивным эффектом поддаётся коррекции под действием не менее 8 процедур ВЛОК-635 [Косен-

ко И.А. и др., 2006].

В эксперименте и клинике показано, что ВЛОК-635 обладает радиосенсибилизирующим действием, которое проявляется угнетением процессов метастазирования в эксперименте и уменьшением числа больных раком тела матки с метастазами после высокодозной контактной лучевой терапии 192Ir, при комбинированном и комплексном лечении резектабельного РТМ внут-

454

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

ривенное лазерное освечивание крови способствует торможению процессов метастазирования, уменьшению числа послеоперационных, лучевых и токсических осложнений, нормализации показателей иммунологического статуса, снижению уровня эстрадиола, увеличению содержания прогестерона и витамина Е в крови больных, что повышает в целом эффективность проводимой противораковой терапии [Литвинова Т.М., 2008; Литвинова Т.М. и др., 2009].

Эффективность комбинированного лечения больных раком тела матки I стадии с использованием лазерного освечивания крови

Результаты, полученные в эксперименте, послужили основой для примене- нияВЛОК-635приспециальнойтерапииракателаматкикакдополнительного физического фактора, способного усиливать противометастатический эффект однократного сеанса высокодозной брахитерапии. Для лечения больных использовали три варианта комбинированной терапии: в первом – 5 процедур ВЛОК проводили до начала специального лечения, во втором – 5 процедур ВЛОК до сеанса лучевой терапии и три после операции, в третьем – пять процедур ВЛОК до начала терапии и после операции [Литвинова Т.М., 2008].

В исследование включены 297 больных РТМ I стадии, составившие пять групп. В 1-ю (контрольную) группу, где комбинированное лечение проводили без процедур ВЛОК, вошла 101 женщина, во 2-ю (пять процедур ВЛОК до лечения) – 53, в 3-ю (восемь процедур ВЛОК) – 55, в 4-ю (десять процедур ВЛОК) – 47, в 5-ю (десять процедур ВЛОК, но без ДЛТ) – 41. Лечение начинали с пяти процедур ВЛОК, остальные проводили на 5–6-е сутки после операции. После хирургического вмешательства у 35 (34,6%) женщин 1-й

группы, 13 (24,5%) – 2-й, 8 (14,5%) – 3-й, 6 (12,8%) – 4-й и 6 (14,6%) – 5-й возникло соответственно 37 (36,6%), 14 (26,4%), 8 (14,5%), 7 (14,9%) и 7 (17,1%)

осложнений. Во время курса ДЛТ лучевые реакции были диагностированы у

36 (35,6%) женщин 1-й группы, 8 (15,1%) – 2-й, 5 (9,1%) – 3-й, 3 (6,4%) – 4-й.

Использование 10 процедур ВЛОК привело к снижению числа больных с послеоперационными осложнениями на 21,8% (р < 0,05), с лучевыми реакциями – на 29,2% (р < 0,05) по сравнению с контрольной группой (табл. 94).

Судьба больных прослежена в течение трёх лет. За этот период только у 2 (2,0%) женщин 1-й группы возникли рецидивы. Количество больных с метастазами было различным: в 1-й группе они появились в 12 (11,9%) случаях,

во 2-й – 5 (9,4%), 3-й – 3 (5,8%), 4-й – 1 (2,1%). У женщин, вошедших в 5-ю

группу, метастазы отсутствовали (p1,5 = 0,03) (рис. 67). Сравнение трёхлетней общей наблюдаемой и безрецидивной выживаемости у пациенток 5 групп позволило установить, что её увеличение зависело от числа проводимых процедур ВЛОК, оптимальное число – 10 (рис. 68). При этом обеспечивается более выраженный противометастатический эффект и снижаются побочные реакции и осложнения специальной терапии. За счёт применения 10 процедур

455

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

Рис. 67. Число больных РТМ с метастазами при различных схемах лечения (Литвинова Т.М., 2008)

Рис. 68. Показатели 3-летней общей наблюдаемой и безрецидивной выживаемости у больных РТМ при различных схемах лечения (Литвинова Т.М., 2008)

лазерной терапии удалось повысить у больных 4-й группы 3-летнюю общую наблюдаемую выживаемость (ОНВ) на 13,9% (р < 0,01), безрецидивную – на 10,0% и добиться 3-летней ОНВ и безрецидивной выживаемости, равной 100%, у пациенток 5-й группы, где ДЛТ не проводили (р < 0,01) [Литвино-

ва Т.М., 2006, 2008].

456

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

Исследования иммунологической (49 больных), гормональной (85 больных), ПОЛ и антиоксидантной (58 больных) систем и сравнения полученных данных с состоянием этих же систем у женщин контрольной группы позволили установить, что различия в показателях иммунограмм больных РТМ до начала специального лечения и здоровых женщин аналогичного возраста отсутствуют. При карциноме эндометрия наблюдалось статистически значимое повышение уровня кортизола (р < 0,001), тироксинсвязывающего глобулина (р < 0,05), прогестерона (р < 0,001), тестостерона (р < 0,001), малонового диальдегида (р = 0,000) и диенкетонов (р = 0,04), а также снижение уровня оснований Шиффа (р = 0,000) и витаминов А (р = 0,000) и Е (р = 0,000) в крови. В динамике показатели иммунограмм изучали у 40 больных 1-й группы (контрольной), 51 – 2-й, где комбинированное лечение дополнено пятью процедурами ВЛОК, и 49 – 3-й, пациентки которой получали 8 процедур ВЛОК. После завершения лечения у больных РТМ 1-й группы в крови было снижено число лейкоцитов (р < 0,001), абсолютное число лимфоцитов (р < 0,001), Т лимфоцитов (р < 0,001), Т-активных лимфоцитов (р < 0,001), В-лимфоцитов (р < 0,001), а также Т-хелперов (р < 0,001) и Т-цитотоксических лимфоцитов (р < 0,001). Пять процедур ВЛОК не улучшали в достаточной степени показатели иммунограмм к концу комбинированной терапии. У больных 3-й группы в процессе специального лечения и после него не отмечено статистически значимых изменений со стороны изучаемых показателей иммунограммы по сравнению с аналогичными величинами иммунограммы здоровых женщин. Восемь процедур ВЛОК оказались способны поддерживать уровень показателейиммунологическогостатусаубольныхРТМвпроцессекомбинированного лечения и после его завершения в пределах возрастной нормы.

У больных РТМ I стадии отмечено повышение уровня эстрадиола, прогестерона и тестостерона в крови по сравнению с содержанием этих же гормонов у женщин, находящихся в постменопаузе. При изучении содержания половых гормонов у больных в динамике установлено, что после лечения у пациенток 1-й и 2-й групп снижался только уровень эстрадиола (р = 0,0001), а в 3-й происходило ещё и увеличение содержания прогестерона (р = 0,006). Эти данные свидетельствуют о способности лазерной терапии нормализовать отдельные звенья гормонального статуса, нарушенные прикарциномеэндометрия.После комбинированного лечения на фоне не менее чем 8процедур ВЛОК-635 имеет место также снижение уровня МДА (р = 0,04) и увеличение концентрации витамина Е (р = 0,03) [Кошелева М.И. и др., 2007; Литвинова Т.М., 2008].

Комплексное лечение резектабельного рака тела матки на фоне лазерной терапии

Изучена эффективность лечения 84 больных РТМ I стадии, имевших неэндометриоидные опухоли (29 женщин) и низкодифференцированную эндометриоидную аденокарциному (55 пациенток). Основным методом терапии

457

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

был комбинированный, состоящий из предоперационной высокодозной КЛТ, операции и курса ДЛТ – у 53 (63,1%). Прогрессирование опухолевого процесса диагностировано у 37 (44,1%) женщин: у 32 (86,5%) в виде метастазов, 5 (13,5%) – рецидивов. Рецидивы и метастазы появились у большинства больных в течение первых двух лет после лечения – 33, или 89,2%: на первом году – у 22 (59,5%) пациенток, на 2-м – 11 (29,7%) и только у 2 (5,4%) жен-

щин–на3-ми4-мгодахнаблюдения.Метастазывозникалив6,4 разачаще(на 73,0% больше), чем рецидивы (р = 0,000). Общая и безрецидивная погодовая выживаемость рассчитана для всех исследуемых больных (1-я группа), для пациентокIBстадии(2-ягруппа),длябольных,получавшихкомбинированное лечение (3-я группа), и для пациенток, имевших низкодифферецированную эндомет­ ­рио­идную аденокарциному (4-я группа). Полученные данные свидетельствуют, что используемые в РБ методы лечения больных РТМ I стадии с неэндометриоидным гистотипом опухоли и низкодифференцированной эндометриоидной аденокарциномой малоэффективны (рис. 69) [Литвинова Т.М., 2008].

Рис. 69. Пятилетняя общая и безрецидивная выживаемость больных РТМ I стадии с неблагоприятным гистотипом опухоли (Литвинова Т.М., 2008)

Одной из характерных особенностей РТМ с неблагоприятным гистотипом опухоли служит появление раковых клеток в брюшной полости и микрометастазов в яичниках, большом сальнике, по париетальной и висцеральной брюшине. С целью диагностики микрометастазов в яичниках изучено содержание СА125 в крови у 147 больных РТМ I–IV стадий. Опухолевый маркер определяли до операции и сопоставляли его содержание в крови с результатами гистологического исследования удалённых яичников. Установлено, что средний уровень СА125 при неизменённых яичниках составляет 21,2 ± 13,6 Ед./мл, при наличии доброкачественных опухолей – 31,0 ± 21,3 Ед./мл, поликистозе – 36,8 ± 27,9 Ед./мл, гиперплазии тека-ткани – 44,3 ± 26,3 Ед./мл, при метастазах – 134,1 ± 111,6 Ед./мл. Использование теста Манна–Уитни позволило выявить разницу между уровнем опухолевого маркера у больных

458

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

сметастазами и без них (р = 0,005). Установлено, что при величине СА125 >50 Ед./мл возможно наличие микрометастазов в яичниках. Диагностическая чувствительность­ предложенного метода составила 100%, специфичность – 100%, эффективность – 70%. Для выявления клеток аденокарциномы в брюшной полости у 269 больных РТМ исследованы интраперитонеальные клеточные смывы. Раковые клетки были обнаружены у четырех (1,5%) женщин. У этих же 269 пациенток до взятия смывов сделаны мазки-отпечатки

сфимбрий ампулярных отделов маточных труб. Раковые клетки найдены у 9 (3,3%) больных. Взятие мазков-отпечатков увеличило процент выявления клеток аденокарциномы в брюшной полости и малом тазу с 1,5 до 3,3% [Лит-

винова Т.М., 2008].

Полученные в эксперименте данные позволили разработать новую комп­ лексную методику терапии больных РТМ I–IV стадий с неблагоприятным прогнозом,состоящуюизнесколькихэтаповлечебноговоздействия: ВЛОК→

КЛТ → операция → ВЛОК → 2 курса ПХТ + ВЛОК → ДЛТ + ВЛОК →

4 курса ПХТ + ВЛОК. В исследование включены 55 женщин, составивших две группы: 1-я – 36 больных, которым применили новую технологию, и 2-я – 19 пациенток без лазерной гемотерапии. Каждая из групп была представлена больными РТМ I стадии с агрессивными гистотипами опухоли и пациентками III–IV стадий с эндометриоидной и неэндометриоидной карциномой. В 1-й группе I стадия рака была у 20 женщин, во 2-й – 8, III – 14 и 10, IV – 2

и1 соответственно. В послеоперационном периоде осложнения возникли у 8 (11,4%) больных 1-й группы и 4 (21,1%) – 2-й. В процессе лечения пациентки получали от 2 до 6 курсов ПХТ. Во время терапии цитостатиками у 14 (38,9%) больных 1-й группы и 13 (68,4%) 2-й возникли токсические осложнения, из которых наиболее частыми были лейкопении III степени. На фоне ВЛОК отсутствовали общие токсические реакции, которые имели место у 4 (21,1%) больных 2-й группы (р = 0,02). Сроки наблюдения за пациентками на июль 2007 г. составили 19–65 мес., медиана наблюдения – 20 мес. Одногодичная общая наблюдаемая и безрецидивная выживаемость при РТМ I стадии составила 100% как в группе с ВЛОК, так и без него, что оказалось статистически значимо (р = 0,05) по отношению к аналогичным показателям выживаемости 84 пациенток, которых лечили без полихимио- и лазерной терапии. При III–IV стадиях злокачественного процесса за время наблюдения возникли метастазы у 4 (25,0%) больных, которым проводили лазерную гемотерапию,

иу 6 (54,5%) – без ВЛОК, что на 29,5% больше. Общая одногодичная наблюдаемая и безрецидивная выживаемость при III–IV стадиях РТМ составила соответственно 87,5% (ВЛОК) и 81,8%. Таким образом, новая лечебная технология позволила избежать метастазов в течение 12 мес. при РТМ I стадии и способствовалауменьшениючислабольныхсметастазамина29,5%запериод наблюдения при III–IVстадиях карциномы эндометрия. Использование ВЛОК снизило количество послеоперационных осложнений на 10,0%, токсических реакций на 29,5% [Литвинова Т.М., 2008].

459

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/