5 курс / Онкология / Лазерная_терапия_в_онкологии_Москвин_С_В_,_Стражев

Лазерная терапия в онкологии

осложнением лечения рака и может присутствовать в конечностях, туловище, гениталиях или области головы и шеи [Smith B.G., Lewin J.S., 2010].

При нарушении процессов образования лимфы и её оттока по капиллярам

илимфатическим магистралям от органов и тканей конечностей к основным лимфатическимколлекторамигрудномупротокуразвиваетсялимфостаз(лимфатический отёк, лимфедема) у больных РМЖ, является достаточно частым осложнением лечения онкобольных как следствие радиотерапии и мастэк-

томии [DiSipio T. et al., 2013; Perbeck L. et al., 2006]. Опыт многих клиник говорит о необходимости и целесообразности уже в фазе первичного лимфатического отёка верхней конечности после неэффективной консервативной терапии в течение 3–4 нед. выполнять микрохирургическое лимфовенозное дренирование с лазерной терапией и лимфодренирующим массажем [Онкология. Клинические рекомендации, 2006, 2008; Grabois M., 1994]. Как известно, оба метода не способствуют метастазированию и не должны вызывать опасений [Ганул В.Л. и др., 1999; Жуковец А.Г., 1996; Зырянов Б.Н. и др., 1998, 2003; Godette K. et al., 2006].

Однаколимфедемалишьчастьболеесложнойпроблемы,существуетдостаточнобольшойареалбольных,укоторыхпослеудаленияопухолиразвиваются сложные симптомокомплексы, в значительной степени ухудшающие качество жизнипациентов.Ктаковымможноотнестипостмастэктомическийсиндром – наиболее частое последствие радикального лечения рака молочной железы, включающее в себя такие проявления, как отёк мягких тканей на стороне операции, ограничение амплитуды активных и пассивных движений конечности в плечевом суставе, снижение мышечной силы, нарушение чувствительности, вегетативно-трофические расстройства верхней конечности. Все эти факторы приводят к снижению трудоспособности больных, большинство из которых сталкивается с целым рядом медицинских, социальных и психоэмоциональных проблем, отрицательно влияющих на качество их жизни [Стаханов М.Л., 2001; Стражев С.В., 2012].

ВРоссии живёт около 3 млн женщин, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы и считающихся практически здоровыми. Однако пациенты, являясь де факто излеченными, в большинстве своём попрежнему не могут считаться здоровыми, т. к. стойкость возникших после радикального лечения функциональных нарушений верхней конечности нередко не позволяет им даже осуществлять полноценное самообслуживание. Если учесть, что более 40% женщин заболевает в трудоспособном возрасте, то становится понятной высокая значимость проблемы реабилитации этой категории больных.

Значительнуюдолювструктурепозднихнарушенийприракемолочнойже- лезызанимаютпостмастэктомическиеанатомо-функциональныерасстройства

идушевные переживания, которые, усиливаясь в послегоспитальном периоде, требуют активного вмешательства. Реализация последнего задерживается в связи с отсутствием системы поддержки больных раком молочной железы,

570

Реабилитация онкологических больных

что снижает их качество жизни. Проблема организации реабилитационной помощи в целях восстановительного лечения больных РМЖ с постмастэктомическим отёком является весьма актуальной и представляет собой не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость.

Сцельюликвидациипостмастэктомическогосиндромапредложенымногочисленные как хирургические, так и консервативные методы. Хирургическое вмешательство в основном многостадийно, травматично, требует разработки особой микрохирургической техники и не всегда даёт положительные косметическиеифункциональныерезультаты.Поэтомубольшоезначениепридаётся консервативным методам лечения. В настоящее время предложено множество вариантов терапии при данной тяжёлой патологии, к которым относятся физиотерапевтические методы лечения (магнитотерапия, электромиостимуляция, массаж, пневматическая компрессия), элевация верхней конечности, бинтование эластичными бинтами, фитотерапия, применение местных противовоспалительных, венотонизирующих средств, антиагреганты, противотромботические средства, приём диуретиков и др. (рис. 85) [Стражев С.В., 2012].

Рис. 85. Комплексный подход к лечению больных РМЖ с лимфедемой (Стражев С.В., 2012)

В своём развитии постмастэктомический синдром (ПМЭС) претерпевает три стадии: на первой стадии сосудистые и неврологические расстройства

вверхней конечности и плечевом поясе на стороне радикального лечения протекают по типу нейроваскулярного синдрома; наступление второй стадии ПМЭС характеризуется формированием и развитием на стороне радикального лечения синдрома передней лестничной мышцы, обуславливающего сдавление нервно-сосудистого пучка и более глубокие нейроваскулярные нарушения не только в мягких тканях верхней конечности и плечевого пояса одноимённой стороны, но и определённые изменения в организме больного,

вчастности, генерализованными расстройствами гемостаза и нарушениями кровообращения в обоих субклявио-каротидных бассейнах: дегенеративные и

571

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

некробиотические процессы, развивающиеся в мягких тканях верхней конечности и плечевого пояса на стороне радикального лечения, которые приводят к необратимым процессам разрастания соединительной ткани и её склерозу, свидетельствуют о наступлении конечной, третьей стадии постмастэктомиче­ ского синдрома. Среди всего многообразия органических и функциональных нарушений верхней конечности и плечевого пояса на стороне радикального лечения, проведённого по поводу РМЖ, ведущее место занимает отёк мягких тканей верхней конечности, который формируется во всех без исключения наблюдениях в результате нейроваскулярных расстройств, возникающих вследствие операционной травмы лимфатических и кровеносных сосудов и периферических нервов, а также повреждения нервов шейно-плечевого сплетения и других мягких тканей ионизирующим излучением при применении

вкомбинации с хирургическим вмешательством одного из известных видов лучевой терапии [Стаханов М.Л., 2001].

По мнению ряда зарубежных специалистов, при лимфедеме медикаменты, в том числе диуретики, неэффективны, рекомендуется постоянно, снимая лишь на ночь, носить компрессионную одежду [Kligman L. et al., 2004], с помощью комплексной физио- и лазерной терапии, фармакотерапии и хирургии можно лишь контролировать симптомы, но не лечить, полагают E.D. Paskett et al. (2012), ссылаясь в отношении ЛТ всего лишь на две пуб-

ликации [Ahmed Omar M.T. et al., 2011; Carati C.J. et al., 2003]. К тому же в цитируемых исследованиях, наоборот, получены именно пролонгированные результаты, поэтому обоснованность такого отрицательного заключения не совсемпонятна.Иещёодинмомент,связанныйспараметрамиНИЛИ.Вцелом правильно, что авторами используются импульсные лазеры с длиной волны 904 нм, однако высокие частоты (2800 и 5000 Гц) чаще всего недопустимы.

Анализ зарубежных публикаций по ЛТ подтверждает наше мнение – методикиосвечиванияприлимфедемевесьмадалекиотобоснованных,необходима их коррекция, что, вне всяких сомнений, позволило бы получить значительно лучшие результаты, даже на фоне уже очень неплохих имеющихся.

Полноценно обсуждать вопрос о включении ЛТ больных с лимфедемами

вконсенсус Международной ассоциации лимфологов зарубежные коллеги начали около десяти лет назад [Piller N., Carati C., 2009]. О методе, хоть и осторожно, упоминают в специализированных рекомендациях, обзорах и монографиях [Lee B.B. et al., 2011; McCallin M. et al., 2005; McNeely M.L. et al., 2011;Tilley S., 2009], но чаще муссируется тема опасности/безопасности применения ЛТ при лимфедеме с анализом соответствующих исследований. Возможно это и правильно, хотя уже и доказано, что лазерное освечивание, в частности in vitro, не меняет клоногенную активность и скорость пролиферации клеток аденокарциномы молочной железы человека [Cialdai F. et al., 2015; Magrini T.D. et al., 2012]. Также не обнаружено связи между ЛТ, проводимой у больных раком молочной железы с лимфедемой после мастэктомии, и ре-

572

Реабилитация онкологических больных

цидивом основного заболевания, из чего сделан вывод о безопасности метода

[de Vries D. et al., 2011].

Но отношение врачей к применению физиотерапевтических методик у онкологических больных продолжает оставаться достаточно настороженным, и в этом плане требуется проведение соответствующей работы [Стражев С.В., 2012], да и сама оценка полученных после реабилитации изменений представляет собой весьма непростую задачу [Грушина Т.И., 2018]. Многие авторы полагают, что ЛТ применяется для повышения эффективности восстановительной терапии, воздействие НИЛИ нужно проводить уже в раннем после­операционном периоде. Установлено, что ЛТ как в комбинации с традиционными методами лечения (медикаментозными препаратами), так и в самостоятельном режиме – на мягкие ткани в области передней лестничной мышцы на стороне операции уменьшает объём отёчной конечности на 6–13%, ликвидирует признаки скаленус-синдрома [Андрианов О.В., 2007; Андриа-

нов О.В. и др., 2011, 2014; Стаханов М.Л., 2001].

Мы также согласны с тем, что необходимо использовать только комплексную терапию, и делать это, понимая физиологию, динамику процесса регулированиялимфотока,обеспечиваясинхронизациюсегоритмикой.Такойподход позволяет значительно расширить возможности как методов лимфодренажа [Mayrovitz H.N., 2009], так и лазерного освечивания, временны́е периоды которого и частоты возможной модуляции необходимо соотносить с ритмами физиологических изменений [Стражев С.В., 2012].

Пневматическаякомпрессияявляетсяэффективнымспособомконсервативной медицинской реабилитации больных раком молочной железы. Назначение больным многосекционной пневмокомпрессии с давлением в манжетном рукаве не выше 60–80 мм рт. ст. в течение 45–60 мин в день на протяжении 15 дней увеличивает её результативность при лечении отёка верхней конечности на стороне операции у больных раком молочной железы I–IIIБ стадии III клинической группы. Количество курсов лечения должно определяться в зависимости от степени отёка конечности и полученных результатов, но не реже одно раза в 3–6 мес. [Грушина Т.И., 2014].

ВыводыТ.И.Грушиной(2017),основанныенаанализенаучнойлитературы, с точки зрения физиологической обоснованности, не вызывают сомнений. Эффективность многосекционной пневматической компрессии повышает дополнительное применение электротерапии и магнитотерапия в среднем для всех степеней отёка на 11,8 и 22,2% соответственно, а при комплексном методе – на 38,6%. Нейростимуляция тонуса гладкой мускулатуры сосудов электрическими импульсами, параметры которых близки к параметрам импульсов эфферентных нервных волокон вегетативной нервной системы, и электростимуляция скелетных мышц, обладающих внутриорганной микронасосной функцией («мышечный насос»), оказались наиболее эффективными при лечении постмастэктомической лимфедемы I–IIстепени. Магнитотерапия показала свою эффективность при лечении постмастэктомической лимфеде-

573

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

мы III–IV степени, когда преобладают фиброзно-склеротические изменения тканей.

Однако в части лазерной терапии заключение Т.И. Грушиной (2017) не может претендовать на достаточную объективность и фундаментальность, поскольку рассмотрена всего одна работа по этой теме, с сомнительной методикой и отсутствием даже намёка на обоснование механизмов влияния НИЛИ на процессы, регулирующие лимфоток.

В начале главы представим результаты систематического обзора литературы по теме раздела [Baxter G.D. et al., 2017], во-первых, чтобы показать методологию оценки «хороших» и «качественных» публикаций зарубежными коллегами, во-вторых, как аргумент в пользу так называемой «доказательной» медицины,очередной аргументкритикам, утверждающим,чтоэффективность лазерной терапии якобы не доказана.

Для анализа выбраны 11 клинических испытаний (табл. 116), из них 7 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), методологическое качество которых было достаточно высоким при явной недостаточности информации о параметрах лечения. Сделан вывод, что имеются убедительные доказательства (3 исследования очень высокого качества), показывающие, что ЛТ более эффективна, чем плацебо для уменьшения окружности/объёма конечностей при краткосрочном наблюдении. Имеются доказательства (1 исследование высокого качества), свидетельствующие о том, что ЛТ более эффективна для обезболивания, чем плацебо, и ограниченные доказательства (1 исследование низкого качества), что ЛТ более эффективно для уменьшения отёчности конечностей при краткосрочном наблюдении, чем плацебо. На основе этого сделан вывод, что ЛТ можно рассматривать как эффективный подход к лечению для женщин с лимфедемой, связанной с раком груди. Из-за ограниченного количества опубликованных исследований существует явная потребность в хорошо продуманных высококачественных испытаниях в этой области и установлении оптимальных, наиболее эффективных параметров методик ЛТ для клинического применения [Baxter G.D. et al., 2017]. Однако авторы косвенно признают бесполезность своей работы.

Когда за основу принимается «дизайн», а не суть (объективная оценка лечебных свойств), то анализ результатов такого исследования порой не имеет смысла,приочевиднойподменеусловийегопроведения,явномподлоге.Если, к примеру, изучая эффективность препарата N, соблюдая все правила «качественного» исследования (рандомизация, плацебо и пр.), не указывают при этом способ его применения, делая при этом вывод, что лекарство бесполезное, – можно такой подход воспринимать серьёзно? Конечно, нет, поскольку препарат N, возможно, втирали в голову (или в тумбочку) вместо положенных инъекций. Тогда почему же делаются заключения по поводу эффективности илинеэффективностилазернойтерапиибезанализакачестваиэффективности методик?!Ксожалению,чаще всего вместопримененияэффективныхметодик

574