Нарушения кишечной проходимости

Хроническая и острая непроходимость кишечника является тяжелым осложнением в клиническом течении рака толстой кишки.

Кишечная непроходимость развивается обычно при поздних стадиях рака. Однако в ряде случаев именно хроническая или острая непроходимость кишечника впервые приводит больных в лечебные учреждения.

В механизме развития непроходимости на первый план вы­ступает сужение просвета кишечника или его обтурация рако­вой опухолью.

Кишечная непроходимость чаще осложняет раки левой по­ловины, реже—раки правой половины толстой кишки.

Так, по данным Д. П. Чухриенко (1956, 1958), на 116 слу­чаев рака толстой кишки, осложненных непроходимостью, в 73,4% случаев опухоль располагалась в левой половине и в 26,6% в правой половине. Частота осложнений непроходи­мостью рака толстой кишки, по данным клиницистов, колеб­лется в широких пределах—от 1,9 до 80%. Большие колеба­ния в частоте осложнений рака непроходимостью кишечника, по данным различных авторов, зависят от разнородности разби­раемого клинического материала и различной оценки клиниче­ского симптомокомплекса. Так, одни авторы включают всякие кишечные расстройства в группу симптомов непроходимости кишечника (Н. И. Бобрик, 1956; И. В. Козлов, 1957, и др.). Другие—относят к этой группе лишь случаи острой кишечной непроходимости (С. М. Калмановский, 1924; Б. В. Пунин, 1926;А. А. Вихман, 1932; Л. И. Покрышкин, 1936; Г. Б. Быховский, 1937; Р. И. Авербух и Р. Аллахвердиева, 1951; М. М. Левин и Г. М. Милославский, 1957, и др.). Третьи—рассматривают раздельно кишечные расстройства при сохранившейся прохо­димости, хроническую и острую непроходимость в зависимости от стадии заболевания (В. И. Мирер и М. М. Лангер, 1935;

А. В. Мельников, 1940; Б. А. Петров, 1958, 1960; А. П. Баже­нова, 1964; А. Н. Шабанов, 1965, и др.).

В оценке клинического течения, симптоматологии и диагно­стики рака толстой кишки, на наш взгляд, имеют значение два важных обстоятельства: 1) насколько часто первыми призна­ками рака этой локализации оказывается непроходимость кишечника? 2) как часто и в какой стадии заболевания разви­вается непроходимость кишечника?

Широко распространенное мнение о том, что довольно часто первыми клиническими признаками рака толстой кишки яв­ляется непроходимость кишечника, в настоящее время должно быть поколеблено. Разбор клинических наблюдений рака тол­стой кишки, осложненного непроходимостью, в ретроспективном плане показывает наличие предшествующих выраженных функ­циональных признаков, кишечных расстройств, патологических выделений и общих нарушений в организме больного.

Так, по данным Д. П. Чухриенко (1958), среди больных раком толстой кишки, поступивших в больницу с непроходи­мостью, 109 человек ранее обращались к врачам, но их жалобы не были должным образом оценены. Лишь 7 больных обратилось в больницу впервые по поводу кишечной непроходимости. Это значит, что в подавляющем большинстве случаев (93,9%) жа­лобы больных не были приняты врачами во внимание, а в связи с этим они не были должным образом обследованы, и основное заболевание осталось нераспознанным до появления клиниче­ской картины непроходимости кишечника.

/ Непроходимость при раке толстой кишки не может быть признана ранним симптомом. Чаще всего она развивается при поздних стадиях опухоли. Лишь в небольшой части случаев Непроходимость кишечника развивается в начальных стадиях заболевания. Сюда должны быть отнесены раковые поражения илеоцекальной заслонки, при которых довольно быстро насту­пает сужение просвета, а попадание инородных тел (зерен злаков, фруктовые косточки и т. п.) может вызвать острую кишечную непроходимость. Папиллярные опухоли илеоцекаль-ного угла также нередко приводят к илеоцекальной инвагина-ции с типичной клинической картиной острой кишечной непро­ходимости. При локализации раковых опухолей в местах физио­логических сужений (печеночная и селезеночная кривизны, ректосигмоидальный отдел) в относительно ранних стадиях рака развивается сужение просвета. Сопутствующий отек и спастические сокращения кишечной стенки могут привести к хронической или острой непроходимости кишечника. Этому во многом способствует застой твердых каловых масс. В боль­шей части случаев симптомокомплекс непроходимости кишеч­ника надо рассматривать как осложнение выраженных форм рака толстой кишки. Среди всех наших клинических наблю­дений рака толстой кишки частичная (неполная) и острая (полная) непроходимость наблюдалась в 40 случаях (14,2%), при раках правой половины в 7 случаях (4%), при раках левой половины—33 случаях (31,4%). Хроническая непроходимость была отмечена в 24 наблюдениях (7,9%) и острая непроходи­мость кишечника в 16 случаях (5,7%). Частота нарушений кишечной проходимости, как первых клинических проявлений рака различных отделов толстой кишки, представлена в табл. 15.

Во всех клинических наблюдениях у больных с хронической непроходимостью кишечника на основании данных анамнеза Удалось установить, что на протяжении 2—6 месяцев у них предшествовали симптомы кишечных расстройств о виде запоров, периодических вздутий кишечника и схваткообразных болей в животе.

Таблица 15 Нарушения кишечной проходимости при раке толстой кишки

Из 24 больных с хронической непроходимостью кишечника 20 человек до поступления в клинику лечились у врачей поликлиник по поводу хронических заболеваний же­лудка, желчного пузыря и хронического колита, и ни в одном случае не было произведено рентгенологического обследования кишечника. Лишь в четырех случаях больные отмечали неболь­шие боли в животе, но не придавали им значения и считали себя здоровыми. Среди кажущегося благополучия у этих больных внезапно появились сильные боли в животе, с задерж­кой газов и стула. При поступлении в клинику после примене­ния клизм кишечная проходимость быстро восстанавливалась. В последующем после тщательного клинического обследования удалось установить диагноз рака селезеночной кривизны в одном и рака сигмовидной кишки в трех случаях. Таким обра­зом, лишь в 4 случаях с уверенностью можно говорить о нали­чии' хронической' непроходимости, как раннего клинического проявления рака толстой кишки. В других 20 наблюдениях при более внимательном первичном врачебном осмотре, клиниче­ском обследовании больных и серьезной оценке симптомов воз­можно удалось бы раньше выявить истинный характер заболе­вания. Поскольку только симптомокомплекс хронической непроходимости кишечника послужил поводом к установлению правильного диагноза, то у этих 20 больных она отнесена нами к первым клиническим проявлениям рака толстой кишки.

Среди 4 наблюдений острой кишечной непроходимости при раке правой половины—в трех случаях при наличии полипообразных опухолей в области баугиниевой заслонки развилась илеоцекальная инвагинация без выраженных предшествующих симптомов, и в одном случае при наличии стенозирующей опу­холи в печеночном углу произошла обтурация суженного про­света каловым камнем при наличии предшествующих симпто­мов кишечного дискомфорта и кишечных расстройств.

Острая кишечная непроходимость при раках левой половины возникла на фоне предшествующих симптомов кишечных рас­стройств. Клиническая картина непроходимости нарастала по­степенно от частичной до полной при выраженном сужении или обтурации просвета кишечника опухолью. Острая непроходи­мость, как первое проявление рака левой половины толстой кишки, может быть принята лишь относительно, поскольку она явилась причиной установления правильного диагноза.

Таким образом, симптомокомплекс непроходимости кишеч­ника, как начальное проявление рака толстой кишки, встре­чается относительно редко. Значительно чаще выраженные формы рака этой локализации осложняются нарушением ки­шечной проходимости. Развитие хронической и острой непро­ходимости кишечника, тем не менее, не может указывать на запущенность ракового процесса. В ряде случаев у этих боль­ных удается оперативное удаление пораженного опухолью отрезка кишечника, так как раки этой локализации распро­страняются относительно медленно и поздно дают метастазы.