
- •А.М.Ганичкин
- •Рак толстой кишки
- •Ленинград,1970
- •Анатомо-топографические особенности толстой кишки
- •Кровоснабжение
- •.Лимфатическая система
- •Иннервация
- •Функциональные особенности толстой кишки
- •Морфологическая характеристика рака толстой кишки
- •Формы макроскопического строения
- •Частота разновидностей рака правой половины толстой кишки в зависимости от локализации
- •Частота отдельных разновидностей рака левой половины толстой кишки в зависимости от локализации
- •Формы микроскопического строения
- •Рост и распространение рака толстой кишки
- •Распространение рака по длине кишечной стенки
- •Распространение рака в толшу кишечной стенки и переход за ее пределы
- •Распространение рака по лимфатическим путям
- •Зависимость частоты метастазирования от макроскопического строения опухоли
- •Зависимость частоты метастазирования от микроскопического строения опухоли
- •Зависимость частоты метастазов в лимфатические узлы от местного распространения рака
- •Распространение рака по венозным путям
- •Отдаленные метастазы
- •Определение степени злокачественности рака
- •Клиника рака толстой кишки
- •Статистические данные
- •Симптоматология рака толстой кишки
- •Функциональные признаки без кишечных расстройств
- •Кишечные расстройства
- •Нарушения кишечной проходимости
- •Патологические выделения
- •Патологические выделения при раке толстой кишки
- •Нарушения общего состояния больных
- •Пальпаторное определение опухоли
- •Особенности течения рака толстой кишки
- •Течение осложненных форм рака толстой кишки
- •Рак толстой кишки, осложнившийся воспалительным процессом.
- •Рак толстой кишки, осложнившийся перфорацией кишечной стенки
- •Рак толстой кишки, распространившийся на соседние ткани и органы.
- •Рак толстой кишки, осложнившийся кровотечением
- •Рак толстой кишки при язвенном колите и полипозе
- •Клинические формы рака толстой кишки
- •Токсико-анемическая форма
- •Энтероколитическая форма
- •Дпспептическая форма
- •Обтурационная форма
- •Псевдовоспалительная форма
- •Опухолевая (атипическая) форма
- •Классификация рака толстой кишки по стадиям заболевания
- •Диагностика рака толстой кишки методы обследования и распознавания
- •Физикальные методы исследования
- •Пальцевое исследоилние прямой кишки
- •Ректороманоскопия
- •Биопсия
- •Рентгенологическое исследование
- •Методы лабораторного исследования
- •Диагностическое чревосечение
- •Оценка методов обследования и распознавания рака толстой кишки на основании собственных клинических наблюдений
- •Дифференциальная диагностика
- •Дифференциальная диагностика энтеро-колитической формы
- •Дифференциальная диагностика диспептической формы
- •Дифференциальная диагностика обтурационной формы
- •Дифференциальная диагностика псевдовоспалительной формы
- •Дифференциальная диагностика опухолевой (атипической) формы
- •Лечение рака толстой кишки характеристика типов оперативных вмешательств
- •Одномоментные резекции с первичным восстановлением кишечной непрерывности посредством анастомоза
- •Одномоментные резекции с первичным восстановлением кишечной непрерывности анастомозпм с наложением разгрузочного свища
- •Двухмоментные резекции с наружным отведением кишечного содержимого
- •Двухмоментные резекции с предварительным внутренним отведением кишечного содержимого
- •Трехмоментные операции с предварительным наружным отведением кишечного содержимого
- •Методика радикальных оперативных вмешательств по данным наших наблюдений и исследований основные принципы радикальных оперативных вмешательств
- •Операбельность при pake толстой кишки
- •Зависимость операбельности рака толстой кишки от пола больных (1948—1964 гг.)
- •Предоперационная подготовка больного при pake толстой кишки
- •Bыбор оперативного доступа
- •Техника радикальных операций при pake толстой кишки
- •Ведение больных в послеоперационном периоде
- •Непосредственные результаты радикальных оперативных вмешательств при pake толстой кишки
- •Послеоперационная летальность
- •Осложнения после радикальных оперативных вмешательств при pake толстой кишки
- •Частота осложнений в зависимости от типа оперативного вмешательства и локализации рака толстой кишки
- •Паллиативные операции при pake толстой кишки
- •Отдаленные результаты хирургического лечения рака толстой кишки
- •Зависимость пятилетних отдаленных результатов лечения от макроскопического строения рака толстой кишки
- •Зависимость пятилетних отдаленных результатов лечения от микроскопического строения рака толстой кишки
- •Пятилетние отдаленные результаты лечения в зависимости от распространенности рака толстой кишки в регионарные лимфатические узлы
- •Отдаленные пятилетние результаты лечения рака толстой кишки в зависимости от типа радикального оперативного вмешательства
- •Оглавление
Определение степени злокачественности рака
В индивидуальной оценке клинического течения рака толстой кишки большое значение имеет морфологическая структура опухоли и степень местного распространения. Еще большее значение имеет степень инвазии лимфатических и кровеносных путей. При заинтересованности регионарных лимфатических узлов процент стойких и длительных излечений уменьшается. Однако у большинства больных радикальное оперативное вмешательство дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты.
Наличие отдаленных метастазов сводит лечебные мероприятия лишь к консервативным мероприятиям и паллиативным оперативным вмешательствам.
Dukes (1950) предлагает делить раки толстой кишки по степени злокачественности на 3 группы, беря за основу распространенность рака по отношению к кишечной стенке и лимфатическим узлам:
Группа А: опухоли, проросшие только кишечную стенку и не давшие метастазов в лимфатические узлы.
Группа В: опухоли, проросшие кишечную стенку и перешедшие на клетчатку, но не давшие метастазов в регионарные лимфатические узлы.
Группа С: опухоли, прорастающие околокишечную клетчатку и сопровождающиеся метастазами в регионарные лимфатические узлы.
Эта классификация в известной мере отражает последовательность развития ракового процесса. К недостаткам классификации следует отнести отсутствие отдельной группы опухолей, при которых рак еще не прорастает всех слоев кишечной стенки, но уже выявляются метастазы в лимфатических узлах.
Классификация Института онкологии АМН СССР, предложенная С. А. Холдиным (1955) для рака прямой кишки, устраняет недостатки предыдущей и может быть перенесена и на рак толстой кишки:
1. Группа А—опухоли, проникающие только в слизистую, подслизистую и мышечную оболочки без метастазов в регионарных лимфатических узлах.
2. Группа Б—опухоли, прорастающие всю толщу кишечной стенки с проникновением в околокишечную клетчатку, без метастазов в лимфатических узлах.
3. Группа AM—опухоли, прорастающие только слизистую, подслизистую и мышечную оболочки, но с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах.
4. Группа БМ—опухоли с прорастанием сквозь стенку кишки в околокишсчную клетчатку с поражением регионарных лимфатических узлов.
Ценность классификации С. А. Холдина заключается в том, что в ее основу положены такие факторы, как распространенность рака по отношению к кишечной стенке, переход за ее пределы, наличие или отсутствие метастазов в лимфатических узлах, которые с известной осторожностью можно учесть непосредственно во время оперативного вмешательства. Это облегчает задачу хирурга в определении степени злокачественности рака в каждом конкретном наблюдении. Классификация С. А. Холдина может быть с успехом применена при определении степени распространенности и опсрабельности рака толстой кишки.
Степень злокачественности зависит также от гистологической структуры опухоли. Мы уже подчеркивали, что опухоли с меньшей дифференциацией клеточных элементов обладают большей злокачественностью.
Broders (1926) на основании изучения большого количества препаратов рака предложил определять степень злокачественности по дифференцировке клеточных элементов и частоте митозов, выделяя при этом 4 группы.
В первой группе недифференцированные клетки составляют от 0 до 25%; во второй соответственно—от 25 до 50%; в третьей—от 50 до 75% и в четвертой—от 75 до 100%, во избежание ошибок Broders рекомендует производить подсчет клеток во многих препаратах различных участков опухоли.
Самым серьезным недостатком этой классификации является невозможность таких подсчетов до операции, а для хирурга важно знать степень злокачественности именно до операции, чтобы затем решать вопрос о выборе метода и объема оперативного вмешательства. Предложение Zangi (1950) о пробном иссечении опухоли для определения степени злокачественности по Бродерсу с последующим решением вопроса об объеме и характере оперативного вмешательства не выдерживает критики с позиции современной онкологии.
Существенную поправку в методику определения степени злокачественности вносит С. А. Холдин, который предлагает делить раки на 3 группы по принципу преобладания дифференцированных и недифференцированных клеток:
Группа I: опухоли, состоящие целиком или большей частью из зрелых элементов.
Группа II: опухоли, где дифференцированные и недифференцированные элементы наблюдаются почти с одинаковой частотой.
Группа III: опухоли, где доминируют одни только недифференцированные клетки, потерявшие морфологические и функциональные черты исходной ткани.
Для определения, к какой из этих групп относится опухоль, достаточно просмотреть несколько препаратов из центрального и периферического отделов опухоли, а поэтому не требуется большой затраты времени для подсчетов клеточных элементов. Однако и эта методика не дает возможности определить степень злокачественности рака до операции или во время операции, что значительно снижает ее ценность.
Классификация заслуживает большого внимания и широкого применения для определения прогноза на основании дифференцировки клеточных элементов.
Таблица 12 Зависимость распространенности рака от дифференцировки клеток
Мы изучили зависимость распространенности рака от дифференцировки клеточных элементов опухоли (табл. 12) и установили, что при более низкой дифференцировке клеток раковой
опухоли частота метастазов в лимфатические узлы резко возрастает и, наоборот, при опухолях с высокой днфференцировкой клеток частота метастазов незначительна.
Выступает также определенная зависимость между распространенностью ракового новообразования и степенью дифференцировки клеточных элементов. Чем выше степень дифференцировки клеточных элементов, тем меньше степень распространенности рака, и, наоборот, чем ниже степень дифференцировки клеток, тем больше распространенность ракового процесса. Эта закономерность очень важна при решении практических вопросов о выборе метода и объема оперативного вмешательства. Факторы распространенности рака могут быть учтены при клиническом обследовании больного, в том числе и во время операции, что дает возможность рационально решать вопросы о протяженности и объеме радикального оперативного вмешательства.
Было бы неправильно определять степень злокачественности только по распространенности ракового процесса и дифференцировке клеточных элементов. Важно также учитывать индивидуальные особенности организма больного, его конституцию, возраст, состояние центральной нервной системы, состояние сердечно-сосудистой системы и функцию других органов.
Условия внешней среды, предшествующие заболеванию, длительность и характер течения заболевания и многие другие факторы должны приниматься во внимание при изучении клиники, диагностики и выборе методов лечения при раке толстой кишки.