5. Осложнения антикоагулянтной терапии

Геморрагические осложнения – наиболее частые побочные эффекты антикоагулянтной терапии. Терапия на протяжении 3-6 месяцев приводит к большим кровотечениям у 3-10% больных [Zidane M., 2000]. У пациентов высокого риска (старше 65 лет с наличием ОНМК в анамнезе, с ЖК-кровотечениями в анамнезе, с почечной недостаточностью, диабетом) частота больших кровотечений составляет 5-23% первые 90 дней. У пациентов, которым требуется терапия в течение года или неопределенная про продолжительности антикоагулянтная терапия (из-за хронических факторов риска) риск кровотечения удваивается. Клинически значимое кровотечение (рвота кровью, гематурия, ЖК-кровотечение) необходимо тщательно обследовать, так как антикоагулянтная терапия может скрывать другое заболевание (рак, язву желудка, артерио-венозную дисплазию и т.д.).

Лечение кровотечения на фоне гепарина зависит от его тяжести и степени увеличения АЧТВ над терапевтическими значениями. Больным, у которых кровотечение развилось на фоне применения гепарина, наилучший эффект достигается при прекращении действия препарата. Период полувыведения относительно небольшой, и АЧТВ возвращается к необходимому уровню в течение нескольких часов. Назначение СЗП или тромбовзвеси малоэффективны. При тяжелом кровотечении, например, внутримозговом или массивном желудочно-кишечном, гепарин можно нейтрализовать введением протамин-сульфата в дозе 1 мг на каждые 100 ЕД. Протамин необходимо вводить сразу же после остановки введения гепарина.

Лечение большого кровотечения, связанного с назначением НМГ такое же, как и при кровотечении на фоне гепарина. Тем не менее, период полувыведения этих препаратов дольше (4-6 ч). Как и в случае гепарина, СЗП или тромбовзвесь малоэффективны. Можно использовать протамин-сульфат, но он нейтрализует только 60% антикоагулянтного эффекта.

Риск кровотечения при назначении варфарина не зависит напрямую от степени увеличения МНО. Риск кровотечения подвержен влиянию других факторов, таких как недостаточное медицинское наблюдение, взаимодействие препаратов, возраст и наличие других заболеваний, которые могут приводить к кровотечению. Одновременное назначение антикоагулянтов и нестероидных противовоспалительных препаратов или аспирина даже на несколько дней более, чем в 2 раза увеличивает риск кровотечения [Bauersachs R., 2010; Büller H. R., 2012].

Больным с кровотечением на фоне пероральных антикоагулянтов отменяются антикоагулянты и назначается витамин К. Угрожающие жизни кровотечения можно лечить введением СЗП совместно с витамином К. Другим вариантом лечения является рекомбинатный фактор VIIa, особенно при внутримозговом кровотечении.

Для оценки риска развития значимого кровотечения при назначении антикоагулянтов используется шкала HAS-BLED [Pisters R., 2010] – табл. 5.

Таблица 5. Шкала HAS-BLED для оценки риска развития кровотечений при назначении антикоагулянтов (Hypertension, Abnormal renal-liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile international normalized ratio, Elderly (65 years), Drugs or alcohol)

Факторы риска	Баллы
Артериальная гипертензия (систолическое АД>160 мм рт.ст.)	1
Нарушенная функция печени (тяжелое хроническое заболевание или повышение билирубина >2 раз от верхней границы нормы в сочетании с повышенными AcT/АлТ >3 раз от верхней границы нормы)	1
Нарушенная функция почек (диализ, трансплантация или креатинин ≥200 мкмоль/л)	1
Инсульт	1
Кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к кровотечениям (в т.ч. анемия)	1
Лабильное МНО (нестабильное/высокое или в терапевтическом диапазоне <60% времени)	1
Возраст >65 лет	1
Злоупотребление алкоголем	1
Прием лекарств, повышающих риск кровотечения (антиагреганты, НПВС)	1

Риск кровотечений считается высоким при 3 и более баллах.