3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургическая_анатомия_венечных_артерий,_Бокерия_Л_А_,_Беришвили

Рис. 107. Различия в строении перитрункального кольца в сердцах с рассосавшейся (А) и со­ хранившейся (Б) бульбовентрикулярной складкой:

А1 - при адсорбции бульбовентрикулярной складки аорта (А) находится в фиброзном контакте с митральным клапа­ ном (М). Перитрункальное кольцо разорвано. А2 - левая венечная артерия (ЛВА) отходит от 2-го лицевого синуса (2) аорты, правая (ПВА) - от 1-го (1). Бх - при сохранении бульбовентрикулярной складки аорта отделена от митрально­ го клапана мышечной тканью (ограничена стрелками). Б2 - ретробульбарный сегмент перитрункального кольца со­ хранен. Единственная (левая) венечная артерия (ЕВА) отходит от 2-го лицевого синуса аорты.

Т — трехстворчатый клапан, ЛА - легочная артерия, МП - мембранозная перегородка.

тации конуса по часовой стрелке и подаортального - при ротации конуса против часо­ вой стрелки). По данным литературы, конусная артерия может отходить от ПВА (рис. 110), от ЛВА (рис. 111) и самостоятельно от 1-го лицевого синуса аорты (Н. В.Ар­ хангельская, 1959; С. Meng et al., 1965; W. McAlpine, 1975; A. Gittenberger-de Groot et al, 1983). Выше мы уже отмечали, что разделяем мнение S. Van Praagh и соавт. (1982) по поводу того, что круг Вьессена представляет собой часть первичного фетального ВАсплетения. Кроме того, было отмечено, что по мере разворота конотрункуса круг Вьес­ сена рвется за одним из артериальных клапанов. По мере же развития инфундибулума переднего артериального сосуда круг Вьессена рвется и спереди артериальных клапа­ нов (см. рис. 109) и перестает существовать как круг. Поэтому в дефинитивном сердце передняя часть круга Вьессена чаще обнаруживается только в виде небольшой конус­ ной ветви правой ВА (или самостоятельной КА). Иногда можно проследить несколько веточек КА, отходящих от правой ВА (остатки трех вокругбульбарных кругов). При не­ доразвитии же подлегочного инфундибулума любая из веточек (коммуникаций между правой ВА и ПМЖВ, представляющих вокругбульбарные кольца первичного круга Вьессена) может сохраниться (см. рис. 108). Поскольку тетрада Фалло является клас­ сическим примером недоразвития подлегочного инфундибулума, неудивительно, что при ней нередко определяется крупная КА или так называемая «ярусность» КА или со­ единение между правой ВА и ПМЖВ. Крупная конусная артерия при тетраде Фалло представляет нерудицированный общий правый остаток вокругбульбарных колец (ка­ жущаяся особенно крупной на фоне недоразвитого инфундибулума). Сохранение же поперечных межсистемных коммуникаций круга Вьессена между правой ВА и ПМЖВ в зрелом сердце идентифицируется как «ярусность» КА (см. рис. 19). О полном сохра-

Рис. 108. Схема первичного венечно-ар- териального сплетения (в сердцах с сег­ ментарной формулой) SDD {L}.

Задний сегмент круга Вьессена образован сливши­ мися фрагментами вокругпредсердного (предсерд- но-желудочкового) и перитрункального (вокругбульбарного) колец. Передний сегмент круга Вьес­ сена (светлый контур) в норме рассасывается. Ос­ тавшаяся правовенечная часть перитрункального кольца (темная) образует конусную артерию (КА), а левовенечная (красная) - участвует в формирова­ нии передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ). Сохранение переднего сегмента круга Вьессена ха­ рактерно и закономерно для сердец с определенным сектором разворота конотрункуса (см. рис. 21), что следует учитывать при планировании операций.

нении одной из таких поперечных вето­ чек вокругбульбарных колец мы деталь­ но расскажем ниже. Здесь же коротко остановимся еще на одной особенности КА. Как уже отмечалось, в первичной фетальной венечно-артериальной систе­ ме вокругбульбарные и предсердно-же- лудочковые кольца сливаются. При со­ единении этих колец с аортой дистальнее места слияния в зрелом сердце обна­ руживается самостоятельное отхожде-

ние КА одним или несколькими устьями. По данным литературы (С. Meng et al., 1965; К. Fellows et al., 1975), частота самостоятельного отхождения КА при ТФ составляет 3%. Чем больше разворот аорты от исходной позиции, тем больше вероятность отхож­ дения КА самостоятельным устьем и, наоборот. В сердцах с первой формулой соедине­ ния ВА самостоятельное отхождение КА мы нашли в 20% случаев (см. рис. 108). В ли­ тературе есть указания и на большую частоту самостоятельного отхождения КА

(D. Bianchi, 1928; М. Schlesinger, 1949; G. Baroldi and G. Scomazzoni, 1967; W. McAlpine, 1975; B. Edwards et al., 1981; M. Miyzaki and M. Kato, 1988). В сердцах с типом 2 венеч-

Рис. 111. Препарат сердца с тет­ радой Фалло.

случаев (в двух сердцах из 53), а с типами 3 и 4 - ни в одном (рис. 112). В этих случаях, правда, от аорты самостоятель­

но может отходить ПМЖВ, и мы коротко остановимся на этом феномене ниже. Здесь же хочется подчеркнуть лишь то, что обнаружение крупной конусной артерии при те­ траде Фалло следует считать правилом. По нашим данным, этот признак при таком по­ роке может отсутствовать в исключительных случаях при хорошо развитом подлегоч­ ном инфундибулуме и негипоплазированном клапанном кольце ЛА. Крупную КА мы нашли в 85% случаев, что хорошо согласуется с данным литературы (В.А.Бухарин, 1967; C.Meng et al., 1965; R.White et al, 1972; R.Dabizzi et al, 1980; H.Neufeld and A. Schneeweiss, 1983). В. П. Подзолков и соавт. (1989) выявили крупную КА или ее са­ мостоятельное отхождение в 95% случаев (в 39 из 41). По данным литературы, особен­ ности КА встречаются приблизительно в 40% случаев (табл. 9) и являются одними из наиболее частых среди «аномалий» ВА при ТФ (табл. 10). Тут следует, видимо, под­ черкнуть два момента. Указанные особенности ВА обусловлены нормальным эмбриоге­ незом ВА и самим фактом существования ТФ. Поэтому их определение как аномалии ВА представляется, по крайней мере, неудачным. Характеризуя же хирургическую значимость указанных «аномалий» ВА, важно отметить, что ни крупная КА (см. рис. 110), ни ее «ярусность», ни отхождение крупной правожелудочковой ветви ПМЖВ (см. рис. 111), ни самостоятельное отхождение КА от аорты, неразрешимой хи­ рургической проблемы не представляют. Как правило, они позволяют выполнить вентрикулотомию и тем более - транспредсердную коррекцию порока. Более того, во всех случаях, когда в этом есть необходимость, анализируемые здесь особенности строения ВА не ограничивают возможность вшивания заплаты, а травма их концевых ветвей,

Т а б л и ц а 9

Частота «аномалий» конусных артерий при тетраде Фалло (по данным литературы)

П р и м е ч а н и е . В последней колонке и нижней графе в числителе дано количество случаев с особеннос­ тями КА, в знаменателе - общее число наблюдений тетрады Фалло.

не кровоснабжающих ПМЖВ, не может вызвать ишемических изменений в межжелу­ дочковой перегородке и не чревата фатальными осложнениями.

Согласно нашим данным, пересечение выводного отдела ПЖ крупной КА возмож­ но только при ОАЛА ПЖ, при котором такая КА продолжается в ПМЖВ. В этих слу­ чаях правая и левая ВА должны отходить от 2-го лицевого синуса единым устьем. Мы полагаем, что такой вариант строения ВА возможен и при тетраде Фалло и при отхождении ПМЖВ от правой ВА при дополнительном эквиваленте ПМЖВ от левой ВА, кровоснабжающем базальную часть межжелудочковой перегородки. Мы наблюдали один такой случай (рис. 113). Подобные случаи описаны также R. Hurwitz и соавт. (1980) и S. Jureidini и соавт. (1989). Но все эти варианты строения ВА предполагают обычное кровоснабжение межжелудочковой перегородки ПМЖВ. Конусная артерия самостоятельно не снабжает кровью межжелудочковую перегородку. Представляя со­ бой дериват правой стороны первичного круга Вьессена, КА ограничивает эмбрио­ нальный бульбус справа и, соответственно, никогда не пересекает его.

Отхождение ПМЖВ от правой ВА - наиболее частая «аномалия» ВА при ТФ (см. табл. 10), создающая большие сложности при коррекции порока. По нашим дан­ ным, отхождение ПМЖВ от правой ВА - обязательный вариант строения ВА в любом сердце (в том числе с ТФ) при развороте конотрункуса в пределах 89-105°. Соответст­ венно, это не аномалия, а закономерность. В литературе описано несколько вариан­ тов отхождения ПМЖВ от правой ВА или 1-го лицевого синуса аорты (табл. 11). Группируя приведенные данные, мы выделили два основных варианта отхождения ПМЖВ от правой ВА (рис. 114): 1) ПМЖВ кровоснабжается исключительно из пра­ вой ВА или 1-го лицевого синуса аорты и 2) ПМЖВ кровоснабжается и из системы ле-

Т а б л и ц а 10

Структурный анализ описанных особенностей венечных артерий при тетраде Фалло

П р и м е ч а н и е . В числителе дано число особенностей (аномалий, врожденных пороков ВА) ВА, в знаме­ нателе - общее число наблюдений тетрады Фалло.

от 1,6 до 21,4% (см. табл. 11). По сводным данным литературы мы выявили 216 доку­ ментированных случаев отхождения ПМЖВ от правой ВА (у 5512 больных ТФ по ма­ териалам интраоперационного исследования, данным вскрытий и АКГ-исследова-

Рис. 114. Варианты отхождения передней межжелудочковой ветви правой венечной артерии по данным литературы.

п - число описанных наблюдений при каждом варианте (в скобках - частота в %); А — аорта.

Т а б л и ц а 1 1

Варианты отхождения передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) от правой венечной артерии (ПВА) или самостоятельным устьем от 1-го лицевого синуса аорты (по данным литературы)

кая значимость определяется тем, что при высоком (выше синотубулярного соеди­ нения) отхождении правой ВА затруднено безопасное отжатие аорты для выполне­ ния анастомоза Кули (И. И. Беришвили и др., 1980), что требует тщательного дооперационного выявления аномалий.

П р и м е ч а н и е . П, Л, П+Л - эктопическое отхождение правой, левой и обеих ВА; Ао - аорта; ЛА - ле­ гочная артерия, доб. ВА - добавочная ВА; ОВ - огибающая ветвь; ПВА и ЛВА - правая и левая венечные артерии.

Остальные аномалии ограничены единичными наблюдениями и, вероятнее всего, яв­ ляются результатом недоразумения. На наблюдении С. Longenecker и соавт. (1961) мы уже останавливались выше. Что же касается случаев отхождения ОВ от правой В А впе­ реди выводного отдела ПЖ (R. Dabizzi et al., 1980; R. Hurwitz et al., 1980), обнаруженных ангиокардиографически, то следует отметить, что эпикардиальные ВА не перекрещива­ ют друг друга (P.Angelini, 1989). Поэтому обнаружение «подобных наблюдений», по-ви­ димому, следует квалифицировать как неточную интерпретацию ангиограмм.

Отхождение ПМЖВ от правой ВА, по нашим данным, обусловлено комплексом факторов: сохранением круга Вьессена вследствие недоразвития инфундибулума и разрывом вокругартериального венечно-артериального круга между ОВ и ПМЖВ изза большей близости ПМЖВ к КА при небольшой ротации конуса по часовой стрелке. В зависимости от сохранения того или иного вокругбульбарного круга (см. рис. 108) комплекс КА - ПМЖВ пересекает выводной отдел ПЖ или непосредственно под кла­ паном легочной артерии или ниже - на уровне инфундибулярного отдела П Ж . Дооперационное установление этого имеет практическое значение.

По данным литературы, единственная ВА является третьей наиболее частой «ано­ малией» ВА при ТФ. Кроме наших случаев, в литературе мы нашли описание 67 слу­ чаев единственной ВА (отходящей от аорты) при ТФ, что составляет 11% от всех «ано­ малий» ВА при ТФ (см. табл. 10).

Если исключить врожденные пороки ВА, особенности, создаваемые КА, отхожде­ ние ПМЖВ от правой ВА и единственной ВА при ТФ составляют «львиную долю» (82%) случаев, требующих учета при операции.