3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Сосудистая_хирургия_по_Хаймовичу_Том_2_Ашер_А_,_Покровский_А_В_2012

попытке оценить влияние тромбоза шунта на уровень ампутации сравнивали несколько групп пациентов без предварительной повторной реконструкции [5], однако опубликованные результаты сильно различаются. Хотя некоторые авторы сообщают, что только в небольшом числе наблюдений отмечалось возрастание степени ишемии при тромбозе бедренно-подколенного или подколеннотибиального шунта [5–7], другие констатируют, что у 60–70 % пациентов уровень ампутации после тромбоза шунта оказался выше, чем это было бы возможно без предварительного шунтирования.

Чтобы выделить из большого числа факторов наиболее важные, необходимо сравнить пациентов, перенесших ампутацию в связи с тромбозом шунта, с аналогичной группой без предварительной реконструкции. Так, Warren и Record в серии из 802 наблюдений, обобщенных по данным литературы, обнаружили, что заживление ран культей голени произошло в 86% наблюдений. Из них 73% зажили по типу первичного натяжения, 23% — вторичным натяжением [13]. В группе из 400 пациентов, перенесших ампутацию голени в Сосудистом Центре Монтефьоре (более половины из них были моими пациентами), заживление достигнуто в 96,7% наблюдений, из которых 76,5% зажили первичным и 20,2% — вторичным натяжением.

Реампутация на уровне бедра выполнена в 13 (3,3%) наблюдениях. Из этих пациентов у 75% имела место окклюзия подколенной артерии, что было подтверждено пальпаторно, с помощью допплерографии и во многих случаях с помощью артериографии. Кроме того, 80% из этих пациентов имели сочетание атеросклероза с сахарным диабетом. Общий уровень госпитальной летальности составил 4,5%.

Burgess и Marsden сообщают о 140 пациентах, перенесших первичную ампутацию, из которых заживление ран культей голеней отмечено у 113 пациентов (80%) [5]. Авторы признают, что иногда трудно установить, у кого из пациентов, перенесших первичную высокую ампутацию, можно было бы ограничиться более дистальным уровнем. Тем не менее почти не подлежит сомнению, что внезапный и ранний тромбоз шунта может негативно влиять на уже и без того скомпрометированный кровоток в оперированной конечности. Как указывает Warren [14] в редакционном комментарии к статье Burgess и Marsden: «Редкий ангиохирург не может вспомнить хотя бы одного пациента, у которого после тромбоза шунта степень ишемии конечности возросла по сравнению с исходным уровнем». К сожалению, и хирург, и пациент должны знать о такой возможности, хотя это случается достаточно редко. Подобные факты должны исключить оптимистичное мнение, что в случае неудачи сосудистой реконструкции потеря конечности будет такой же, какой она была бы без шунтирования. Однако это ни в коем случае не может уменьшить значение ангиохирургического вмешательства при угрожающей ишемии конечности.

Осложнения при ампутации

Осложнения при ампутациях зависят от множества факторов, наиболее важными из которых являются:

1)неправильный выбор уровня ампутации;

2)технические погрешности;

3)поздняя или неадекватная профилактика инфекции;

4)нераспознанный венозный тромбоз;

5)отказ от иммобилизации культи в послеоперационном периоде.

Неправильный выбор уровня ампутации может быть результатом неадекватной оценки оптимальной зоны возможного за-

живления послеоперационной раны. В тех случаях, когда ампутация на уровне пальцев или предплюсны выполнена через ткани с нарушенным кровоснабжением, нарушение заживления культи неизбежно приводит к необходимости более высокой ампутации. С другой стороны, выбор так называемого наиболее безопасного уровня для заживления культи — средней трети бедра, резко затрудняет реабилитацию пациентов, особенно пожилого возраста. Невозможно переоценить важность утверждения, что вопрос о выборе уровня ампутации требует пристального внимания.

Технические ошибки могут заключаться в чрезмерной длине костей, избытке мягких тканей, неадекватном гемостазе и неудовлетворительном сопоставлении кожных краев.

Чрезмерная длина костной культи вызывает натяжение мягких тканей и неизбежно приводит к их разрушению. Поэтому, прежде чем формировать культю, важно сопоставить лоскуты и при малейшем натяжении укоротить кость.

Избыток мягких тканей, с другой стороны, может привести к формированию уродливой культи, вызывать боль и проблемы при протезировании. Если такой дефект обнаруживается при закрытии раны, необходимо привести в соответствие длину кожно-мы- шечных лоскутов с длиной кости.

Неадекватный гемостаз приводит к формированию гематомы, давление которой изнутри ведет к ишемическим изменениям кожи. Если во время операции отмечается повышенная кровоточивость, необходимо установить дренаж в субфасциальное пространство на срок 24–48 ч.

Сопоставление кожных краев должно производиться с максимальной тщательностью, чтобы избежать сморщивания и сборивания. Плохое сопоставление приводит к замедленному формированию рубца. Ушивание кожи должно производиться непрерывным внутрикожным швом монофильной нитью, достаточно плотно для прочной фиксации краев друг к другу. Необходимо избегать наложения «матрасных» швов, так как они приводят к сдавливанию тканей, даже если наложены без натяжения.

Поздняя или неадекватная профилактика инфекции, особенно у больных сахарным диабетом, может привести к нагноению раны. Антибиотики как правило назначаются в течение 7–10 дней после операции. Перед наложением швов на культю рана должна быть промыта раствором антибиотика.

Венозный тромбоз в конечности при длительности гангрены стопы в несколько недель является достаточно частой находкой. Свежие или организованные тромбы могут локализоваться в подколенной, берцовых или подкожной венах и служить потенциальным источником тромбоэмболии легочной артерии. В такой ситуации перед хирургом встает дилемма — произвести перевязку бедренной вены или ограничиться назначением антикоагулянтов. Сформулировать четкие рекомендации в данной ситуации достаточно сложно, все же имеются серьезные доводы в пользу перевязки бедренной вены. Антикоагулянты должны быть назначены в течение 12 ч после операции и необходимо тщательное наблюдение за пациентом на предмет появления болей в грудной клетке. При появлении таких симптомов необходимо без промедления выполнить перевязку бедренной вены.

Отказ от иммобилизации коленного сустава при ампутациях на уровне голени может привести к серьезным осложнениям. Естественное стремление пациента согнуть конечность в коленном суставе и опереться на культю может повредить ее и вызвать сильную боль. Иммобилизация может быть достигнута как при первичном протезировании, так и путем наложе-

ния задней лонгеты. Коленный сустав должен оставаться в выпрямленном положении в течение 2–3 недель для обеспечения заживления без сгибательной контрактуры, боли и расхождения краев раны.

На уровне ампутации могут сохраняться ишемизированные мышцы. Особенно это характерно для камбаловидной и передней берцовой мышц. Если во время ампутации обнаруживаются очаги некроза или нарушения окраски мышц, все измененные участки должны быть иссечены.

Осложнения после ампутации

Послеоперационные осложнения можно разделить на ранние и поздние. К ранним относится инфекция, нарушение заживления раны, болезненность в культе или фантомные боли, а также пролежни, вызванные наложением лонгеты или гипсовой повязки. Поздние осложнения включают фантомные боли, сгибательную контрактуру и гангрену культи.

Ранние осложнения

ИНФЕКЦИЯ

До начала эры антибиотиков одним из грозных аспектов гангрены, особенно у больных сахарным диабетом, было распространение бактерий в тканях из зоны некроза. С тех пор частота этого осложнения и смертность от инфекции существенно снизились. У пациентов с влажной гангреной пальцев или стопы антибиотикотерапия должна проводиться в пред- и послеоперационном периоде. У пациентов с сухой гангреной, которым производится дистальная ампутация, антибиотики назначаются в течение 7–10 дней после операции. Выбор антибактериального препарата основывается на результатах бактериологического исследования тканей и чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам. Хотя такие исследования способствуют обоснованному выбору препарата, не всегда имеет смысл ожидать результатов анализа. В некоторых случаях целесообразно назначение антибиотиков широкого спектра действия. При использовании такой тактики отмечается очень низкая частота нагноения раны культи.

В случаях развившегося нагноения необходимо раннее и адекватное дренирование абсцесса. При наличии в послеоперационном периоде лихорадки и лейкоцитоза обязательно тщательное исследование культи для исключения очага инфекции. При поверхностном нагноении, локализующемся над фасцией, для купирования инфекции бывает достаточно снять несколько швов, дважды в день производить перевязки с влажными салфетками и внимательно наблюдать за течением процесса. Если же обнаруживается распространение инфекции под фасцию, необходимо произвести ревизию культи, желательно в операционной. Рана должна быть раскрыта, промыта раствором антибиотика и дренирована. Показано местное применение повязок с растворами антибиотиков. Ранняя диагностика такого осложнения позволяет предотвратить дальнейшее распространение инфекции и избежать необходимости высокой ревизии зоны ампутации. Для пациентов, страдающих сахарным диабетом, даже несмотря на принятые профилактические меры, инфекция может распространяться субфасциально, что заставляет выполнять дополнительные разрезы. Такое осложнение удлиняет течение болезни и задерживает реабилитацию пациентов.

ЗАМЕДЛЕННОЕ ЗАЖИВЛЕНИЕ КУЛЬТИ

Замедление заживления раны культи наблюдается в основном при трансметатарзальных резекциях и ампутациях на уровне голени, хотя нередко встречается и при высоких ампутациях. Как правило, причиной осложнения является краевой некроз кожи и, реже, дистрофические изменения тканей под фасцией.

Лечение краевого некроза кожи должно осуществляться с максимальной тщательностью. Не следует производить некрэктомию до начала отторжения некротизированных тканей. Показано местное лечение ежедневными перевязками с солевым раствором или ферментативное очищение раны.

При поверхностном некрозе нет необходимости в ревизии культи. Однако при распространенном некрозе может возникнуть необходимость в ревизии тканей как на уровне ампутации, так и выше проксимально расположенного сустава. В последнем случае должна быть проведена реампутация на более высоком уровне для предотвращения длительного течения заболевания. При отсутствии инфекции показано наложение первичных швов.

БОЛЕЗНЕННАЯ КУЛЬТЯ; ФАНТОМНЫЕ БОЛИ

Боль в раннем послеоперационном периоде, локализующаяся в культе, или фантомные ощущения наиболее часто наблюдаются при ампутациях на уровне голени или бедра.

Боль, не связанная с инфекцией или краевым некрозом кожи, является проявлением нормального процесса заживления. При необычно сильной и постоянной боли необходимо искать другие причины.

Фантомные нарушения в раннем послеоперационном периоде заключаются в ощущении пациентом отсутствующих дистальных отделов конечности и, как правило, не сопровождаются сильной болью. Такие симптомы проходят самостоятельно, в чем необходимо убедить пациента.

Сильную боль могут вызывать пролежни, вызванные слишком тугой гипсовой повязкой или лонгетой. Необходимо срочно снять лонгету для предотвращения дальнейшего повреждения кожи как в концевой части культи, так и в области коленного сустава. Если повреждения кожи носят поверхностный характер, рекомендуется продолжить иммобилизацию с периодическим наблюдением за пораженным участком. При глубоких повреждениях тканей лучше воздержаться от повторного наложения гипсовой повязки, уделив максимум внимания лечению пролежней.

К сожалению, особенно у пациентов с отставанием умственного развития и у больных с диабетической нейропатией некроз кожи нередко развивается бессимптомно и пролежни обнаруживаются лишь при плановом удалении гипсовой повязки. В таких случаях необходимо немедленно начать местное лечение зоны некроза и, естественно, воздержаться от повторного наложения гипса.

Поздние осложнения

ФАНТОМНЫЕ БОЛИ

В отличие от фантомных ощущений фантомные боли возникают через 2–3 месяца после ампутации и даже позднее. При ампутациях на уровне бедра фантомные боли наблюдаются чаще и выраженность их сильнее. Причина таких постоянных изматывающих болей не до конца понятна. По разным данным, они встречаются в 0,5–100% всех ампутаций. Не было выявлено существенной разницы частоты фан-

томных болей после ампутации по поводу сосудистых заболеваний и травматических повреждений. Единственным фактором, достоверно повышающим риск фантомных болей, является выраженность болевого синдрома до ампутации [15, 16]. Традиционно причиной фантомных болей считается неврома концевой части отсеченного нерва. Во всяком случае, фантомные боли всегда обусловливают серьезные проблемы при реабилитации пациентов [17, 18].

В прошлом для борьбы с подобным осложнением применяли префронтальную лоботомию. Альтернативой такому радикальному вмешательству является пересечение седалищного нерва проксимальнее уровня ампутации, а также симпатэктомия и кордотомия. Данные методы не всегда позволяют успешно справиться с этим тяжелым осложнением, хотя, по нашему опыту, пересечение седалищного нерва дает удовлетворительные результаты.

Считается, что для предупреждения фантомных болей имеет значение психологический настрой пациента перед операцией и усилия, направленные на реабилитацию после ампутации.

СГИБАТЕЛЬНАЯ КОНТРАКТУРА

Сгибательная контрактура коленного или тазобедренного сустава часто возникает при болях в области культи, фантомной боли, в результате продолжающейся ишемии культи либо при сочетании этих факторов. В некоторых случаях это свидетельствует о слишком дистальном уровне ампутации.

ГАНГРЕНА КУЛЬТИ

У некоторых пациентов через несколько недель или месяцев после ампутации прогрессирующее поражение артерий приводит к нарастанию ишемии и некрозу культи. В таких условиях неизбежна реампутация на более высоком уровне.

У пациентов, страдающих сахарным диабетом, прогрессирование атеросклеротического поражения сосудов в 30–40% наблюдений приводит к необходимости ампутации оставшейся контрлатеральной конечности в течение трех лет после первой ампутации. Такой факт обусловливает важность оценки состояния сосудистого русла оставшейся конечности для определения показаний к шунтированию или поясничной симпатэктомии.

Литература

1.Martin P, WickhamJE. Gritti-Stokes amputation for atherosclerotic gangrene. Lancet 1962; 2: 16.

2.Persson B. Lower limb amputation Part 1: Amputation methods- a 10 year literature review. Prosth Orth lnt 2001; 25: 7.

3.Gottschalk F. Trans-femoral amputation, biomechanics and surgery. Clin Orthop 1999; 261: 15.

4.Branemark PI, Rydevik B, Skalak R. Osseointegration in skeletal reconstruction. Chicago; Quintessence, 1997.

5.Haimovici H. Failed grafts and level of amputation [editorial]. J Vasc Surg 1985; 2(3): 371.

6.Burgess EM, Marsden FW. Major lower extremity amputations following arterial reconstruction. Arch Surg 1976; 108: 655.

7.Sumner DS, Strandness DE Jr. Hemodynamic studies before and after bypass grafts to the tibial and peroneal arteries. Surgery 1979; 86: 442.

8.Samson RH, Gupta SK, et al. Level of amputation after failure of limb salvage procedures. Surg Gynecol Obstet 1982; 154: 56.

9.Stoney RJ. Ultimate salvage for the patient with limbs threatening ischemia. Am J Surg 1978; 136: 228.

10.Szilagyi DE, HagemannJH, et al. Autogenous vein grafting in femoropopliteal atherosclerosis. Surgery 1979; 86: 836.

11.Ramsburgh SR, Lindenauer SM, et al. Femoropopliteal bypass for limb salvage surgery. Surgery 1977; 81: 453.

12.Kagmers M, Satiami B, Evans WE. Amputation level following successful distal limb salvage operations. Surgery 1980; 87: 683.

13.Warren R, Record EE. Lower extremity amputations for arterial insufficiency. Boston: Little, Brown, 1967.

14.Warren R. Editorial comment on paper by Burgess and Marsden [Ref. 6]. Arch Surg 1974; 108: 660.

15.Geertzen JHB, Martina JD, Rietman HS. Lower limb amputation Part 2: Rehabiliation — a 10 year literature review. Prosth Orth Int 2001; 25: 14.

16.Houghton AD, Nicholls G, et al. Phantom pain: natural history and association with rehabilitation. Ann R Coli Surg Eng 1994; 76: 22.

17.Nikolaisen L, Ilkiaer S, et al. The influence of preamputation pain on postamputation stump and phantom pain. Pain 1997; 72: 393.

18.Smith DG, Ehde DM. Phantom limb, residual limb, and back pain after lower extremity amputations. Clin Orth 1999; 361: 29.

Йонхи Ву

Когда ампутация нижних конечностей вследствие острой ишемии, травмы или других заболеваний становится неотвратимой, окончательный функциональный результат во многом зависит от грамотного послеоперационного лечения. Частые проблемы после ампутации — отек и боль в области культи. Кроме того, важными факторами для заживления раны являются иммобилизация зоны операции и предотвращение травм культи. Для профилактики послеоперационных осложнений и уменьшения дискомфорта разработано множество методов, включающих мягкие повязки [1], эластичное бинтование [2, 3], давящие повязки [2], пневматические сдавливающие устройства [4] и жесткие повязки [1, 5–13]. В Чикагском реабилитационном институте обычно используются эластичные трубчатые повязки [13] и съемные жесткие повязки [9–11, 13] для всех уровней ампутации. В этой главе будут описаны только две последние методики, отличающиеся клинической эффективностью, простотой при обучении персонала и пациентов и экономичностью в сравнении с другими методами.

При эластичном бинтовании культи поверх стерильной повязки возникает необходимость частого перебинтовывания, нередко наблюдается отек культи из-за чрезмерного сдавления ее проксимальных отделов либо пролежней над костным опилом при слишком тугом бинтовании. Несмотря на это, эластичное бинтование часто применяется многими хирургами, предпочитающими частые перевязки операционной раны.

Готовые эластические повязки с успехом используются для подготовки культей к протезированию, однако в хирургическом отделении их применение ограничено высокой стоимостью и необходимостью иметь набор повязок различных размеров. Многие готовые компрессионные повязки имеют ограниченные размеры и длину, что делает их непригодными у пациентов с ожирением, короткими культями или у детей. Готовые повязки бывают либо чрезмерно плотными, либо, наоборот, не обеспе-

чивают достаточную компрессию культи. В отличие от них эластичные трубчатые повязки различных размеров, выпускаемые в рулонах, могут быть использованы вместо обычного эластичного бинта для предотвращения отека и для формирования культи [13]. Трубчатая повязка гораздо дешевле, она легко натягивается на культю даже при выраженном отеке у пациентов с венозной недостаточностью [14]. Необходимая степень компрессии достигается подбором количества слоев повязки под контролем кровообращения в дистальных отделах культи и сдавления тканей над костными выступами (рис. 99.1).

В 1960-х годах работы по первичному протезированию непосредственно после ампутации (immediate postsurgical fitting, IPSF), выполненные Berlement с соавторами во Франции [5], Weiss в Польше и Burgess в США [6–8] привели к значительному прогрессу в реабилитации пациентов после ампутаций. Однако применение IPSF ограничено необходимостью участия специально обученного персонала при снятии и надевании протезов. Кроме того, первич-

Рис. 99.1. Эластичные трубчатые повязки различной длины и размера могут быть легко наложены на отечную конечность или культю для достижения необходимого градиента давления и купирования отека.

А

В

Г

Б

Рис. 99.2. Наложение трубчатых эластичных повязок после экзартикуляции бедра и гемипельвиоэктомии. Сначала накладывают трубчатую повязку шириной 25–30 см (для большинства взрослых пациентов) до уровня талии (А), затем поворачивают дистальный край (Б), и затем поднимают его до уровня талии (В). Для большей компрессии дистального отдела можно добавить вторую, более короткую эластичную повязку (Г).

Ампутация на уровне бедра

Эластичное бинтование культи, используемое в течение многих десятилетий, до сих пор описываемое в современных реководствах [2, 3], является сложной процедурой и предполагает смену повязки через определенные интервалы. Для многих пожилых пациентов с нарушенной координацией движений и с трудностями в освоении новых навыков правильное бинтование культи не представляется возможным.

Простой метод наложения эластичных трубчатых повязок можно легко использовать после ампутаций на уровне бедра.

20-см трубчатая повязка с продольным разрезом на протяжении 15 см надевается на культю и талию таким образом, чтобы разрез располагался сверху и медиально. Повязка фиксируется на талии и вокруг таза обычным бинтом, проведенным через несколько дополнительных отверстий. Нижний конец эластичной повязки, выкроенный с запасом по длине, заворачивается проксимально, формируя таким образом дубликатуру. Если необходима более высокая степень компрессии в дистальном отделе культи, можно наложить дополнительный, более короткий слой трубчатого эластичного бинта (рис. 99.3).

Ампутация на уровне коленного сустава

На культю после экзартикуляции в коленном суставе в послеоперационном периоде целесообразно наложить гипсовую повязку, а в дальнейшем заменить ее либо на съемную лонгету, либо на эластичную повязку с использованием трубчатого бинта (см. рис. 99.11). Жесткая повязка, съемная или постоянная, более предпочтительна для защиты культи.

Ампутация на уровне голени

В большинстве больниц после удаления гипсовой повязки с культи голени на нее накладывают эластичную давящую повязку для обеспечения компрессии. Неправильное бинтование культи часто вызывает пролежни в области опила большеберцовой кости, либо, наоборот, отек культи. Для избежания таких проблем была разработана съемная жесткая повязка (removable rigid dressing, RRD). В ней использованы методы иммобилизации и тканевой поддержки, являющиеся элементами первичного и раннего протезирования. Принципами, обеспечивающими эффективность съемной жесткой повязки, являются:

1)использование нерастяжимого материала для предотвращения отека;

2)фиксация повязки над мыщелками для того, чтобы ее было легко снимать;

3)возможность контроля за состоянием раны;

4)возможность использования ортопедического эластичного чулка для более точной компрессии;

5)иммобилизация мягких тканей для облегчения заживления раны и уменьшения болевого синдрома;

6)предотвращение травмы культи;

7)использование ватных прокладок для профилактики сдавления и образования пролежней над костными выступами;

8)возможность дозированной нагрузки на культю.

Рис. 99.4. Компоненты съемной жесткой повязки (слева направо): спортивный трубчатый носок или протезный чулок, гипсовая гильза для голени, поддерживающая повязка и надмыщелковая поддерживающая муфта.

Со времени разработки съемной жесткой повязки в 1977 г. реабилитация больных после ампутации на уровне голени значительно облегчилась. Это связано с полным отсутствием опасности повреждения кожи, адекватной компрессией культи и легкостью смены повязки [9–13].

Съемная жесткая повязка состоит из четырех компонентов: 1) трубчатый эластичный бинт или ортопедический эластичный чулок; 2) гипсовая гильза, накладываемая ниже уровня коленного сустава; 3) поддерживающая трубчатая повязка; 4) жесткая манжета, фиксируемая на уровне надмыщелков (рис. 99.4).

Трубчатые чулки и ортопедические носки

Под гипсовую повязку на культю можно использовать как спортивные трубчатые носки с обрезанной резинкой, так и мягкие ортопедические носки. Они служат для обеспечения удобства и комфорта при протезировании, а также для создания постоянной компрессии. Короткий носок используется для создания локальной компрессии дистальной части культи без утолщения проксимального отдела (рис. 99.5). При деформации культи по типу «собачьего уха» применяют хлопковые прокладки, помещаемые непосредственно на выбухающий участок. Поверх прокладки последним слоем надевается носок и гипсовая гильза (рис. 99.5).

Следы давления от носков на коже являются прекрасным индикатором участков повышенной компрессии и очень полезны при подгонке протеза и тренировке культи.

Гипсовая гильза

Гипсовая техника при формировании съемной жесткой повязки и первичном протезировании отличается очень мало. Там, где при IPSF используется войлок, перекрывающий выступающие участки костей, в RRD для заполнения промежутка между гильзой и культей используются ватные прокладки. При RRD используется прошитое ватное полотно — шесть слоев в центре культи и один

Рис. 99.5. Короткие трубчатые чулки (слева) или ватные подушечки (справа) предохраняют от локального давления на дистальную часть культи под гипсовой повязкой.

Рис. 99.6. Ватная накладка (на рисунке заштрихована) используется в качестве «наполнителя» для съемной жесткой повязки на голени для снижения давления. После изготовления повязки подкладка удаляется.

слой вдоль края гильзы. Оно необходимо для заполнения пространства над костными выступами в области бугристости и гребня большеберцовой кости, головки малоберцовой кости и других участков, чувствительных к сдавлению. Допустимо наложение толстой ватной прокладки над опилом большеберцовой кости. Опыт показывает, что локальное ослабление компрессии в этой зоне не вызывает нарастания дистального отека культи. Ватные прокладки удаляются, когда подгонка гильзы завершена. Они необходимы для контролируемого уменьшения сдавления кожи под гильзой. С их помощью удается полностью избежать нарушения

Рис. 99.7. Использование заполняющих накладок (на рисунке заштрихованы) на узких участках булавовидной культи позволяет сделать устье гильзы более широким для более легкого ее надевания (слева). При узком устье надевание гильзы невозможно и требуется ее замена (справа).

целостности кожного покрова, часто наблюдаемого при эластичном бинтовании (рис. 99.6).

Задний край гипсовой гильзы делается короче, чтобы обеспечить сгибание в коленном суставе. Верхний отдел должен быть достаточно широким и легко сниматься. Это особенно важно для колбовидных культей (рис. 99.7). В тех случаях, когда верхняя часть гильзы слишком узкая, необходимо заменить ее, предварительно подложив ватные прокладки в проксимальной части культи. Иногда, когда гильза надевается с трудом, для уменьшения трения между носком и гильзой можно использовать пластиковую пленку.

Когда мягкие ткани культи атрофируются, легко изготовить новую гильзу. Обычно при колбовидных культях требуется сменить две или три гильзы, прежде чем пациент будет подготовлен к протезированию. Экономически более эффективно сменить гипсовую гильзу и добиться максимальной атрофии мягких тканей до начала протезирования, чем менять гильзу протеза при первичном протезировании.

Поддерживающий чулок

Чулок, сделанный из 10-см трубчатого бинта, завязанного на одном конце, поддерживает гипсовую гильзу, фиксируя ее к манжете (рис. 99.4).

Фиксирующая надмыщелковая манжета

Поддерживающая манжета изготавливается из термопластичного материала с лентой-«липучкой» по внутренней поверхности для удержания манжеты на месте и застежкой по верхнему краю (рис. 99.8). У пациентов, страдающих ожирением, бывает сложно зафиксировать манжету над мыщелками. У них для фиксации RRD можно использовать двойную ленту, фиксированную на талии.

Наложение жесткой повязки несложно и состоит всего из нескольких шагов:

1)поверх раневой наклейки накладывается необходимое количество слоев эластичного трубчатого бинта;

2)затем надевается гипсовая гильза;

3)поверх гильзы натягивается поддерживающий чулок;

4)устанавливается фиксирующая манжета;

5)чулок натягивается, заворачивается книзу над манжетой, замок манжеты застегивается (рис. 99.9).

Для облегчения запоминания правил наложения повязки пожилыми пациентами на гильзе и манжете делают полукруглые отметки, чтобы пациент мог совместить их над надколенником. Изображение «улыбающегося лица» спереди гильзы поможет пациенту не перепутать переднюю и заднюю поверхности. Пациенту предлагают потренироваться в снятии и наложении повязки.

Если гильза надевается слишком туго, используйте прокладку из пластиковой пленки для уменьшения трения. Если необходима более высокая компрессия дистальных отделов культи, используйте короткие эластичные носки или ватные подкладки на отечные зоны. Если отмечается повышенное давление с локальной гиперемией, соответствующий участок гипса может быть размягчен или разбит молотком и затем выдавлен изнутри.

В Северо-Западном медицинском центре при ампутациях на уровне голени обычно накладывают гипсовую повязку до уровня

Рис. 99.8. Надмыщелковая поддерживающая манжета изготавливается из термопластика с замком Velcro и используется для фиксации гильзы на месте и крепления поддерживающей повязки.

бедра. Ее снимают для наблюдения за раной или когда гипс становится слишком свободным (заменяют на RRD). RRD может быть использована в любые сроки после ампутации для борьбы

сотеком. Ее носят постоянно для профилактики отека и травмы культи. Снимают RRD для периодического контроля за раной, гигиенических процедур, наблюдения за состоянием кожных покровов до и после упражнений с нагрузкой на культю или при использовании протеза.

При использовании RRD легкое давление культи на ремень, фиксированный к подлокотникам кресла-каталки, не вызывает дискомфорта и RRD может быть рекомендовано с 7–10 дня после операции, в зависимости от состояния раны (рис. 99.10). Упражнения

снагрузкой на культю (стояние с опорой культи на площадку автомобильного домкрата соответствующей высоты) можно начать после полного заживления раны, обычно на 14-й день после операции. Швы или скобки снимают на 4–5 неделе после операции. У пациентов с двусторонней ампутацией для тренировки культи используют наклонный стол. Степень нагрузки регулируют путем изменения наклона стола и длительности нагрузки. При этом целесообразно увеличить компрессию культи с помощью дополнительных слоев эластичного трубчатого бинта. Это также позволяет легко контролировать состояние раны и реакцию кожи культи на упражнения с нагрузкой и избежать как повреждения кожи при слишком ранней нагрузке, так и неоправданной задержки с реабилитацией.

Коммерческие давящие повязки на культю обладают достаточной эффективностью для создания компрессии, однако недостаточно защищают культю от травмы при случайных ушибах или при упражнениях с нагрузкой. В некоторых случаях, при колбообразной культе, очень эффективным является сочетание эластичной повязки и RRD. Замедление заживления раны не является противопоказанием к применению RRD. Наоборот, уменьшение отека и сдавление тканей способствует сближению краев раны.

Когда приходится иметь дело с выраженной колбообразной деформацией, можно наложить слоем трубчатую эластичную повязку до уровня бедра, а поверх нее — два или три слоя такой же повязки только на дистальный отдел культи (рис. 99.11). В таком варианте повязка получается не слишком тугой, ее легко накладывать, а необходимая степень компрессии достигается за счет

Рис. 99.9. Этапы наложения съемной жесткой повязки. Поверх наклейки на ране накладываются слои трубчатого бинта, затем гипсовая гильза. Поддерживающая повязка натягивается на бедро и фиксируется надмыщелковой манжетой. Затем поддерживающая повязка заворачивается книзу над фиксирующей манжетой. Последним этапом застегивается замок на фиксирующей манжете.

А

BБ

ГD

Рис. 99.11. Эластичные повязки для булавовидной культи. Натягивают эластичную повязку на культю (А), закручивают свободный участок повязки на 1/3 оборота (Б) и натягивают его на культю (В). Вторую, более короткую эластичную повязку можно наложить поверх первой аналогичным образом (В, Г, Д) для усиления компрессии дистального отдела культи. Необходимо избегать слишком сильного давления на костные выступы.

дополнительных слоев трубчатого бинта. Размер бинта и количество слоев выбирается в зависимости от выраженности отека и окружности культи.

Ампутация по Сайму

При ампутации Сайма, применяемой в качестве окончательной операции при травматическом повреждении стопы, или в ка-

В

А

Б

Г

Рис. 99.12. Съемная жесткая повязка для культи после ампутации по Syme. Гильза для ходьбы в форме печной трубы (А) имеет ватные подкладки в узких участках культи (Б) и над костными выступами (В). Это позволяет снимать гильзу для контроля за состоянием раны. При необходимости дополнительной компрессии можно добавить эластичную повязку или чулок. После полного заживления раны к гильзе можно прикрепить резиновый каблук для тренировочной нагрузки на проксимальный и дистальный отделы культи.

честве рекомендуемого Wagner [15] этапа лечения, защита зоны операции от нагрузки с помощью гипсовой повязки необходима в течение 6 недель. За это время происходит стабилизация кровоснабжения тканей культи. При использовании принципов

RRD, разработанных для культи голени, жесткая повязка после ампутации Сайма применяется в течение 3–4 недель. Тщательно изготовленная гипсовая гильза должна обеспечивать распределение нагрузки веса тела на проксимальную часть культи, аналогично гильзе протеза. Последовательность формирования RRD при ампутации Сайма заключается в следующем (рис. 99.12):

1.Оценивают максимальную окружность культи на уровне лодыжек и определяют уровень, на котором гильза должна иметь ту же окружность.

2.Заполняют вогнутый участок между гильзой и нижней частью культи ватными прокладками, обычно используемыми в качестве подложки под гипсовые повязки.

3.Аналогичные прокладки используют над костными выступами, в частности, над мыщелками, гребнем большеберцовой кости, головкой малоберцовой кости для уменьшения давления гильзы на культю.

4.Изготавливают гипсовую гильзу согласно принципам постоянной гипсовой иммобилизации переломов и при необходимости прикрепляют к ней резиновый каблук.

5.Затем гильзу снимают и удаляют ватные прокладки.

6.К проксимальному отделу гильзы прикрепляют полосу трикотажного полотна для фиксации гильзы на конечности.

Наложение RRD после ампутации по Сайму производят так же, как на культю голени: после надевания необходимого количества слоев эластичной трубчатой повязки или специальных эластичных носков надевают гипсовую гильзу, поддерживающий чулок, надмыщелковую манжету и прикрепляют поддерживающий чулок к манжете. Небольшой отек над лодыжками может быть устранен наложением короткой эластичной трубчатой повязки. Возрастающее давление на культю достигается путем добавления дополнительных слоев компрессионного трикотажа до тех пор, пока пациент не будет подготовлен к протезированию.

Литература

1.Mooney V, Harvey IP Jr, et al. Comparison of postoperative stump management: plaster vs. soft dressings. J Bone Joint Surg 1971; 53A: 241–249.

2.Wilson BW Jr. Limb prosthetics. New York: Demo Publications, 1989; 33–34.

3.Galley RS Jr, Clark CR. Management of adult lower-limb amputees. In: Bowker JH, Michael JW eds. Atlas of limb prosthetics: surgical, prosthetic, and rehabilitation principles, 2nd edn. St Louis: The Mosby Year Book, 1993; 569–597.

4.Haimovici H. Immediate postoperative pneumotic temporary prosthesis for below knee amputees. In: Haimovici H, ed. Vascular surgery: principles and techniques. Norwalk, CT: Appleton- Century-Crofts, 1976; 1139–1142.

5.Berlement M, Weber R, Willet JP. Ten years of experience with immediate application of prosthetic devices to amputees of the lower extremities on the operating table. Prosthet Orthot Int 1969; 3(8).

6.Burgess EM. Postoperative management. In: Atlas of limb prosthetics: surgical and prosthetic principles. St Louis: CV Mosby, 1981; 19–23.

7.Burgess EM, Romano RL. The management of lower extremity amputees using immediate post-surgical prostheses. Clin Orthop 1968; 57: 137–146.

8.Burgess EM, Romano RL, Zettl JH. The management of lower extremity amputations. Technical Report TRI 06. Washington, DC: Prosthetic and Sensory Aids Service, Departments of Medicine and Surgery, Veterans Administration, 1969.

9.Wu Y, Flanigan DP. Rehabilitation of the lower-extremity amputee with emphasis on a removable below-knee rigid dressing. In: BerganJJ, Yao ST, eds. Gangrene and severe ischemia of the lower extremities. New York: Grune & Stratton, 1978; 435–453.

10.Wu Y, Keagy RD, et al. An innovative removable rigid dressing technique for below-the-knee amputation. J Bone Joint Surg 1979; 61A: 724–729.

11.Wu Y, Krick HJ. Removable rigid dressing for below-knee amputees. Clin Prosthet Orthot 1987; 11: 33–44.

12.Mueller MJ. Comparison of removable rigid dressing and elastic bandages in pre-prosthetic management of patients with belowknee amputations. Phys Ther 1982; 62: 1438–1441.

13.Wu Y. Post-surgical and early management of lower limb amputations. In: Proceedings of 7th World Congress of the International Society for Prosthetics and Orthotics, 1992; 454.

14.Wu Y. Clinical advances in assistive devices, orthotics, and prosthetics. In: Kottke FJ, Amate EA, eds. Clinical advances in physical medicine and rehabilitation. Scientific Publication No. 533, Pan American Health Organization. Geneva: World Health Organization, 1991; 306–333.

15.Wagner FW Jr. Syme’s amputation for ischemia of the toes and forefoot. In: Bergan JJ, Yao ST, eds. Gangrene and severe ischemia of the lower extremities. New York: Grune & Stratton, 1978; 419–434.