3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Синдром Мириззи Глебова А.В

71

Рисунок 4.3. Та же больная. Стрелкой указан дефект холедоха, общий с желчным пузырем, в котором находился конкремент.

Рисунок 4.4. Та же больная. Восстанавливается целостность холедоха оставленной тканью желчного пузыря (1). Дренаж в холедохе (2).

73

4.4. Лечение синдрома Мириззи IIс типа.

Всего пациентов с СМ IIс типа было 7. Среди них в основную группу вошли 2 больных, в контрольную – 5. Как уже упоминалось, СМ тип IIc – холецистобилиарная фистула с вовлечение более половины окружности холедоха.

Больным с СМ IIс типа контрольной группы с вовлечением в свищ более половины окружности стенки холедоха у двоих больных операция начата с лапароскопического доступа с дальнейшей его конверсией вследствие невозможности дифференцировки анатомических структур треугольника Кало. Четырем пациентам контрольной группы выполнена холецистэктомия, формирование холедохоеюноанастомоза. Еще у одного больного - холецистэктомия, формирование холедохоеюноанастомоза на сменных транспеченочных дренажах.

Пациентам основой группы выполнено формирование холедохоеюноанастомоза у одного пациента, в том числе на сменных транспеченочных дренажах у одной больной. Средние сроки послеоперационного периода – 14 дней. В одном случае отмечена серома послеоперационной раны.

Ниже приведено одно из клинических наблюдений, демонстрирующее возможности применения метода Кульбака в планировании оперативного вмешательства при лечении пациентов с СМ IIс типа основной группы.

Больная П., 62 лет, ИБ № 6908, поступила 15.08.10 в экстренном порядке с жалобами на сильные боли в верхних отделах живота, желтушность кожных покровов и склер, потемнение мочи, тошноту, общую слабость, недомогание. Болеет около недели. Страдает ЖКБ около 5 лет. Ранее беспокоили обострения 2-3 раза в год, периодически отмечала потемнение мочи, от операции отказывалась.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура 37,2° С. Кожные покровы и склеры иктеричные. Живот умеренно вздут, в дыхании участвует, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, эпигастрии. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Ортнера-Грекова положительный. Притупления во фланках нет. Перистальтика выслушивается. Моча темно-коричневая. Клинический анализ крови 15.08.10: - лейкоциты – 15,4 тыс., палочкоядерные – 19,0%, сегментоядерные – 73,0%, лимфоциты – 10,0%, моноциты – 8,0%. Общий анализ мочи: без

74

патологии. Биохимический анализ крови 16.08.10: общий билирубин – 143,6 мкмоль/л, прямой билирубин – 84,6 мкмоль/л, АЛТ – 220,2 Ед/л, АСТ – 161,3 Ед/л, амилаза – 43,1 Ед/л.

Предварительный диагноз: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Назначено консервативное лечение.

Пациентка обследована. УЗИ брюшной полости 16.08.10: печень не увеличена, однородная; желчный пузырь сокращен, содержит гиперэхогенные включения, без четкой тени (отключен); холедох – 1 см, в проксимальном отделе определяется округлое образование размерами 2х1 см без тени.

МРТ брюшной полости, МРХПГ 17.08.10: Расширение внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков (правый печеночный до 8,6 мм, левый печеночный до 8 мм), ниже бифуркации протоков в общем печеночном расположен конкремент 13х8 мм, суживающий просвет его до 2-3 мм. МРТ-картина высокого желчного блока.

Исходя из имеющихся заключений дооперационных методов исследований и используя таблицы значимых клинико-инструментальных признаков выполняем суммацию соответствующих диагностических коэффициентов, учитывая знак: ДК (приступы болей до 3-4 раз в год) + ДК (периодическое потемнение цвета мочи в анамнезе) + ДК (нефункционирующий (отключенный) желчный пузырь) + ДК (наличие дефекта наполнения в проксимальных отделах холедоха по данным МРХПГ) = [+2] + [+5] + [+4] + [+5] + [+12] = +16. В итоге получаем вероятность риска наличия СМ у данной больной 95% (р = 0,05).

Таким образом, предоперационный диагноз: ЖКБ, синдром Мириззи. Операция 19.08.13: Лапаротомия, холецистэктомия, формирование гепатикоеюноанастомоза на выключенной по Ру петле на дренаже по Фелькеру.

Желчный пузырь 4х2,5 см., рубцово изменен. Перипроцесс. Выделен холедох шириной до 1,2 см. На операции обнаружено, что имеется холецистохоледохеальная фистула с формированием дефекта в стенке гепатохоледоха более половины диаметра (Рис 4.7, 4.8). Наложен гепатикоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле на дренаже по Фелькеру. Послеоперационный период протекал без особенностей. Контрольные дренажи удалены из брюшной полости на 5 сутки. Швы с лапаротомной раны сняты на 10 сутки и больная выписана в удовлетворительном состоянии на 11 сутки после операции.

75

Рис.4.7. Операция пациентки П., 62 лет, с СМ IIс типа. Крупный конкремент

(1) извлечен из холецисто-холедохеального свища (2).

Рис.4.8. Та же больная. Удаленный конкремент 3,3х2,1х1,0 .

76

Этой больной рассчитали ДК. Это позволило поставить диагноз до операции и придерживаться соответствующей тактики - начать операцию опытному хирургу с лапаротомического доступа, выполнить холецистэктомию с большой осторожностью и наложить гепатикоеюноанастомоза на выключенной по Ру петле на дренаже по Фелькеру.

Таким образом, пациентам с СМ IIс типа были выполнены следующие операции, представленные в таблице 4.6.

Таблица 4.6. Операции при СМ IIc типа.

Как следует из таблицы 4.6, в контрольной группе у 2 пациентов была выполнена конверсия доступа.

Послеоперационный койко-день контрольной и основной группы пациентов с СМ IIс типа составил в среднем 15 и 14 соответственно, что не имеет статистически значимого различия (p>0,05).

Наиболее тяжелым осложнением лапароскопической холецистэктомии при СМ в контрольной группе явилось интраоперационное повреждение холедоха, что у трех пациентов замечено во время операции, у одной больной – в раннем послеоперационном периоде.

При сравнении ближайших послеоперационных результатов основной и контрольной групп, отмечено, что применяя методику оценки признаков

77

диагностической информативности по Кульбаку и в соответствии с ней хирургическую тактику, происходит не только значительное улучшение дооперационной диагностики, но и снижение травмы внепеченочных желчных протоков во время операции (p>0,05), уменьшение послеоперационного койкодня.

Большинство пациентов всех групп с СМ находились под наблюдением и обследованы в различные сроки после операции, что более подробно описано в следующей главе.

78

ГЛАВА 5 ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА МИРИЗЗИ И

ВЫБОР ОБЪЕМА ОПЕРАЦИИ

5.1. Результаты клинического и инструментального исследования в отдаленные сроки после операции.

В отдаленные сроки после операции обследовано 57 (80,3%) больных СМ, которые были оперированы с 1995 по 2012 гг. Среди них - 40 пациентов контрольной группы и 17 - основной. У больных оценено наличие жалоб, состояние желчных протоков по данным ультразвукового исследования брюшной полости, магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, компьютерной томографии брюшной полости. Средняя продолжительность наблюдения составила 7,2 + 3,5 лет: минимальная - один год, максимальная – 17 лет.

При первом типе СМ через 2-9 лет результаты лечения были хорошими и удовлетворительными у большинства больных. На боли в эпигастрии не чаще раза в неделю жаловались 3 пациента контрольной группы и 1 – основной, постоянные боли беспокоили 1 пациента контрольной группы. Боли, появляющиеся у больных после нарушения диеты или при физической нагрузке, выявлены у 2 больных контрольной группы и 1 – основной с I типом СМ. Жалобы на периодические диспепсические явления (отрыжка, изжога), возникающие 2-3 раза в неделю, были у 4 пациентов контрольной группы и у 1 основной, постоянные - беспокоили 2 больных контрольной группы с СМ I типа.

Всем больным (n=19), обследованным в отдаленные сроки после операции с I типом СМ, было выполнено УЗИ брюшной полости, 13 пациентам МРХПГ и 1 пациентке КТ брюшной полости. У 3 пациентов контрольной группы и 1 основной выявлено умеренное расширение внепеченочных желчных протоков, повышения уровня общего билирубина зарегистрировано не было.

Пациентка, у которой после пересечения холедоха, было выполнено формирование бигепатикоеюноанастомоза на выключенной по Ру петле на

79

сменных транспеченочных дренажах, неоднократно лечилась в клинике. Ей выполнялась смена дренажей через каждые 3-4 месяца в течение 2-х лет. Она неоднократно госпитализировалась в стационар с жалобами на боли в правом подреберье, ознобы, потемнение мочи, пожелтение склер и кожных покровов. Через 24 месяца дренажи удалены, самочувствие в течение двух лет удовлетворительное, периодически беспокоит тяжесть в правом подреберье. У больного контрольной группы с СМ I типа, которому был сформирован холедохоеюноанстомоз по поводу стриктуры дистальных отделов холедоха, по данным УЗИ брюшной полости и МРХПГ анастомоз функционирует, отмечается умеренное расширение холедоха до 1,1 см, жалоб нет.

Основные изменения в отдаленном послеоперационном периоде у больных с СМ I типа представлены в таблице 5.1.

Таблица 5.1. Результаты обследований пациентов с СМ I типа в отдаленном послеоперационном периоде.

Изменения внепеченочных желчных протоков (по данным УЗИ и МРХПГ)

Из таблицы 5.1 следует, что у пациентов основной и контрольной групп имелись жалобы после операции с преобладанием их в контрольной группе, в частности за счет пациентки с интраоперационной травмой холедоха.

У больных с СМ IIа типа через 1-10 лет после операции результаты обследования были следующими. На тяжесть или боли в эпигастрии не чаще раза в неделю жаловались 4 пациента контрольной группы и 2 – основной. Боли, появляющиеся у больных после нарушения диеты или при физической нагрузке, выявлены у 3 больных контрольной группы и 1 – основной с СМ IIа типа, постоянные боли в правом подреберье отмечали 3 пациента контрольной группы. При обследовании у двух из них выявлен рецидивный холедохолитиаз. Двое пациентов основной группы через 18 и 24 месяца предъявляли жалобы на дискомфорт в правом подреберье и периодические изжоги. При обследовании выявлено, что желчные протоки не расширены, имеется гипертрофический гастрит. Жалобы на периодические диспепсические явления (отрыжку, изжогу), возникающие 2-3 раза в неделю, были у 7 пациентов контрольной группы и у 2 основной, постоянные - беспокоили 1 больного основной группы с СМ IIa типа.

Всем больным (n=23), обследованным в отдаленные сроки после операции со IIа типом СМ, было выполнено УЗИ брюшной полости, 11 пациентам МРХПГ