3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Синдром Мириззи Глебова А.В

62

Вследствие нехватки данных дооперационной диагностики у одной больной контрольной группы привело к повреждению внепеченочных желчных протоков.

Послеоперационный койко-день контрольной и основной группы пациентов с СМ I типа составил в среднем 12+2 и 8+2 соответственно. Характер послеоперационных осложнений представлен в таблице 4.2.

Таблица 4.2. Характер послеоперационных осложнений у пациентов с СМ I типа.

Как видно из таблицы 4.2, в основной группе частота осложнений статистически ниже, чем в контрольной: 31,25% и 16,7% (р<0,05) соответственно в контрольной и основной группах.

Таким образом, у пациентов основной группы значимо снижается средний койко-день (р<0,05), уменьшается количество осложнений, в том числе ни разу не произошло повреждение холедоха. При сравнении двух групп становится очевидным, что даже при СМ I типа для холецистэктомии предпочтителен традиционный доступ.

4.2. Лечение синдрома Мириззи IIа типа.

Всего пациентов с СМ IIа типа было 29. Среди них в основную группу вошли 7 больных, в контрольную – 22. Как уже упоминалось, СМ IIа типа -

63

холецисто-билиарный свищ с вовлечением до 1/5 окружности желчного протока («точечный» дефект).

Всем пациентам с СМ IIа типа контрольной группы была выполнена холецистэктомия от шейки или дна (восьми), при сопутствующем холедохолитиазе – холедохолитотомия. Операция была завершена ушиванием холедоха, наружным его дренированием. У 10 пациентов предпринята попытка лапароскопической холецистэктомии с дальнейшей конверсией доступа у 9 пациентов. Из них у семи больных переход на лапаротомию осуществлен ввиду выраженных воспалительных изменений и невозможности четко дифференцировать элементы печеночно-двенадцатиперстной связки. У двух других - во время операции замечена травма холедоха. Выполнена конверсия доступа. Одному из них при наличии краевого дефекта холедоха выполнен шов общего желчного протока, наружное дренирование гепатикохоледоха. У другого - сформирован холедохоеюноанастомоз на отключенной по Ру петле с дренированием по Фелькеру. В послеоперационном периоде у последнего отмечено нагноение раны. Только у одной пациентки операция завершена лапароскопически, но это завершилось трагически, так как были повреждены внепеченочные желчные протоки, и замечено это было на 3 сутки послеоперационного периода. Ниже приведен этот клинический случай.

Больная С., 76 лет, ИБ № 9113, оперирована по поводу ЖКБ, обострения хронического калькулезного холецистита. Ей была выполнена лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде на 2-е сутки у больной по контрольному дренажу выделилось 500 мл серозно-сукровичного отделяемого с примесью желчи. Пациентка обследована: УЗИ брюшной полости (холедох прослеживался, не расширен). Также выполнено МРХПГ, по данным которого обнаружено повреждение общего печеночного протока. Его диаметр составлял 9 мм, в просвете его определялись 2 конкремента продолговатой формы, размерами 4х3, 4х4 мм. После культи пузырного протока просвет холедоха прослеживался на коротком расстоянии (около 0,6 мм) и конически обрывался. Далее холедох виден фрагментарно, диаметр его в терминальном отделе - 3 мм. (Рис. 4.1.) Больная экстренно оперирована. Выполнено дренирование желчных протоков через правый долевой и холедох, ушивание раны печени и холедоха до дренажа. В послеоперационном периоде возникли две небольшие серомы послеоперационной раны. Серьезных осложнений не было.

64

Пациентка выписана на 14-е сутки послеоперационного периода. В течение трех месяцев дважды поступала в стационар с жалобами на боли в правом подреберье, подъем температуры тела до 37,8° С. Проводилось консервативное лечение. Через 3 месяца дренаж удален. В дальнейшем в течение года жалобы на периодическую тяжесть в правом подреберье.

Рис 4.1. МРХПГ с построением трехмерного изображения у пациентки с СМ IIа типа и повреждением правого печеночного протока и гепаикохоледоха во время операции. Видны правый (2) и левый (3) долевые печеночные протоки, затеки желчи (1) в месте слияния долевых протоков и холедоха (4).

Таким образом, у вышеуказанной пациентки до операции не распознан СМ, что привело к травме общего печеночного и левого долевого протоков. Если ретроспективно выполнить этой больной расчет клинико-инструментальных дооперационных данных по формуле Кульбака, то можно было бы с вероятностью более 95% предположить наличие у этой больной СМ, что привело бы к более настороженным действиям хирурга, выполнении операции из лапаротомного доступа, что позволило бы избежать такого грозного осложнения, как повреждение гепатикохоледоха.

65

Среди пациентов контрольной группы с СМ IIа типа восьми больным выполнялось двухэтапное лечение с применением миниивазивных вмешательств до или после холецистэктомии. У семи (22,6%) - была предпринята попытка эндоскопической папиллосфинктеротомии, однако у пяти из них ввиду различных анатомических особенностей или по причине значительных размеров конкремента (до 3,5 см) выполнить данное вмешательство не представлялось возможным. Одному пациенту до операции было произведено чрескожночреспеченочное дренирование холедоха на высоте желтухи, осложнившееся внутрибрюшным кровотечением из места пункции печени. На 5 сутки выполнена лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха, гемостаз. Смерть наступила на 11-е сутки после операции от нарастающей полиорганной недостаточности.

Инфекционно-гнойные раневые осложнения в контрольной группе отмечены у 5 пациентов. В одном наблюдении имел место летальный исход: 83-х летняя пациентка скончалась от диффузного внутрибрюшного кровотечения через 10 часов после лапаротомии.

Средние сроки госпитализации при применении двухэтапного подхода к лечению составили 27 суток, при выполнении только хирургического вмешательства – 18 суток. Также из вышесказанного следует, что при наличии крупного конкремента в проксимальных отделах внепеченочных желчных протоков, в частности в холецисто-холедохеальном свище, затруднено извлечение конкремента эндоскопическим методом. У 5 пациентов из 7 попытки извлечения конкремента оказались безуспешными, выполнялись неоднократно, что затягивало течение болезни, время пребывания больного в стационаре.

Пациентам основной группы с СМ IIа типа перед планированием операции рассчитывали вероятность наличия СМ методом Кульбака. Всем больным этой группы выполнена лапаротомия, холецистэктомия, ушивание дефекта холедоха, наружное его дренирование по Керу. Послеоперационное течение гладкое, койкодень в среднем составил 12+2 дней. У двух больных отмечено нагноение послеоперационной раны. Повреждений холедоха не было.

66

Операции, выполненные у пациентов с СМ IIa типа представлены в таблице

4.3.

Таблица 4.3. Операции при СМ IIа типа.

67

дефекта холедоха, наружное дренирование холедоха через отдельное холедохотомическое отверстие.

Примечание: * - повреждение внепеченочного желчного протока.

Как следует из таблицы 4.3, в контрольной группе у 9 из 10 пациентов была выполнена конверсия доступа, у трех больных – повреждение внепеченочных желчных протоков. Послеоперационный койко-день контрольной и основной группы пациентов с СМ IIа типа составил в среднем 23+2 и 12+2 соответственно.

В таблице 4.4 представлен характер послеоперационных осложнений у пациентов с СМ IIа типа.

Таблица 4.4. Послеоперационные осложнения при с СМ II а типа.

Как следует из таблицы 4.4, в основной группе процент осложнений статистически ниже, чем в контрольной (р < 0,05), в контрольной группе – 43,8%, в основной – 33,3%.

Таким образом, у пациентов основной группы значимо снижается средний койко-день (р<0,05), уменьшается количество осложнений, в том числе у пациентов основной группы не произошло повреждение холедоха. Летальность в контрольной группе составила – 9,1%, в основной -0.

68

4.3. Лечение синдрома Мириззи IIb типа.

Всего пациентов с СМ IIb типа было 13. Среди них в основную группу вошли 4 больных, в контрольную – 9. Как упоминалось в главе 2, СМ тип IIb – холецисто-билиарный свищ с разрушением до ½диаметра желчного протока.

Семи пациентам контрольной группы при холецистобилиарном свище до ½ диаметра желчного протока выполнена пластика холедоха стенкой желчного пузыря и двум больным, когда желчный пузырь был полностью удален, стенкой тощей кишки, отключенной по Ру. У пациентов основной группы при вовлечении в фистулу до половины диаметра общего желчного протока - резекция желчного пузыря, восстановление целостности холедоха тканью желчного пузыря. Всем пациентам было выполнено наружное дренирование холедоха через отдельное холедохотомическое отверстие.

В таблице 4.5 представлены операции, выполненный у пациентов с СМ IIb

типа.

Таблица 4.5. Операции при СМ IIb типа.

69

Из таблицы 4.5 следует, что в контрольной группе у 7 пациентов была выполнена конверсия доступа.

Послеоперационный койко-день в контрольной и основной группах больных с СМ IIа типа составил в среднем 14+2 и 12+2 дня соответственно, что не имеет статистически значимого различия.

Всем пациентам из основной группы с СМ IIb типа выполнена дооперационная диагностика, опираясь на информативные диагностические критерии (клинико-инструментальные) и диапазоны ДК, значимые для данного диагноза. Ниже приведено одно из клинических наблюдений, демонстрирующее возможности применения данного метода при лечении пациентов с СМ IIb типа.

Больная М., 75 лет, ИБ № 15309, поступила в хирургическое отделение 29.11.12 в 17.00 в экстренном порядке. При поступлении предъявляла жалобы на желтушность кожных покровов, подъем температуры тела до 38-39° С, ознобы. Из анамнеза известно, что в течение 36 дней отмечала умеренные боли в правом подреберье и эпигастрии, ознобы, подъем температуры тела до фебрильных цифр. 24.11.12 появилась желтушность кожных покровов и склер. С 26 по 29.11.12 находилась на обследовании и лечении в инфекционной больнице, откуда переведена с диагнозом: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. В 2005г. перенесла экстирпацию матки с придатками по поводу злокачественной опухоли. Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь II стадии. Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,5° С Кожные покровы и склеры слабо иктеричны. В клиническом анализе крови уровень лейкоцитов – 8,3 х109/л, п/ядерные - 6%, с/ядерные - 73%, в биохимическом анализе крови: общий билирубин – 51 мкмоль/л, прямой билирубин – 35 мкмоль/л, АЛТ – 167 Ед/л.

Предварительный диагноз: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Назначено консервативное лечение.

Пациентка обследована. УЗИ брюшной полости 30.11.12: желчный пузырь отключен, в просвете конкремент диаметром 20 мм. Желчный проток визуализирован не полностью, в терминальном отделе составляет – 8 мм, без камней.

ФГДС 30.11.12: Гипертрофический гастрит. Эрозии антрального отдела, БДС гиперемирован, диаметром 0,6 см. В просвете кишки темная желчь.

МРХПГ с построением трехмерной модели желчного дерева 31.11.12: желчный пузырь расположен обычно, размерами 60х20 мм; в области шейки желчного пузыря МР-признаки конкремента размером 30х20 мм, сдавливающего общий желчный проток на уровне сразу ниже

70

слияния долевых протоков; последние расширены: правый внутрипеченочный до 7 мм, левый –

до 8 мм, сегментарные протоки умеренно расширены до 4 мм, холедох 7-9 мм в диаметре.

Исходя из имеющихся заключений дооперационных методов исследований и используя таблицы значимых клинико-инструментальных признаков у пациентки М., 75 лет, выполнили суммацию соответствующих диагностических коэффициентов, учитывая знак: ДК (чувство дискомфорта в правом подреберье более месяца) + ДК (отключенный желчный пузырь) + ДК (крупный конкремент в пузырном протоке по данным УЗИ) + ДК (наличие протяженного пузырного протока, содержащего конкременты по данным МРХПГ) = [+3] + [+4] + [+8] + [+12] = +27. В итоге получили вероятность наличия СМ у данной больной 95% (р = 0,05).

Таким образом предоперационный диагноз: ЖКБ, синдром Мириззи. Операция – лапаротомия, холецистэктомия, пластика дефекта холедоха стенкой желчного пузыря, наружное дренирование холедоха (Рис.4.3, 4.4). Во время операции была выполнена холангиоскопия до начала холецистэктомии, что подверждало наличие общего конкремента желчного пузыря и холедоха, и после удаления конкремента для исключения резидуального холедохолитиаза (Рис.4.2, 4.5). Размеры конкремента составили 3,7х2,6х1,5 см (Рис.4.6). Послеоперационное течение гладкое, больная выписана на 14 сутки после операции.

Рис. 4.2. Интраоперационная холангиоскопия больной М., 75 лет, с СМ IIb типа. Обнаружен большой общий конкремент желчного пузыря и холедоха .