3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Синдром Мириззи Глебова А.В

101

холецистэктомия, разобщение холецисто-холедохеального свища, ушивание дефекта холедоха, наружное дренирование последнего через отдельный холедохотомический разрез. При дефектах до ½ необходима пластика желчного протока оставленной стенкой желчного пузыря или кишечной стенкой. При разрушении более половины стенки протока необходимо накладывать билиодигестивный анастомоз, в том числе на сменных транспеченочных дренажах.

102

Автор выражает искреннюю признательность и благодарность доктору медицинских наук, профессору Н.Н.Артемьевой за предоставленный материал.

103

ВЫВОДЫ

1.В клинической картине синдрома Мириззи следует выделять следующие общеклинические признаки: женский пол, возраст – старше 60 лет, длительность холелитиаза более 7 лет, повторные приступы обострения хронического холецистита (более 2-3 раз в год), наличие механической желтухи.

2.Среди инструментальных методов дооперационной диагностики синдрома Мириззи наиболее информативен и безопасен метод МРХПГ с построением 3D изображения. Его чувствительность составляет 77,8%, а диагностическая чувствительность УЗИ брюшной полости при СМ составила всего 26,7%.

3.Применение специального диагностического коэффициента при СМ позволяет с точностью до 95% выявить заболевание до операции. информативными признаками являются: наличие периодических желтух в анамнезе, крупного конкремента в шейке желчного пузыря (по данным УЗИ), конкрементов в пузырном протоке, дефекта наполнения в холедохе и желчном пузыре одновременно (по данным МРХПГ).

4.При подозрении на СМ во избежание травмы холедоха следует использовать традиционный доступ. При СМ I типа адекватной операцией является холецистэктомия с наружным дренированием желчных протоков при необходимости. У больных со IIа типом СМ при дефектах гепатикохоледоха до 1/5 возможно его ушивание. При дефектах до ½ необходима пластика желчного протока оставленной стенкой желчного пузыря или кишечной стенкой. При разрушении более половины стенки протока следует накладывать билиодигестивный анастомоз в том числе на сменных транспеченочных дренажах.

5.Разработанная хирургическая тактика лечения больных с СМ, основанная на комплексном учете информативных признаков, позволяет почти в полтора раза уменьшить число послеоперационных осложнений, в 6 раз летальность, избежать повреждения желчных протоков (с 7,7%), увеличить число удовлетворительных результатов.

104

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для дооперационной диагностики синдрома Мириззи необходимо комплексное обследование пациента, включающее в себя УЗИ брюшной полости, как скрининговый метод исследования, МРХПГ с построением 3D изображения желчных путей, как наиболее информативный и безопасный способ.

2.При наличии сомнительных результатов обследования пациентов с СМ необходимо использовать предложенную таблицу с наиболее информативными клиническими, ультразвуковыми и магнитно-резонансными симптомами. При наличии признаков высокой вероятности СМ значение суммарного ДК будет большим или равным +13. В таких случаях больного следует относить к группе наличия СМ (вероятность более 95%) и выполнять «открытое» хирургическое вмешательство.

3.При суммарном значение ДК менее 13 у больного с вероятностью более 95% имеется холедохолитиаз.

4.Если значение ДК находится в диапазоне от -13 до +13, то необходима высокая настороженность в отношении СМ.

105

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

В настоящее время прослеживается отчетливая тенденция к увеличению заболеваемости желчнокаменной болезнью и ее осложнений, в том числе синдрома Мириззи. Развиваются малоинвазивные методики лечения больных, лапароскопическая техника операций при ЖКБ. Перспективы связаны с улучшением качества предоперационного обследования, внедрением точных методов дооперационной диагностики синдрома Мириззи, расширением приемов операции при наличии синдрома Мириззи.

106

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДК – диагностический коэффициент ЖКБ – желчнокаменная болезнь КЖ – качество жизни КТ – компьютерная томография СМ – синдром Мириззи

МРТ – магнитно-резонансная томография МРХПГ – магнитно-резонансная холангиопанкреатография УЗИ – ультразвуковое исследование ФГДС – фиброгастродуоденоскопия

ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия

2.Алиджанов Ф.Б., Хашимов М.А., Ризаев К.С., Бойназаров И.Х. Роль эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии в диагностике синдрома Мириззи, обусловленной холецисто-билиарным свищем // Анн. хир.

гепатол. - 2006. - Т.11, №3. - С.63-64.

3.Ахаладзе Г.Г., Чевокин А.Ю., Унгуряну Т.В., Гальперин Э.И. Ятрогенные

повреждения желчных протоков при синдроме Мириззи // Анн. хир. гепатол. - 2006. - Т.11, №3. - С.68.

4. Балалыкин А.С., Хабурзания А.К., Гвоздик В.В. и соавт. Синдром Мириззи в свете современной эндоскопиченской хирургии // Анн. хир. гепатол. - 2007. -

Т.12, №3. - С.70-71.

5.Бедин В.В., Заруцкая Н.В., Пельц В.А. Десятилетний опыт хирургического лечения больных с билио-дигестивными и холецисто-холедохеальными свищами // Анн. хир. гепатол. - 2006. - Т.11, №3. - С.72.

6.Борисов А.Е. (ред.) Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей. СПб.: «Скифия», 2003 – Т.1 – 448 с., Т.2 - 560 с.

7.Виноградов В.В., Зима П.И. Билио-билиарные свищи при «синдроме Миризи» // Хирургия. – 1987. - №4. – С.145.

8.Гальперин Э.А., Ахаладзе Г.Г., Котовский А.Е. и соавт. Синдром Мириззи: особенности диагностики и лечения // Анн. хир. гепатол. - 2006. - Т.11, №3. -

С.7–10.

9.Гальперин Э.И., Ветшев П.С. (ред.) Руководство по хирургии желчных путей. М.: «Видар», 2006. – С.97-99.

10.Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. М.: Медицина, 1987. – 336 с. с ил.

108

11.Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Карагюлян С.Р. Рубцовые стриктуры желчных протоков. М.: Медицина, 1982. – 240 с. с ил.

12.Гоч Е.М., Михневич В.В., Толстокоров А.С. и соавт. Хирургическое лечение синдрома Мириззи // Саратовский научно-медицинский журнал. –

2010. – Т.6, №2. – С.458-460.

13. Гранов Д.А., Дзидзава И.И., Ивануса С.Я. Редкое наблюдение синдрома Мирицци, осложненного аррозивным кровотечением из пузырной артерии //

Вестник хирургии. – 2010. – Т.169, №4. – С.90-94.

14.Греясов В.И., Перфильев В.В., Шепкин С.П. и соавт. Диагностика и хирургическая тактика при синдроме Мирицци // Хирургия. Журнал им. Н.И.

Пирогова. – 2008. - №11. – С.31-34.

15.Гринев Р.Н. Диагностика и хирургическая коррекция синдрома Мириззи //

Вісн. Харк. нац. ун-ту. – 2004. №614. – С.51-54.

16.Гублер Е.В., Генкин А.А.. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях. Л.: Медицина, 1973. – 141 с.

17.Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 176 с. с ил.

18.Девятов А.В., Хашимов Ш.Х., Ибадов Р.А., Махмудов У.М. Синдром Мириззи как причина конверсии при лапароскопической холецистэктомии //

Анн. хир. гепатол. - 2006. - Т.11, №3. - С.81-82.

19.Дряженков Г.И., Дряженков И.Г. Хирургия печеночных протоков. – Ярославль; Рыбинск: Рыбинский дом печати, 2009. – 232 с.

20.Егиев В.Н., Рудакова М.Н., Валетов А.И., Семенов М.В. Лапароскопическая

холедохолитотомия при синдроме Mirizzi и холедохолитиазе // Эндоскоп. хир. – 1997. - №2. – С.36-37.

21. Емельянов С.И., Панченков Д.Н., Мамалыгина Л.А. и соавт. Хирургическое лечение интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков //

Анн. хир. гепатол. - 2005. - Т.10, №3. - С.55-61.

109

22.Иванов П.А., Гуляев А.А., Дубров Э.Я. и соавт. Конверсии при видеолапароскопической холецистэктомии // Эндоскоп. хир. – 2007. – Т.13, №

3.– С.23-26.

23.Климов А.Е., Давыдова С.В., Малюга В.Ю., Федоров А.Г. Синдром Мириззи // Анн. хир. гепатол. - 2006. - Т.11, №3. - С.89-90.

24.Климов А.Е., Федоров А.Г., Давыдова С.В. Майзельс Е.Н. Выбор оптимального метода лечения больных с синдромом Мириззи // Вестник РУДН.

Серия Медицина. – 2010. - №1. – С.130-132.

25.Кочуков В.П. Синдром Мириззи – миф или реальность // Эндоскоп. хир. –

2006. - №2. – С.65.

26.Коханенко Н.Ю., Артемьева Н.Н. Повреждения желчных протоков при холецисто-гепатико-холедохеальном свище – синдроме Мириззи // Анн. хир.

гепатол. - 2006. - Т.11, №3. - С.93-94.

27.Кулезнева Ю.В., Плюснин Б.И., Люосев С.В. и соавт. Современные технологии в диагностике и лечении синдрома Мириззи // Рос. мед. Вести. –

2008. – Т.13,№4. – С.61-66.

28. Кулиш В.А., Кулиш П.А., Авакимян С.В., Коровин А.Я. Перспективы хирургического лечения синдрома Мириззи с применением мини-инвазивных технологий // Кубанский научный медицинский вестник. – 2007. - №4-5. – С.7579.

29.Кулиш В.А., Кулиш П.А., Выступец В.В. Эндохирургическое лечение синдрома Мириззи // Эндоскоп. хир. – 2006. - №2. – С.70-71.

30.Курбаниязов З.Б., Махмудов Т.Б., Сулаймонов С.У., Давлатов С.С. Хирургическое лечение больных с синдромом Мириззи // Врач-аспирант. –

2012. – Т.51., №2.1. – С.135-138.

31.Курбонов К.М., Назаров Б.О. Операции при «трудном» желчном пузыре //

Анн. хир. гепатол. – 2005. – Т.10, №1. – С.83-85.

32. Лотов А.Н., Машинский А.А., Ветшев П.С. Минимально инвазивные технологии в диагностике и лечении обтурационной желтухи // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2004. - №1. – С.11-18.

110

33.Магомедов М.С., Ревякин В.И., Петухов В.А. Осложнения лапароскопической холецистэктомии // Анналы хир. – 2007. - №2. – С.60-64.

34.Майзельс Е.Н. Диагностика и лечение синдрома Мириззи: Автореф.дис… канд. мед. наук. – М., 2010. – 17 с.

35.Майстренко Н.А., Нечай А.И. (ред.) Гепатобилиарная хирургия: Руководство для врачей. СПб: Специальная литература, 1999. – 268 с. с ил.

36.Назыров Ф.Г., Акбаров М.М., Нишанов М.Ш. Диагностика и лечение синдрома Миризи. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2010. - №4. – С.67-

73.

37.Напалков П.Н., Учваткин В.Г., Артемьева Н.Н. Свищи желчных путей. Л.:

Медицина, 1976. – 152 с.

38.Нечай А.И., Новиков К.В.. Ятрогенные повреждения желчных протоков при холецистэктомии и резекции желудка // Анналы хирургической гепатологии. –

2006. – Т.11,№4. - С.95-100.

39.Нидерле Б. и соавт. Хирургия желчных путей. Прага: Авиценум - Медицинское издательство, 1982 - 494 с.

40.Охотников О.И., Григорьев С.Н., Яковлева М.В. Рентгенохирургическое лечение синдрома Миризи у больных с высокой степенью операционно-

анастезиологического риска // Анн. хир. гепатол. – 2009. – Т.14, № 3. – С.22-29.

41.Пауткин Ю.Ф., Климов А.Е. Хирургия желчных путей. М.: Медицинское информационное агентство, 2007 - 368 с., ил.

42.Петровский Б.В., Милонов О.Б., Смирнов В.А., Мовчун А.А. Реконструктивная хирургия при поражениях внепеченочных желчных протоков. М.: «Медицина», 1980 - 304 с., ил.

43.Поздняков Б.В., Трунин Е.М., Поздняков В.Б. Основы оперативной хирургии внепеченочных желчевыводящих путей: Руководство для последипломной профессиональной подготовки врачей. СПб: ЭЛБИ-СПб, 2011

– 384 с.

44.Полысалов В.Н., Шаповал С.В., Попов С.А. и соавт. Билиарный цирроз печени как следствие ошибок диагностики и лечения желчнокаменной болезни