3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Курс_лекций_по_общей_хирургии_III
.pdfВ состав онкологического диспансера входят хирургическое, гинекологическое, радиологическое, рентгенологическое и поликлиническое отделения. Могут быть развернуты урологическое, детское и химиотерапевтическое отделения.
Онкологические отделения и кабинеты организуются в составе поликлиник и поликлинических отделений городских и центральных районных больниц. Задачами этих структурных подразделений являются:
организация противораковых мероприятий,
обеспечение своевременного лечения, учета и диспансерного наблюдения онкологических больных.
Внастоящее время в республике функционируют 5 областных онкологических диспансеров (Брестский, Витебский, Гомельский,
Гродненский, Могилевский), 7 городских и межрайонных диспанс е- ров (Барановичский, Бобруйский, Вилейский, Минский, Мозырский, Пинский, Полоцкий) с фондом 2624 койки. Всего в Беларуси в системе оказания онкологической помощи функционирует 3470 коек. В центральных и городских больницах функционируют онкологические кабинеты. Возглавляет и координирует организацинно-методическую, лечебную и научную работу онкологической службы Научноисследовательский институт онкологии и медицинской радиологии
им. Н. Н. Александрова.
Практически не существует злокачественных опухолей, прогрессирование которых не могло бы начаться через много лет после окончания противоопухолевого лечения. Однако, практическим врачам необходимо придерживаться каких – либо периодов времени для оценки результатов проведенного лечения.
Наиболее распространенным сроком считается 5 лет. Для медленно протекающих опухолей (рак молочной железы, рак шейки и тела матки) период может быть увеличен до 10 лет, а для быстротекущих (рак поджелудочной железы, рак пищевода) наоборот уменьшен до 3 лет.
КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ ПРИ ДИСПАНСЕРНОМ НАБЛЮДЕНИИ.
Группа 1а – больные с заболеванием, подозрительным на злокачественное новообразование. Эти пациенты подлежат углубленному исследованию и по мере установления диагноза – снятию с учета или переводу в другую группу.
Группа 1б – больные с предопухолевыми заболеваниями.
Группа II – больные со злокачественными новообразованиями, имеющие в результате применения современных методов лечения реальные перспективы полного излечения или длительной ремиссии. Выделяется подгруппа.
291
IIа – подлежащие радикальному лечению, направленному на полное излечение.
Группа III – практически здоровые в результате радикального лечения (хирургического, лучевого, комбинированного, комплексного) злокачественной опухоли при отсутствии рецидивов и метастазов.
Группа IV – больные с распространенными формами злокачественного новообразования, которым невозможно провести радикальное лечение, но вместе с тем показано или намечено хирургическое комбинированное, комплексное, химиогормональное и другое паллиативное или симптоматическое лечение.
292
ЛЕКЦИЯ 37
ПЛАСТИЧЕСКАЯ И РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
ВВЕДЕНИЕ
В медицине существуют ситуации, когда пораженные патологи-
ческим процессом или поврежденные органы и ткани теряют свою функцию. В таком случае единственным способом лечения пациента
является замена пораженных органов или тканей на здоровые. Реконструктивная или пластическая хирургия – раздел хи-
рургии, занимающийся исправлением и восстановлением формы и функции тканей и органов при врожденных или приобретенных де-
фектах.
Основным методом пластической хирургии являются пла-
стические операции, которые предусматривают перемещение (пересадку, трансплантацию) органов и тканей или имплантацию замещающих их материалов.
ИСТОРИЯ ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ.
В25-30 годах до нашей эры. Цельс (Celsum Aulus Cornelius) пи-
сал о пластических операциях по восстановлению носа или щеки, которые выполнялись в Древнем Египте и Древней Индии.
В1450 году Антони Бранка (A.Branca) разработал кожную пластику лоскутом на ножке, выкроенным на плече для восстановле-
ния ушей и губ.
В 1597 году в Болонье вышел первый трактат по пластической хирургии Гаспара Тальякоцци (G.Tagliacozzi 1546-1599), который считается основателем современной пластической хирургии. Современники хирурга считали его операции преступлением против природы, и после смерти похоронили его на не освященной земле.
Расцвет реконструктивной хирургии относится в ХIХ-ХХ вв. Импульсом для прогресса явилась операция пластики носа выполненная в 1814 году Джозефом Карпю из Лондона.
Шимановский Юлий Карлович (1829-1866). Впервые в мире составил классификацию дефектов, разработал схемы кожной пластики и метод закрытия дефектов кожи с помощью нескольких лоскутов взятых по окружности. Труд Ю.К. Шимановского “Операции на поверхности человеческого тела” (1865) удостоен премии им. И.Ф. Буша.
Жак Реверден (Reverdin Yasques Louis, 1842-1929) швейцар-
ский хирург является основоположником клинической трансплантологии. Ему принадлежит первая в мировой литературе работа о методе свободной пересадки кожи (1869г), удостоенная премии Амюсса Медицинской академии.
293
В 1874 году К. Тирш (K.Thiersch) предложил метод закрытия гранулирующих ран кожными трансплантатами небольшой площади, содержащими только эпидермис.
В эмпирический период развития пластическая хирургия не выходила за рамки единичных вмешательств из-за отсутствия знаний и опыта по проблемам антисептики, анатомии и физиологии пересаживаемых тканей.
Новый период (период формирования основ) реконструктивной хирургии начался в середине ХIХ века с работ И. Зиммельвейса, Л.
Пастера, Н.И. Пирогова, Д. Листера и их последователей.
С появлением научных данных по асептике и антисептике, развитием методов обезболивания, анатомии и физиологии пересаживаемых тканей получила широкое распространение пластика дефектов тканей лоскутами на питающей ножке.
В 1917 году Владимир Петрович Филатов и Харольд Дельф Джиллис (Harold Delf Gillies) независимо друг от друга предложили круглый стебель или прыгающий лоскут для закрытия обширных глубоких дефектов тканей. Оригинальная методика нашла широкое использование во время Второй мировой войны.
Труды Александра Александровича Линберга (1894-1974)
способствовали развитию теоретических способов кожной пластики. За монографию “Математические основы местной пластики на поверхности человеческого тела” автор был удостоен Государственной премии СССР.
Широкое распространение кожной пластики расщепленным кожным лоскутов связано с изобретением Эрлом Паджеттом и Джорджем Худом дерматома в 1890 г.
В 1934 году был основан первый международный журнал по пластической хирургии Revue de Chirurgic Plastique и в 1939 проведен I Международный конгресс пластических хирургов.
Современный период развития пластической хирургии связан
сразвитием микрохирургической техники.
В1921 году Найлен (C.Nylen) впервые применил специальный
операционный микроскоп для операций на ухе. После создания специальных инструментов и сшивающих материалов в 60-х годах была отработана методика сшивания очень тонких сосудов (диаметром 1 мм) у экспериментальных животных. За десятилетие микрохирургии научились реплантировать отрезанные части тела.
В 1973 году австралийские хирурги Ролан Даниель (Rollin Daniel) и Ян Тейлор (Yen Taylor) впервые описали пересадку удаленного участка ткани из одной части тела в другую и восстановлением кровоснабжения с помощью микрохирургической техники. Описанная технология сделала возможной пересадку мышц, костей, кожи и брыжейки в исключительно трудных случаях.
294
Краткая историческая справка развития трансплантации
органов.
1902 г. - E.Ullman выполнил первую трансплантацию почки в экс-
перименте (у собаки).
1902 - 1905 гг. - А.Каррел разработал хирургическую технику сосудистых анастомозов и выполнил первую пересадку сердца в эксперименте.
1907 г. - осуществлена первая гетеротопическая (в подвздошную область) пересадка почки в эксперименте
1909 г. - Борст и Эндерлейн (M.Borst и E.Enderlein) доказали, что при аутотрансплантации органа в эксперименте реакция оттор-
жения не развивается.
1926 - 1928 гг. - С.С.Брюхоненко разработал и применил в экспе-
рименте аппарат искусственного кровообращения.
1933 г. - Ю.Ю.Вороной впервые в мире произвел аллотранспланта-
цию трупной почки.
1939 г. - Н.П.Спицин впервые в мире произвел замену сердца у ля-
гушек, которые жили после этого в течение года.
1942 - 1945 гг. - P.Medawar доказал иммунологическую природу отторжения трансплантата.
1946 - 1960 гг. - В.П.Демихов впервые в мире в эксперименте произвел пересадку сердечно-легочного комплекса, пересадку вто-
рого сердца в грудную полость.
1952 г. - D.Hume выполнил первую успешную трансплантацию
почки в клинике.
1958 г. - J.Dausset открыл антиген тканевой несовместимости. 1959 г. R.Schwartz и W.Dameschek установили иммуносупрессив-
ное действие 6-меркаптопурина - начало фармакологической
иммунодепрессии.
1960г.- В.П.Демихов опубликовал монографию “Пересадка жизненно важных органов”. В последующем эта книга издана в Нью-Йорке (1962 г.), Берлине (1963 г.), Мадриде (1967 г.).
1960 г. – положено начало успешным аллотрансплантациям почек под прикрытием иммунодепрессивной терапии азатиоприном и кортикоидами.
1966 - 1968 гг. - открыт антилимфоцитарный глобулин (иммунодепрессивный препарат, используемый до настоящего времени).
1967 г. - К.Барнард выполнил первую в мире успешную пересадку сердца человеку.
1968 г. - в Лейдене основана Европейская организация для координации тканевого типирования и регистрации потенциальных реципи-
ентов.
Термины пластика или реконструкция – обобщают название хирургических методов восстановления формы, взаимоотношений
295
анатомических структур и (или) функции отдельных частей тела путем перемещения, трансплантации или имплантации замещающих их
материалов.
“Лоскут или комплекс тканей” – участок тканей отделенный от тела оперативным путем либо отделившийся при ранении.
Трансплантат (лат.transplantation пересадка) участок собственных либо взятых из другого организма тканей, полностью отде-
ленных от донорского ложа с целью пластики. Комплексы тканей разделяют на трансплантаты (свободные лоскуты) и лоскуты, связанные
с донорской зоной (несвободные).
“Трансплантация” – пересадка свободных комплексов тканей. “Транспозиция” – перемещение несвободных лоскутов.
Все свободные комплексы тканей (трансплантаты) по биологи-
ческой принадлежности разделяются на три группы:
1. Аутотрансплантаты – это комплексы тканей, взятые в пределах организма больного. Получили наибольшее распространение из-за отсутствия выраженной тканевой реакции.
2.Аллотрансплантаты – это комплексы тканей, взятые в другом организме одного биологического вида. Использование алло трансплантатов ограничено из-за развития реакции отторжения.
3.Ксенотрансплантаты – это комплексы тканей, взятые из
организма другого биологического вида. В настоящее время практически не используются из-за бурной реакции отторжения после пересадки.
Аутопластика – это транспозиция или трансплантация собственных органов или тканей организма.
Используемые в клинике лоскуты или комплексы тканей разделяются по составу на простые и сложные. От типа кровоснабжения
(наличия или его отсутствия) зависит вариант пересадки. Несвобод-
ные лоскуты могут иметь постоянную или временную питающую ножку. Трансплантаты (свободные лоскуты) разделяются на крово-
снабжаемые и некровоснабжаемые. Некровоснабжаемые сухожиль-
ные или костные лоскуты замещаются тканями воспринимающего ложа из-за гибели всех или части клеток трансплантата.
Простые лоскуты разделяются по тканевой принадлежности на кожные, жировые, фасциальные, мышечные, периостальные,
костные, сухожильные, невральные и сосудистые.
Простые кожные лоскуты
Простые кожные лоскуты относятся к некровоснабжаемым трансплантатам. Приживление их обеспечивается за счет диффузии питательных веществ.
Полнослойные кожные трансплантаты незначительно со-
кращаются и устойчивы к механической нагрузке.
296
Недостатками являются:
1.чувствительность к развитию инфекции,
2.приживление при наличии хорошего кровоснабжения воспринимающего ложа
3.возникновение дефекта донорской зоны.
Применяются для закрытия дефектов кисти и открытых частей тела.
Расщепленные кожные трансплантаты (поверхностные слои кожи) сокращаются на большую величину, менее устойчивы к механической нагрузке, мало чувствительны к инфекции. Приживление наступает даже при недостаточном кровоснабжении. Операция технически проста и позволяет закрывать большие по площади поверхности. В донорской зоне остается малозаметный рубец и возможен повторный забор трансплантатов из донорской зоны. Пересадка возмож-
на в любые анатомические зоны.
Способы получения трансплантатов кожи имеют до настояще-
го времени не только историческое, но и практическое значение.
Способ Яновича-Чайнского-Дейвиса: Под местным обезболи-
ванием скальпелем или лезвием бритвы срезают полнослойные трансплантаты в диаметре и накладывают на гранулирующую рану на расстоянии 0,5 см друг от друга;
Способ Дегласа: Специальным пробойником из растянутой кожи высекают круглые участки на расстоянии 1,5 см друг от друга. Полнослойный кожный лоскут отсепаровывают, оставляя кружки на месте. Перфорированный лоскут фиксируют к краям дефекта отдель-
ными швами; Способ Драгстедда-Уилсона: является усовершенствованием
способа Дегласа. Полнослойный кожный лоскут овальной формы получают на 1/3 длиннее и наполовину уже закрываемой раны. На лоскут наносят в шахматном порядке продольные линейные насечки, которые увеличивают ширину лоскута. Края трансплантата фиксируют к краям раны отдельными швами;
Способ Мангольда: производится соскоб кожного эпителия, который наносится на гранулирующие раны;
Способ Яценко-Ревердена: под местным обезболиванием скальпелем или лезвием бритвы срезают тонкие трансплантаты до 0,5 см в диаметре и накладывают на гранулирующую рану в виде черепицы;
Способ Тирша: под местным обезболиванием скальпелем или лезвием бритвы срезают тонкие трансплантаты в виде полос и накладывают на поверхность дефекта;
Способ Лоусона – Краузе: под местным обезболиванием скальпелем или лезвием бритвы получают тонкий лоскут больших разме-
ров и фиксируют его отдельными швами к краям дефекта; Дерматомный способ: под общим обезболиванием с помо-
щью ручного или электрического дерматома получают длинные расщепленные кожные лоскуты различной толщины. Специальным пер-
297
форатором наносятся сквозные отверстия в шахматном порядке, увеличивающие площадь трансплантата от 3 до 6 раз. Сетчатые лоскуты
широко применяются для закрытия обширных ожоговых ран. Простые жировые лоскуты – пересадка жировой ткани сопро-
вождается меньшими потерями тканей (кожи в частности) и позволяет получить тонкие лоскуты на ножке вплоть до островковых комплексов. Широкого распространения методика не получила из-за необходимости одномоментной или отсроченной дерматомной пластики и риска некроза периферических участков.
Простые фасциальные лоскуты характеризуются небольшой толщиной и сохранением кожи в донорской области. Возможности пересадки ограничены малым объемом тканей и необходимостью дополнительной дерматомной пластики для закрытия пересаженной фасции. Применяются для закрытия глубоких дефектов на тыле пальцев, при открытых переломах костей голени с дефектом кожи, для пластики связок коленного сустава.
Простые мышечные лоскуты могут быть использованы только при хорошем кровоснабжении и противостоят развитию инфекции даже в инфицированных ранах. В донорской зоне могут возникать нарушения функции. Применяют для пломбировки полостей по поводу остеомиелита, для закрытия костей при открытых переломах и параличах групп мышц конечностей.
Простые периостальные лоскуты применяются как стимуля-
торы остеогенеза при лечении ложных суставов.
Простые сухожильные лоскуты способны сохранять проч-
ность при недостаточном кровоснабжении и гибели клеток, широко применяются для пластики сухожилий, особенно кисти.
Простые невральные лоскуты широко применяются для заме-
щения дефектов нервов.
Хрящевой лоскут – легко обрабатывается, эластичен, устойчив к инфекции и нарушениям кровоснабжения. В течение многих лет не
разрушается, сохраняя размер и форму.
Простые сосудистые лоскуты также широко применяются для замещения дефектов сосудов.
Сложные лоскуты
Кожно-жировые лоскуты позволяют создать полноценный кожный покров при обширных дефектах тканей, и применяется при невозможности качественного закрытия дефекта простым кожным
трансплантатом.
Кожно-фасциальные лоскуты отличаются хорошим крово-
снабжением и большей безопасной длиной.
298
Кожно-мышечные лоскуты устойчивы к инфекции и имеют хорошее кровоснабжение. Применяются при дефектах крупных мы-
шечных групп верхних конечностей.
Кожно-костные лоскуты применяются для замещения сочетанного дефекта костей и кожи. Сегменты конечностей и их части применяют для пересадки пальцев стопы на кисть, закрытие культи конечностей.
После приживления лоскуты могут выполнять следующие
функции:
1. Покровная функция – восстановление полноценного кожного покрова, при дефектах тканей, длительно незаживающих ранах, изъ-
язвленных рубцах и т.д.
2. Каркасная функция – восстановление скелета при дефектах
костей.
3. Эстетическая функция – восстановление приемлемого внешнего вида пораженной области.
4.Функция полноценной биологической среды – обеспечение нормальной регенерации нервов, сухожилий, заживления ран и полостей при обширных дефектах тканей.
5.Кинематическая функция – пересаженные ткани замещают
утерянное звено кинематической цепи.
6. Сепситивно-опорная функция – создание чувствительной и
опороспособной поверхности на кисти, стопе или культе конечности. 7. Регенеративная функция – репаративное действие лоскута
ан воспринимающее ложе.
8. Реваскуляризационная функция – местное улучшение крово-
снабжения в результате пересадки.
9. Кондукционная функция – обеспечение пересаженным лос-
кутом транспорта продуктов жизнедеятельности организма.
10. Дренирующая функция - уменьшение отека в зоне пересадки.
Область биологии и медицины, изучающая проблемы транс-
плантации, разрабатывающая методы консервирования органов и тканей, создания и применения искусственных органов наз ывается
трансплантологией.
Различают аутотрансплантацию – пересадку органов в пределах одного организма; аллотрансплантацию – пересадку органов или тканей от организма того же вида; ксенотрансплантацию – пересадку органов или тканей от организма другого вида и эксплантацию – пересадку небиологических материалов.
Трансплантации органов разделяют по месту имплантации на
ортотопические, когда донорский орган пересаживают на место удаленного пораженного органа
гетеротопические – донорский орган имплантируют в анатомически несвойственную зону с удалением или оставлением пораженного органа.
299
Особое место в трансплантологии занимает ряд общемедицинских, моральных, этических и правовых проблем, связанных с про-
блемами донора и создания тканевых банков.
Реципиенту (в организм которого осуществляют пересадку органов и тканей) необходимо достаточное количество доноров для
подбора наиболее совместимого органа.
Доноры в свою очередь разделяются на живых и нежизне-
способных.
Живые доноры используются только для изъятия почки при добровольном согласии на вмешательство. В данном случае речь идет об изотрансплантации - пересадке органов или тканей от организмов гетенически полностью идентичных монозиготных близнецов или родственников. Донор должен быть практически здоров, иммунологически совместим с реципиентом и не иметь врожденных аномалий строения почек и их сосудов.
Нежизнеспособными донорами могут быть пациенты, по-
гибшие в реанимационном отделении от изолированной че- репно-мозговой травмы, разрыва аневризмы сосудов мозга, некоторых заболеваний головного мозга, суицидных попыток, отравления барбитуратами при отсутствии органических заболеваний сердечно-сосудистой системы или осложнений
инфекционного характера.
Трансплантология является областью медицины, в которой наиболее ярко сконцентрированы этические проблемы:
1.Установление диагноза смерти мозга при сохраненном кровообращении и жизнеспособности других органов.
2.Пересадка живых функционирующих органов одного человека другому.
3.Мифическое отношение к сердцу, как олицетворению души.
4.Право человека после смерти распоряжаться своим телом и
органами.
В трансплантологии определение момента смерти донора является определяющим для проведения трансплантации реципиенту.
По мнению папы Пия XII, опубликованном в 1958 году, установление факта смерти не входит в компетенцию церкви, а является обязанностью врача. «Именно врач должен ясно и определенно ко н- статировать смерть и момент наступления смерти больного. Врач не должен мешать естественному ходу событий в процессе развития болезни, и применять экстраординарные лечебные методы, когда наступает период безнадежного состояния больного».
На основании многочисленных исследований и широкого об-
суждения результатов врачи и ученые пришли к выводу, что слово “смерть” в индивидуальном и общественном значении применимо к
300