3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Курс_лекций_по_общей_хирургии_III
.pdfаденома бронха,
аденома щитовидной железы,
миома предплечья.
Врожденные опухоли называют тератомами или тератобластомами. Злокачественные опухоли распределяют по основным видам тка-
ней:
эпителиальные,
соединительно-тканные,
мышечные
нейрогенные.
Злокачественные опухоли, исходящие из эпителия называют карциномами, а из соединительной ткани, мышц и нервной системы
– саркомами или бластомами.
ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
На основании многочисленных клинических наблюдений воз-
никло учение о пребластоматозе (В. Дюбрейль, 1986; P. Menetrier,
1908; И. Орт, 1911), различные аспекты которого обсуждались на многочисленных конгрессах. Постулатами этого учения являются
“рак никогда не возникает в до того здоровом органе”(Borrmann R, 1926)
“всякий рак имеет свой предрак” (Шабад Л. М. , 1967)
Вонкологии существует понятие об облигатном (обязательном)
ифакультативном (необязательном) предраках. Правомерность этих терминов постоянно обсуждается специалистами.
Внастоящее время к предраку причисляют различные изменения в органах и тканях. К облигатным ракам кожи относят пигмент-
ную ксеродерму, болезнь Боуэна, старческий кератоз и ко жный рог. Выделяют фоновые(или факультативные) предраки: туберкулез, сифилис, варикозные вены, свищи при остеомиелите, рубцы после ожогов или механические травмы). Пигментные невусы имеют значение в происхождении злокачественных меланом. К предракам слизис той оболочки полости рта относят лейкоплакии, хронические язвы, тр е- щины, склерозирующий глоссит, отполированный и бородавчатый язык, папиллит, папилломы, эритроплазию, хронические воспалительные процессы, кисты, волчанку, сифилис, плоский лишай, болезнь Боуэна, различные доброкачественные опухоли, зубные гранулемы и кисты, рубцы и свищи.
Раку нижней губы предшествуют длительные атрофические, дистрофические и гипертрофические изменения красной каймы. Рак щитовидной железы может возникать из ранее существовавших аденом, тиреоидитов, струмы Хашимото. Раку молочной железы предшествуют мастопатии, различные формы фиброаденоматоза, интрадуктальные папилломы и цистаденопапилломы. Хронический бронхит
281
курильщиков, хроническая пневмония, хронические нагноительные процессы, пневмосклероз, рубцы туберкулезной этиологии могут способствовать возникновению рака легких.
Способствуют возникновению рака пищевода эзофагиты, рубцовые стриктуры, пептические язвы, папилломы, доброкачественные опухоли, дивертикулы, кардиоспазм, грыжи пищеводного отверстия, диафрагмы и врожденный короткий пищевод. К предраковым заболеваниям желудка относят хронический атрофический гастрит, хроническую язву, полипы, пернициозную анемию, кишечную метаплазию, болезнь Менетрие, состояние после резекции желудка. Рак ободочной и прямой кишки может возникать на фоне хронического язвенного колита, аноректального свища, дивертикулов и полипоза.
Больные с вышеперечисленными заболеваниями должны находиться под диспансерным наблюдением. При подозрении на разви-
тие злокачественной опухоли показана биопсия патологически измененных тканей. Профилактикой злокачественной опухоли в данных случаях является своевременное лечение с включением хирургической операции.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ПО СТАДИЯМ В СИСТЕМЕ TNM
Классификация опухолей по стадиям является попыткой объединения первичных больных со злокачественными новообразованиями одной и той же локализации в однородные группы по клиническому течению болезни, прогнозу и подходу к лечебной тактике.
Клинический опыт показал, что наиболее важным фактором, влияющим на течение и исход заболевания является степень распространенности новообразования к моменту установления диагноза.
В настоящее время принята разработанная специальным комитетом Международного противоракового союза, Американским объединенным комитетом по онкологическим заболеваниям и Федерацией гинекологов и акушеров система TNM. Эта классификация применима к опухолям разных локализаций независимо от планируемого лечения и может быть дополнена, полученными при хирургическом вмешательстве и патогистологическом исследовании.
В классификации используются три символа: Т – распространение первичной опухоли,
N – состояние регионарных и юкстарегионарных лимфатических узлов,
М – наличие или отсутствие отдаленных метастазов.
Цифры, добавляемые к каждому из символов (Т0, Т1, Т2, Т3, Т4; N0, N1, N2, N3, M0, M1), обозначают для Т – размеры и (или) местное распространение первичной опухоли, для N различную степень поражения регионарных или юкстарегионарных лимфатических узлов (N4).
282
Символ Х означает невозможность определения размеров и местного распространения опухоли (ТХ), состояние регионарных лимфатических узлов (NХ), наличие или отсутствие отдаленных метастазов (МХ).
Категория М1 дополняется указаниями о локализации метастазов (PUL – легкие, OSS – кости, HEP – печень и др.).
Для каждой локализации предусмотрены две параллельные классификации: клиническая TNM и постхирургическая или патогистологическая pTNM.
Клиническая классификация базируется на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического, радионуклидного, ультразвукового и других видов исследований, проведенных до начала лечения.
Постхирургическая или патогистологическая pTNM учитывает результаты изучения послеоперационного препарата. Предусмотрено использование морфологических данных, степени дифференцировки опухоли, инвазии лимфатических сосудов и вен, лимфатических узлов.
Символ “С” несет информацию о степени надежности классификации:
С1 – только клиническое исследование, С2 – специальные диагностические процедуры,
С3 – пробное хирургическое вмешательство, С4 – данные, полученные исследованием операционного препа-
рата, полученного после радикальной операции, С5 – данные секционного исследования.
Символ надежности ставится последним в каждой категории
(T2C2N2C2M0C1)
Степень распространенности опухоли к моменту установле-
ния диагноза разделена на 4 стадии
I стадия
Опухоль не более 3 см в исходной ткани
Регионарных метастазов нет
Отдаленных метастазов нет
IIстадия
Опухоль от 3 до 5 см без выхода за пределы органа
Наличие одиночных смещаемых регионарных метастазов
Отдаленных метастазов нет
IIIстадия
Опухоль более 5 см, выходящая за пределы органа
Множественные смещаемые регионарные метастазы
Отдаленных метастазов нет
IY стадия
Опухоль распространяется на соседние органы
Наличие отдаленных лимфогенных или гематогенных метастазов
283
КЛИНИЧЕСКИЕ, РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ, ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ, ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Только раннее выявление злокачественной опухоли может привести к успешному лечению больного. Огромное значение имеет “он-
кологическая настороженность” врача, обследующего больного.
Это понятие сформулировали основоположники онкологии П. А. Герцен, Н. Н. Петров, А. И. Савицкий, Б. Е. Петерсон.
“Онкологическая настороженность” включает:
знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях;
знание предраковых заболеваний и их лечения;
знание организации онкологической помощи, сети лечебных учреждений и быстрое направление больного с обнаруженной или подозреваемой опухолью по назначению;
тщательное обследование каждого больного, обратившегося к врачу любой специальности с целью выявления возможного онкологического заболевания;
привычку в трудных случаях диагностики думать о воз-
можности атипичного или осложненного течения злокачественной опухоли.
До настоящего времени не утратило силу старое суждение “хо-
рошо собранный анамнез – половина диагноза”.
Опрос больного следует вести систематически, по определенному плану, переходя от органа к органу. Выявление патологических симптомов заставляет врача изменить и углубить опрос в сторону пораженных органов.
Выявленные симптомы могут быть проявлениями рецидива или метастазов ранее удаленной опухоли, что необходимо учитывать при сборе анамнеза.
При наличии видимой опухоли необходимо выяснить особенности ее роста. Злокачественным опухолям свойственен быстрый рост, прогрессивное увеличение размеров, иногда скачкообразного характера. Отсутствие изменений размеров опухоли на протяжении длительного периода не исключает злокачественный характер.
Подозрение о возможном наличии злокачественной опухоли может возникнуть при изменении характера имевшихся на протяжении длительного периода ощущений. В большинстве случаев скрупулезный анализ симптомов позволяет обнаружить неинтенсивные боли в проекции пораженного органа, носящие постоянный или периодический характер.
Отсутствие болей в начальном периоде развития опухоли значительно увеличивает период до обращения больного к врачу. Выр а-
284
женный болевой синдром в большинстве случаев является свидетельством далеко зашедшей опухоли с прорастанием нервных стволов.
Рост опухолей в просвет полых и трубчатых органов сопровождается воспалительной реакцией, которая в свою очередь приводит к усиленной выработке секрета или экскрета. У больных появляютс я патологические выделения
саливация,
кашель с мокротой
слизь в каловых массах.
При распаде опухоли наблюдается кровь в мокроте, носовой слизи, каловых массах, моче, маточных выделениях. Появление крови в секретах является всегда свидетельством смертельного заболевания.
Многие врачи считают, что злокачественная опухоль обязательно сопровождается кахексией. На самом деле значительная потеря веса характерна лишь для опухолей пищеварительной системы. При саркомах и опухолях других локализаций больные по внешнему виду долго не отличаются от здоровых.
Сопутствующий многим опухолям воспалительный процесс, сочетающийся с распадом опухолевой ткани, довольно часто вызывает лихорадку. Температурная кривая может быть постоянной, перемежающейся, субфебрильной или неопределенной.
При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на па-
ранеопластические синдромы, разделяющиеся на:
кожные,
неврологические,
сосудистые,
костные,
почечные
гомологические.
К кожным проявлениям относятся пароксизмы приливов (карциноидный синдром), кольцевидная, внезапно возникающая эритема Гаммела, чернеющий акантоз, акрокератоз, некролитическая эритема, гиперкератоз, акронекроз, ихтиоз, гипертрихоз, кожная порфирия, артропатии, дерматомиозит, кожный зуд, приобретенный ладонный кератоз.
Неврологические симптомы могут возникать при паранеопластической гиперкальциемии. У больных возникает мионейропатия, полиневриты, симптомы миастении, парезы.
Объективное исследование больного состоит из осмотра,
пальпации, аускультации и эндоскопии.
При осмотре обращают внимание на общий вид пациента, цвет кожных покровов, одутловатость шеи и лица, асимметрию лица, походку, положение отдельных частей тела, дефекты лица и конечностей.
285
Врач должен произвести осмотр всей площади кожных покровов пациента и слизистой полости рта. Одновременно проводится пальпация зон опухолей визуальных локализаций: шеи, щитовидной железы, молочных желез. При осмотре туловища встречаются западение грудной клетки, выпячивание в проекции почки, видимая перистальтика желудка или кишечника.
Огромное значение в диагностике опухолей имеют пальцевое исследование прямой кишки, предстательной железы и женских гениталий (параллельный осмотр гинекологом).
Для опухолей характерен “синдром плюс ткань”. Размеры новообразования определяются в миллиметрах и сантиметрах. При описании опухоли необходимо указывать форму, консистенцию, подвижность.
Все зоны доступных пальпации лимфатических узлов должны быть исследованы. Метастатические узлы обычно увеличены, плотные, чаще бугристые, спаяны с окружающими тканями и безболезненны.
Необходимо помнить о возможности обнаружения поражения регионарных или отдаленных лимфатических узлов без определяемой первичной опухоли.
Перкуссия и аускультация дополняют вышеперечисленные методы исследования.
В диагностике опухолей необходимо получить ответ на следующие вопросы:
1. Локализация первичной опухоли
определение пораженного органа
локализация и границы опухоли
2.Анатомический тип роста опухоли
экзофитныйэндофитныйсмешанный
3.Гистологическое строение опухоли
гистологическая принадлежность опухоли
степень дифференцировки клеточных элементов
4.Стадия заболевания
размеры первичной опухоли
характеристика регионарных лимфатических узлов
характеристика отдаленных лимфатических узлов и органов
(исключение отдаленных метастазов).
Выполнению вышеперечисленных задач помогает специальные методы исследования:
Рентгенологические исследования (маммография, парието-
графия, томография, латерография, ангиография, ирригоскопия, пневмопельвиография, гистеросальпингография, лимфо-
286
графия, инфузионная и ретроградная пиелография, цистография, пневмоэнцефалография, миелография, флебография, пневмомиография, КТ, ЯМР и др.).
Радионуклидная диагностика (статическая и динамическая сцинтиография;
Ультразвуковая диагностика
Эндоскопические исследования (эзофагогастродуоденоско-
пия, ректороманоскопия, фиброколоноскопия, фиброларингобронхоскопия, кальпоскопия, гистероскопия, цистоскопия, медиастиноскопия, торакоскопия, лапароскопия)
Диагностические операции
Биопсия опухоли
Биопсия (греч. bios жизнь + opsis зрение) – исследование тканей и органов при хирургических операциях. Позволяет с большой точностью диагностировать патологический процесс и клинически неясные заболевания. Впервые применил биопсию известный немецкий патолог Рудольф Вирхов (Virchow Rudolf) в 50-х годах XIX века.
Биопсия позволяет определить:
Характер патологического процесса
Гистологическую принадлежность опухоли и степень ее дифференцировки
Доброкачественность или злокачественность опухоли
Границы распространения опухолевого процесса (радикальность проведенного противоопухолевого лечения)
Различают инцизионную, эксцизионную и аспирационную
биопсии.
Инцизионная биопсия является наиболее распространенной. Выполняется с помощью скальпеля или специального пробойника. Материал получают на границе нормальной и патологической ткани.
Эксцизионная биопсия выполняется при наличии мелких опухолей, путем полного их удаления в едином блоке в пределах здор о- вых тканей.
Аспирационная биопсия разделяется на два метода. При первом используются тонкие иглы и из аспирированного материала готовят мазки для цитологического исследования. При втором методе используют иглы большого диаметра и получают столбик ткани для обычной биопсии.
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ
В онкологии различают следующие виды лечения: радикальное, паллиативное и симптоматическое.
Радикальное лечение направлено на полную ликвидацию всех очагов опухолевого роста.
287
Паллиативное лечение заключается в прямом или косвенном воздействии на очаги опухолевого роста для изменения их массы и задержки роста.
Симптоматическая терапия направлена на устранение или ослабление тягостных для больного проявлений основного заболевания и его осложнений (или осложнений противоопухолевого лечения).
В настоящее время для лечения злокачественных опухолей применяется как правило, сочетание методов последовательно или одновременно. Для обозначения вариантов лечения используются специальные термины – комбинированное, комплексное и сочетанное лечение.
Комбинированное лечение предусматривает применение двух или более различных методов имеющих одинаковую направленность (оперативное лечение, лучевая терапия, криодеструкция, лазеротерапия, локальная химиотерапия, регионарная химиотерапия, локальная СВЧ-терапия).
Комплексное лечение включает методы местно-регионарного и общего типа воздействия (системная химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия, общая гипертермия).
Сочетанное лечение – это применение в рамках одного метода различных способов его проведения или использования различающихся по механизму действия противоопухолевых препаратов в процессе химиотерапии (полихимиотерапия, дистанционная Y-терапия, внутритканевая терапия и т.д.).
Разработка лечебной тактики и ее практическое осуществление у больных требует объединения специалистов по различным видам противоопухолевого лечения – хирургов, радиологов, химиотерапевтов, морфологов, гинекологов и др.
Хирургический метод является основным методом лечения онкологических больных.
Наличие у пациента опухоли является показанием для оперативного лечения.
Доброкачественные опухоли удаляются в пределах здоровых тканей.
При хирургическом лечении злокачественных опухолей следует придерживаться выработанных на протяжении многих лет правил.
При выполнении оперативных вмешательств необходимо строго соблюдать абластику и антибластику.
Абластика – это удаление опухоли в пределах здоровых тканей в соответствии с принципами анатомической зональности и футлярности. Анатомическая зона в онкологии – это биологически целостный участок тканей, образованный органом или его частью и относящийся к нему регионарными лимфатическими узлами и анатомическими структурами, располагающихся на пути распространения опухолевого процесса.
288
Футляр ограничивается местами соединений брюшины и фасциальных листков, слоями жировой клетчатки.
Удаление опухоли производят единым блоком в пределах анатомической зоны в целостном футляре с перевязкой входящих и выходящих сосудов за пределами футляра.
Антибластика – это комплекс мероприятий, препятствующий расслаиванию и оставлению в ране жизнеспособных опухолевых элементов.
К антибластике относятся:
Предоперационная лучевая терапия.
Перевязка магистральных сосудов до начала мобилизации органа.
Применение электрохирургии для рассечения тканей и гемостаза.
Перевязка трубчатых органов дистальнее и проксимальнее опухоли.
Многократное мытье рук по ходу операции.
Многократная смена белья.
Одноразовое использование зажимов, салфеток и шариков
Криогенные воздействия – разрушение опухолевого очага замораживанием.
Использование лазерных скальпелей.
Показания к оперативному лечению злокачественных опухо-
лей разделяются на абсолютные и относительные.
Абсолютные показания:
1.Отсутствие прорастания опухоли в не подлежащие резекции органы и отсутствие метастазов за пределами регионарного лимфатического барьера.
2.Наличие осложнений, угрожающих жизни пациента:
кровотечения
асфиксия.
непроходимость.
другие осложнения, ликвидация которых позволяет облег-
чить состояние больного и продлить его жизнь Относительные показания ставят тогда, когда излечение мо-
жет быть достигнуто лучевыми или лекарственными методами.
До операции устанавливается операбельность – возможность оперировать данного больного.
Резектабельность – это возможность удаления опухоли, кото-
рая устанавливается во время операции.
Оперативные вмешательства в онкологии разделяются на диа-
гностические и лечебные.
Диагностическая операция может перейти в лечебную после установления диагноза или его уточнения.
289
Лечебные операции могут быть радикальными, условнорадикальными и паллиативными.
Радикальная операция с биологических позиций может быть оценена через 5-10 лет. С клинических позиций радикальность определяется удалением первичной опухоли в пределах здоровых тканей вместе с регионарными лимфатическими узлами. Эти операции чаще выполняют при I-II стадии опухолевого заболевания.
Условно-радикальные операции выполняют при III стадии за-
болевания, когда, при значительном распространении опухоли создается впечатление, что все обнаруженные опухолевые очаги удалены.
Радикальные и условно-радикальные операции разделены на типовые, расширенные и комбинированные.
Типовые операции – предусматривают удаление пораженного органа или его части в блоке с регионарными лимфатическими узлами.
Расширенные операции – предусматривают дополнительное к типовой операции удаление внерегионарных этапов лимфогенного метастазирования.
Паллиативные операции выполняют при наличии отдаленных метастазов. Эти оперативные вмешательства разделяют на два типа:
1.операции, устраняющие осложнения, но не предусматривающие удаление опухоли (гастростомия, гастроэнтеростомия, колостомия и др.)
2.паллиативные резекции предусматривают объем типового вмешательства при наличии отдаленных метастазов и воз-
можности проведения в последующем эффективной химиотерапии.
ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ.
Онкологическая служба – государственная систему учреждений, деятельность которых направлена на своевременное выявление, профилактику и лечение онкологических заболеваний.
В основу организации деятельности онкологической службы положен диспансерный принцип.
Основным структурным подразделением онкологической сети является онкологический диспансер, который обеспечивает:
квалифицированную специализированную помощь,
диспансерное наблюдение онкологических больных в регионе,
организационно-методическое руководство лечебнопрофилактическими учреждениями по вопросам онкологии,
специализацию и повышение квалификации врачей и среднего медперсонала по диагностике и лечению больных злокачественными опухолями.
290