3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Медици_

забрюшинной

флегмоны. Больной ста­

1971;

Пугачев А.Г.,

Финкельсон Е.И.,

новится

беспокойным,

стонет.

Поя­

1981]. Преимущественно травмируются

вляются

рвота,

явления

интоксикации.

более

фиксированные

участки

кишки,

Пульс

частый,

слабого

наполнения.

т.е. проксимальный отдел тощей и дис-

Температура

тела

повышается

до

тальный отдел подвздошной, чаще под­

37,5-37,8°С. В эпигастральной области

вержен

повреждению

свободный

край

появляется

мышечное

напряжение

и

кишки

[Ивашко Л.М.,

1964;

Боча­

резкая

болезненность

при

пальпации,

ров А.А., 1967; ShuekJ., Lowe R., 1978].

иногда

определяющаяся

в

поясничной

Клиническая

картина

изолированных

области справа. При нарастании за­

повреждений

тощей

и

подвздошной

брюшинной гематомы через 3-5 ч

кишки

определяется

разрывом

стенки.

после травмы можно выявить притупле­

При

циркулярных

или

занимающих

ние в правом латеральном нанале [Ша-

часть онружности разрывах,

проникаю­

мисА.Я.,

Гумеров А.А.,

Петкевич Г.В.,

щих в просвет кишки, когда содержи­

1976]. Симптом Щеткина-Блюмберга

мое свободно и быстро изливается в

положительный.

Редко

наблюдается

брюшную полость, возникают шок, кол­

исчезновение

или

уменьшение

границ

лапс,

симптомокомплекс

остро

разви­

печеночной тупости.

вающегося перитонита и редко - приз­

K.Maull,

H.Fallahzadeh,

E.Mays

(1978),

наки внутрибрюшного кровотечения.

указывая на возможность развития об-

Общее

состояние

очень

тяжелое.

турирующей интрамуральной гематомы

Ножные покровы бледны. Ребенок вял,

двенадцатиперстной кишки, по клиниче­

адинамичен, жалуется на резкую по­

ским признакам выделяют две группы.

стоянную боль в животе, нередко сто­

Больные первой группы - с обширными

нет или даже кричит. Сразу же после

обтурирующими

интрамуральными

ге­

травмы

наблюдается

тошнота,

одно­

матомами - поступают в стационар сра­

кратная рвота, несколько реже много­

зу после травмы с симптомами повреж­

кратная. Пульс частый, слабого наполне­

дения

двенадцатиперстной

кишки

и

ния и напряжения, АД снижено. На

явлениями высокой кишечной непрохо­

коже передней брюшной стенни иногда

димости; этих больных обычно опери­

можно обнаружить ссадины и крово­

руют по срочным показаниям. Вторую

подтеки. Живот запавший, не участвует

группу составляют больные с изолиро­

в акте дыхания. Определяется напряже­

ванной

дуоденальной

гематомой,

ние мышц передней брюшной стенки во

обычно они обращаются через несколь­

всех отделах, болезненность. В первые

ко часов или дней после травмы с жа­

1 - 1 У2 ч еще возможно определить

лобами на боли в эпигастрии и рвоту, в

локализацию боли по проекции повреж­

этих

случаях

показаны рентгенологиче­

денной кишки, но в последующем

ское исследование с сульфатом бария

выявляется

выраженная

разлитая

бо­

[Hughes С,

Conn J.,

Shermann J.,

1977],

лезненность во всех отделах живота -

лапароскопия.

признак

развивающегося

перитонита.

Наиболее часто наблюдается одновре­

Перкуссия

живота болезненна,

иногда

менное

повреждение

двенадцатиперст­

определяется тимпанит с уменьшением

ной кишки и поджелудочной железы

или исчезновением

границ печеночной

[Lucas С, 1977].

тупости, очень редко притупление в от­

Повреждения тощей и подвздо­

логих местах живота. Аускультация жи­

шной

к и ш к и ,

т.е.

мезентериальной

вота выявляет редние вялые перисталь­

части тонкой кишки, у детей наблюда­

тические шумы, а иногда и полное их

ются в 15,3 - 20,4% всех абдоминаль­

отсутствие в результате пареза кишеч­

ных

повреждений

[Томчинян

и

др.,

ника. Симптом Щеткина-Блюмберга по-

ложительный, вначале он может выяв­

Повреждения

толстой

кишки

ляться на ограниченном участке, рас­

наблюдаются редко и составляют оноло

пространяясь затем по всему животу и

4,5 % повреждений органов брюшной

прежде всего на нижние отделы. Через

полости.

прямую

кишку

пальцем

определяется

Они идентичны повреждениям тонкой

болезненность

переднебоковых отделов

кишки, чаще всего возникают надрывы

и нависание передней стенки из-за

серозного и мышечного слоев, а прони­

скопления

кишечного

содержимого,

кающие

разрывы

встречаются

редко

крови, воспалительного выпота в дугла-

[ИвашкоЛ.М., 1964].

совом пространстве.

Своеобразны и обособлены по меха­

Скудна

симптоматика

изолированных

низму травмы и клиническому течению

повреждений стенки кишки, не прони­

повреждения

прямой кишки. Своевре­

кающих в ее просвет (разрывы сероз­

менный диагноз и хирургическое посо­

ной, серозной и мышечной оболочек,

бие нередко запаздывают, что можно

слизистой

оболочки,

внутристеночные

связать с редкостью подобного пов­

гематомы) или проникающих, но при­

реждения у детей.

крытых повреждений. Клиническая кар­

Механизм

повреждения

обусловли­

тина развивается постепенно в течение

вает характер и форму травмы: от по­

12-24 и даже 48 ч, нередко по типу

верхностной

раны

слизистой оболочки

воспалительного процесса. Только дина­

до тяжелого проникающего ранения, не­

мическое

наблюдение

с

привлечением

редко с

одновременным

поражением

дополнительных методов

исследования,

соседних органов. Повреждения прямой

в частности

лапароскопии,

позволяет

кишки могут быть нанесены разбитой

своевременно

выявить

повреждение и

стеклянной трубочкой при взятии кала

выполнить оперативное вмешательство.

на анализ, разбившимся термометром

Отрыв участка тонкой кишки от

при измерении температуры в прямой

брыжейки

проявляется

первоначально

кишке, неосторожным введением твер­

внутрибрюшным кровотечением, иногда

дого клизменного

наконечника,

ректо­

шоком и коллапсом. Живот мягкий, у

скопом.

Несколько

чаще

происходят

детей

младшего

возраста

несколько

повреждения при падении на острые

вздут,

разлитая

умеренная

болезнен­

предметы: палки, сучья, части забора,

ность более выражена по проекции по­

кол; в подобных случаях одновременно

вреждения

брыжейки. Симптомы

раз­

травмируется

мочевой

пузырь,

под­

дражения

брюшины отсутствуют,

иног­

вздошная

кишка,

брыжейка

тонкой

да положителен симптом Куленнампфа,

кишки и т.д. Возможны ранения прямой

определяется

притупление

в отлогих

кишки при переломах костей таза,

местах живота (чаще у детей старшего

обширных

скальпированных

ранах

про­

возраста). При необильном кровотече­

межности и нижних конечностей при

нии в брюшную полость своевременный

автомобильной, трамвайной катастрофе,

диагноз отрыва тонкой кишки от бры­

падении с большой

высоты [Бас М.М.,

жейки затруднен. В течение 1-2 сут раз­

Ситковский Н.Б., 1968;

Овчаренко В.В.,

вивается перитонит в результате гангре­

1975; Qureshi M., 1977].

ны тонкой кишки, лишенной кровоснаб­

Различают

повреждения

внебрюшин-

жения.

Лапароскопия

позволяет

убе­

ной части и брюшинного отдела прямой

диться в том, что чаще возникают

кишки. При внутрибрюшинном повреж­

ушибы, надрывы и гематомы брыжейни

дении развивается перитонит, при вне-

тонкой кишки, причем последние иног­

брюшинном - флегмона параректальной

да обширные, создающие угрозу крово­

тазовой клетчатки, осложняющаяся сеп­

снабжения кишки.

сисом.

типерстной

нишни

типично

замедление

разрывах

возникает

необходимость

прохождения

контрастного

вещества,

ориентации на такие косвенные призна­

стойкий спазм стенки кишки в области

ки, как

геморрагическое

окрашивание,

гематомы,

уменьшение

ее

просвета.

иногда с желтоватым оттенком (из-за

Возможно

выделение

контрастного

ве­

примеси

кишечного

содержимого),

се­

щества за пределы контуров двенад­

розный выпот, локальный парез петель

цатиперстной кишки в случае прони­

кишки, приближенных к месту повреж­

кающего разрыва [Lucas С, 1977].

дения.

При неясной картине закрытой трав­

Лечение. Проникающее

повреждение

мы живота следует произвести лапаро-

кишечной

стенки

служит

показанием

центез,

применяя

методику

шарящего

для срочной лапаротомии.

катетера. При проникающем поврежде­

Срединная лапаротомия

- оптималь­

нии полого органа диализат обычно

ный доступ для выполнения ревизии и

мутный темно-коричневый, зеленовато-

операций на кишечном тракте. При

серый. А. Н. Беркутов, И.И.Дерябин,

вскрытии брюшной полости в случае

В.Е.Закурдаев (1976), применяя лапаро-

проникающего

повреждения

стенки

центез с шарящим катетером и лаваж

кишки

выделяется

газ,

кровянистая

брюшной полости 0,9 % раствором хло­

жидкость с примесью кишечного содер­

рида натрия (от 500 до 800 мл), не на­

жимого. Экссудат удаляют электроотсо­

блюдали отрицательных

последствий и

сом. В основание брыжейки поперечной

считают преувеличенными

опасения

от­

ободочной кишки, в корень брыжейки

носительно введения в брюшную по­

тонкой кишки, в основание брыжейки

лость

диализирующего

раствора

при

сигмовидной нишки необходимо ввести

повреждении полого органа. Однако ла-

от 10 до 20 мл 0,25% раствора ново­

пароцентез не дает информации о

каина

и

выполнить

последовательную

забрюшинном

разрыве

двенадцати­

ревизию желудочно-кишечного тракта,

перстной кишки, обширных интраму-

чтобы определить объем и характер

ральных гематомах кишки и брыжейки,

оперативного

вмешательства.

Не

сле­

разрывах кишечной стенки, не прони­

дует приступать к операции на органе,

кающих в просвет. Наблюдения, осно­

не оценив харантер всех абдоминаль­

ванные

на клинических

симптомах,

ных повреждений.

Выполнение опера­

иногда

приводят

к

диагностическим

ции по ходу обнаружения повреждения

ошибкам.

Неадекватность

клинической

в момент ревизии приводит к ошибкам.

картины и отрицательные данные лапа-

Только при большом количестве крови

роцентеза

вызывают

необходимость

надо сразу приступить к ревизии парен­

выполнить

лапаротомию

или

предвари­

химатозных

органов,

в

остальных

тельно лапароскопию.

случаях

обследование

следует

начинать

Лапароснопия

при тупой

травме

жи­

с желудка и кишечника. В поддиафраг-

мальное

пространство, латеральные

ка­

вота позволяет определить локализацию

налы, полость

малого таза

вводят мар­

и харантер

повреждения,

получить

ин­

левые

тампоны

на

время

проведения

формацию,

исключающую диагностиче­

операции

с

целью

предупреждения

скую лапаротомию или убеждающую в

загрязнения при

манипуляциях и более

необходимости

безотлагательной

опера­

полного

осушения

брюшной

полости

ции.

Эндоскопическая

диагностика

[Бочаров А.А.,

1967].

Забрюшинная

посттравматических

гематом

стенки

гематома с желтовато-зеленым и серым

кишки, брыжейки, проникающих и неп­

оттенком в области (или вокруг) двенад­

роникающих разрывов стенки кишки от­

цатиперстной кишки, эмфизема забрю-

носительно

проста,

но

при

небольших,

шинной

клетчатки

-

патогномоничные

особенно

прикрытых,

проникающих

признаки

повреждения

забрюшинной

микроирригатором

для

введения

анти­

части

двенадцатиперстной

кишки -

биотиков.

обязывают

провести более

тщательную

S.Pokora (1978)

описал

успешное лечение

ревизию

этой

области. Ее

продолжают

полного

отрыва

двенадцатиперстной

кишки

далее

от

связки

Трейтца,

последова­

от привратника

у

ребенна

6

лет,

который

тельно

извлекая,

осматривая

и

погру­

упал с начелей и ударился

животом о кол.

жая

в

брюшную

полость

участок

Автор выполнил анастомоз двенадцатиперст­

за участком петли тонкой кишки. Обна­

ной кишки с желудком, дренировал кишку

руженное

проникающее

повреждение

зондом, введенным через нос; через 10 лет

стенки кишки закрывают влажной мар­

отмечалось незначительное сужение препи-

левой

салфеткой,

которую

ассистент

лорической части желудка.

прочно удерживает вместе с повреж­

денной петлей кишки, исключая вытека­

С целью мобилизации и осмотра за-

ние кишечного содержимого. Более гру­

брюшинных

отделов

двенадцатиперст­

бая манипуляция - наложение кишечно­

ной кишки рассекают париетальный ли­

го жома на марлевую салфетку, закры­

сток брюшины на 1 - 1 1/г см правее

вающую дефект кишки. Петлю кишки

параллельно

нисходящей

части

двенад­

временно оставляют на брюшной стенке

цатиперстной

кишки.

Последнюю тупо

и продолжают осмотр. Иаждый изме­

мобилизуют и вместе с головкой под­

ненный участок кишки требует при­

желудочной железы отводят влево, в

стального внимания. Субсерозную гема­

результате

чего

двенадцатиперстная

тому необходимо вскрыть, чтобы убе­

кишка

становится

доступной

осмотру.

диться в целости мышечной и слизистой

Разрыв

стенки

ушивают

двухрядным

оболочек. Кровяной сгусток на стенке

швом.

Для

предупреждения

развития

кишечнина следует удалить (он может

флегмоны забрюшинную

клетчатку осу­

прикрывать раневое отверстие) и, не­

шают,

инфильтрируют антибиотиками и

сколько сдавив кишку выше и ниже

дренируют через надрез брюшины сбо­

предполагаемого

повреждения, убе­

ку от кишки трубкой из силиконовой

диться в герметичности кишечной стен­

резины,

свободный

конец

которой

ки. При поперечном разрыве брыжейки

выводят через прокол в правой

кровоточащие сосуды лигируют, оцени­

поясничной

области.

Брюшину

над

вают жизнеспособность кишки и уро­

кишкой

ушивают,

по

возможности

вень необходимой резекции. Грязно-се­

перитонизируя линию швов. В двенад­

рая гематома

забрюшинного

простран­

цатиперстную кишку через нос вводят

ства в боковых отделах живота с пу­

зонд для декомпрессии.

зырьками

газа указывает

на

возмож­

В случае затруднений, возникших при

ный разрыв восходящего

или

нисходя­

наложении швов, некоторого натяжения

щего

отделов

толстой

кишки.

Ревизия

стенки

кишки,

неуверенности в надеж­

заканчивается осмотром прямой кишки

ности

швов

при

значительном

повреж­

и мочевого пузыря.

дении

двенадцатиперстной

кишки

Небольшую

рану

верхней

горизон­

В.В.Лебедев и соавт. (1980) рекоменду­

тальной ветви двенадцатиперстной киш­

ют такой прием. Наряду с дренирова­

ки, расположенной интраперитонеально,

нием

забрюшинной

нлетчатки

постоян­

после

экономного

иссечения

ушиблен­

ной антивной

аспирацией,

декомпрес­

ных,

размозженных

краев

ушивают

сией двенадцатиперстной кишки мягкой

двухрядным швом. При полном цирку­

силиконовой

трубной,

проведенной

лярном

разрыве

накладывают

анасто­

через

микрогастростому, следует

пере­

моз конец в конец. Брюшную полость

сечь начальный отдел тощей кишки и,

зашивают

наглухо

с

хлорвиниловым

отступя

50-60

см,

наложить

У-образ-

на брюшную стенку через отдельный

с целью временного пареза сфинктера.

разрез

в

виде

противоестественного

В прямую кишку вводят газоотводную

заднего прохода. В брюшную полость

трубку. Подобную операцию выполняют

через отдельный прокол вводят микро­

и при изолированном ранении внеб-

ирригатор

для

антибиотикотерапии в

рюшного отдела прямой кишки, обяза­

послеоперационном периоде.

тельно

создают

противоестественный

Ранения

внутрибрюшинного

отдела

задний проход из сигмовидной кишки.

прямой кишки диагностируют в момент

При одновременном

ранении мочевого

лапаротомии и ушивают двух-, трехряд­

пузыря рану его ушивают двухрядным

ным швом в поперечном направлении.

швом,

накладывают

эпицистостому

и

На

сигмовидную

кишку

накладывают

дренируют паравезикальную клетчатку.

противоестественный

задний

проход.

В послеоперационном периоде в зави­

Рану прямой кишки отграничивают от

симости от состояния больного, характе­

брюшной полости марлевым тампоном,

ра повреждения и выполненного вме­

полость малого таза дренируют силико­

шательства в течение 2-3 дней необхо­

новой трубкой с боковыми отверстия­

димо

проводить

парентеральное

пита­

ми.

ние. Для профилактики и лечения пери­

Возможно одновременное поврежде­

тонита

применяют

антибиотики,

кото­

ние внебрюшинного и внутрибрюшинно­

рые вводят внутримышечно, внутривен­

го отделов прямой кишки при падении

но и в брюшную полость, если оставлен

промежностью на острый предмет (кол,

минроирригатор (3-5 дней).

лыжную палку и т.д.). При лапаротомии

Летальность

при

закрытых поврежде­

и обследовании малого таза обнаруже­

ниях желудочно-кишечного тракта со­

ние

забрюшинной

гематомы,

располо­

ставляет около 11,6%, при поврежде­

женной вокруг прямой кишки, свиде­

ниях двенадцатиперстной кишки - 54 %

тельствует о повреждении ее внебрю­

[ШамисА.Я.,

ГумеровА.А.,

Петке-

шинного отдела. Это требует после за­

вич Г.В.,

1976],

при

повреждениях

вершения

лапаротомии

ревизии

через

толстой кишки - 4 0 % [Kimdorler G., Filler

промежностный

доступ:

делают

попе­

D., Schwemmle K., Feustell H., 1979].

речный разрез кожи, подкожной клет­

•

Травма органов брюшной

чатки посредине между анальным от­

верстием

и

копчиком.

Заднебоновые

полости у новорожденных

поверхности прямой кишки тупо отслаи­

В генезе повреждений лежит наруше­

вают от передней поверхности копчика

ние механизма родов: роды крупным

и крестца. При высоком расположении

плодом; у недоношенных детей; при

повреждения

резецируют

копчик, рас­

применении

родоразрешающих

посо­

секают фасцию и m.levator ani и получа­

бий.

ют

возможность

ревизии

практически

Чаще встречаются повреждения пече­

всего

внебрюшинного

отдела

прямой

ни и селезенки, надпочечников.

кишки. Гематому и кишечное содержи­

Клинические наблюдения, операции и

мое удаляют,

останавливают кровотече­

вскрытия показывают, что при родовой

ние. Рану прямой кишки зашивают

травме чаще всего происходят незначи­

трехрядным швом. По ходу раневого

тельные

подкапсульные

разрывы

пече­

канала

иссекают

размозженные

тнани.

ни или селезений. Анатомо-физиологи-

Парарентальную

клетчатку

инфильтри­

ческие

особенности

новорожденного

руют раствором антибиотиков. В по­

(относительно

большой

размер

парен­

лость раны вводят тампон с мазью

химатозных органов,

некоторая

незре­

Вишневского.

Операцию

заканчивают

лость

соединительнотканной стромы

и

пальцевой

дилатацией

заднего

прохода

нежная

напсула,

значительная податли-