3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Медици_

оперативному

лечению

криптогенного

рации кишечника; 5) бактериальное ин­

перитонита в

основном из-за трудно­

фицирование брюшины контактным,

ге­

стей дифференциальной

диагностики с

матогенным, лимфогенным путем

при

острым аппендицитом.

Однако лапаро­

сепсисе.

скопия

помогает

провести

дифферен­

Чаще всего причиной перитонита слу­

циальную диагностику и при нриптоген-

жит перфорация стенки желудочно-

ном перитоните, с ее помощью можно

кишечного тракта; по данным нашей

ввести в брюшную полость антибиотики.

клиники, в 84 % случаев.

Целесообразно

назначать

препараты

Внутриутробные

перфорации

кишеч­

группы

аминоглинозидов, левомицетин,

ника (при пороках развития) приводят к

ампициллин.

асептическому,

адгезивному

перитони­

Лапаротомия

заканчивается

удале­

ту. Постнатальные - к разлитому фибри-

нием экссудата, аппендэктомией и вве­

нозно-гнойному, каловому перитониту.

дением

антибиотинов.

В

послеопера­

При

некротическом

энтероколите

на

ционном периоде продолжают дезин-

фоне

интенсивной

терапии

возможно

токсинационную

и

антибактериальную

развитие ограниченного перитонита.

терапию.

Неперфоративный фибринозно-гной-

ный

перитонит,

развивающийся

внутри­

•

Перитонит

у н о в о р о ж д е н н ы х

утробно

при

гематогенном,

лимфоген-

ном,

трансплацентарном инфицирова­

Это

грозное

осложнение

различных

нии

и при

восходящей

инфекции

родо­

вых

путей,

встречается

редко.

В

пост-

заболеваний

и

пороков

развития

желу­

натальном

периоде

инфицирование

дочно-кишечного тракта

впервые описа­

брюшины чаще

происходит

контактным

но J.F.Siebold (1825), J.K.Simpson

(1888).

путем

при

гнойном

периартериите

и

Причиной осложнения были

перфорации

перифлебите

пупочных

сосудов,

абцес-

кишечника

при

пороках

развития. В

сах

печени,

гнойных

заболеваниях

за-

1846 г. M.Thore сообщил о перитоните у

брюшинного

пространства,

флегмоне

новорожденного

на

почве

перифлебита

передней брюшной стенки, омфалите.

пупочной

вены.

Наибольшее

расространение получила

Почти до

40-х

годов

нашего столетия

классификация R.Gross

(1959). Он

пред­

диагноз ставили лишь на секции. Основ­

ложил

выделять

первичный

перитонит,

ной

причиной

перитонита

считали

по­

возникающий

в

результате

бактериаль­

роки

развития

и

„спонтанные"

пер­

ного

инфицирования брюшины,

и вто­

форации.

ричный,

обусловленный

заболеваниями

Дальнейшие

исследования

позволили

и повреждениями органов брюшной по­

установить,

что

в

генезе многих

„спон­

лости.

танных"

перфораций

лежит

ишемия

Наша

классификация

перитонита

у

кишечной

стенки

-

заболевание,

полу­

новорожденных

предусматривает

систе­

чившее

в

мировой

литературе

название

матизацию;

„некротический энтероколит".

Первое успешное оперативное вмеша­

I. По этиологическим и патогенетическим

тельство по поводу перитонита ново­

признакам

рожденных было выполнено в

1943 г.

А. Перфоративный перитонит

Перитонит

у

новорожденных

-

забо­

1. Некротический

энтероколит:

а)

левание

полиэтиологическое.

Причина­

постгипоксический, 6) септический

ми его могут служить: 1) пороки разви­

2. Пороки

развития

желудочно-

тия

желудочно-кишечного

тракта;

кишечного тракта: а) сегментарные

2) некротический

энтероколит;

3)

ост­

пороки стенки полого органа, 6) по­

рый

аппендицит;

4)

ятрогенные

перфо­

роки развития, вызывающие меха-

2 5 3

проходимость.

также мекониевый илеус. К рождению

Перфорации

желудочно-нишечного

ребенка

перфорация,

как

правило,

бывает закрыта, а

излившийся

меконий

транта могут вызывать:

нальцифицируется.

Выделяют

два

типа

1. Пороки,

обусловливающие

механическую

внутриутробного перитонита: 1) фибро-

непроходимость кишечника

адгезивный

(значительный

спаечный

а) явления обтурационной непроходимости

процесс

в брюшной

полости)

и

2)

кис-

(атрезии,

мекониевый

илеус, болезнь

тозный

(формирование

кистозной

по­

Т ИрШГГру'НТ ~сл)

лости с фиброзными стенками

в

сво­

б) явления

странгуляции

(заворот

киш­

бодной

брюшной

полости,

сообщаю­

ки, ущемленная внутренняя грыжа)

щейся с просветом кишки через перфо­

2. Сегментарные пороки стенни желудочно-

рационное отверстие).

кишечного

транта (дефект мышечного

слоя изолированного участка стенки по­

Постнатальные

перфорации

желудоч­

лого органа, ангиоматоз стенки кишечника)

но-кишечного транта при пороках раз­

вития

всегда

сопровождаются

разли­

Пороки,

вызывающие

механическую

тым фибринозно-гнойным, наловым

непроходимость желудочно-кишечного перитонитом.

тракта, в

50 % случаев приводят к

внут­

Сегментарные

пороки

стенни

желу­

занимают

небольшой

участок

(0,5-1,5

выведение зоны перфорации на брюш­

см).

ную стенку в виде колостомы. Перфора­

Диагноз внутриутробного адгезивного

ционное

отверстие

желудка

ушивают

перитонита до операции поставить труд­

двухрядными швами. Брюшную по­

но. Заподозрить его помогают такие

лость

промывают

растворами антисеп­

признаки,

как

умеренная

болезненность

тиков

и

антибиотиков

и

ушивают

и напряжение живота на фоне атрезии

наглухо.

тонной кишки и выявляемые рентгено­

Закрытие

колостомы

выполняют

логически

кальцификаты

в

свободной

через 3-4 мес.

брюшной полости. При кистозном пери­

Н е к р о т и ч е с к и й

э н т е р о к о л и т

яв­

тоните

рентгенологически

определяется

ляется одной из частых причин перфо­

кистозная полость, прилежащая к пе­

раций и перитонита, развивается в ре­

редней брюшной стенке; стенки кисты

зультате нарушения

кровообращения

в

утолщены,

кальцифицированы,

опреде­

стенке желудочно-кишечного тракта с

ляется большой уровень жидкости.

исходом в геморрагический или септи­

Сегментарные

пороки развития

желу­

ческий инфаркт.

дочно-кишечного тракта в первые дни

Среди детей в период адаптации нек­

жизни детей не дают симптомов -

ротический

энтероколит

развивается

в

предвестников

катастрофы.

Перфора­

0,25 % случаев, а у детей, требующих

ция всегда развивается остро, среди

интенсивной

терапии

в

неонатальном

полного благополучия на 3-6-е сутки

периоде, в 4 % наблюдений [Vergote M.

жизни и проявляется клиникой пери-

et al., 1 980]. В этом возрасте некротиче­

тонеального шока. Илинически и рент­

ский энтероколит возникает в результа­

генологически у этой группы больных

те перенесенной перинатальной гипок­

отмечается

большое количество свобод­

сии и асфиксии или проведения инфу-

ного воздуха в брюшной полости, что

зионной терапии и заменных перелива­

приводит

к

серьезным

нарушениям

ний крови через пупочную вену.

дыхания и сердечной деятельности.

По нлинико-экспериментальным дан­

Лечение перитонита

у новорожденных

ным

R.

Toulon

Kian

и

соавт.

(1967,

хирургическое.

Требуется

обязательное

1 9 7 1 ,

1972), J. Lloyd (1969), при гипок­

проведение

предоперационной

подго­

сии и родовом стрессе происходит цен­

товки в течение 2-3 ч. При значитель­

трализация

кровообращения

со

спаз­

ном пневмоперитонеуме

целесообразно

м о м вплоть до полного прекращения

начать подготовку с пуннции брюшной

кровотока

в сосудах

периферии

(почек

полости для уменьшения внутрибрюш-

и мезентериальных); в условиях затя­

ного давления [Mustard W.F., 1 969].

нувшейся

гипоксии

сосудистый

спазм

В качестве доступа целесообразно ис­

переходит

в

парез,

сопровождающийся

пользовать

трансректальный

или

попе­

стазами и кровоизлияниями,

ведущими

речный разрезы.

к прогрессирующему некрозу кишечной

При

внутриутробном

адгезивном

стенки. Более частому поражению у

перитоните необходимо разделить спай­

новорожденных и особенно у недоно­

ки, резецировать

атрезированный

отдел

шенных детей способствует низкая ре­

кишки

с

последующим

наложением

зистентность капилляров к гипоксии.

анастомоза

конец в конец или бок в

При

проведении

заменных

перелива­

бок. Для анастомоза мы применяем

ний крови или инфузии через пупочную

однорядный П-образный шелковый се-

вену может развиться стойний спазм

розно-мышечный

шов.

портальных

сосудов,

приводящий

к

на­

При

сегментарных

пороках

толстой

рушениям

мезентериального

кровооб­

кишки

операцией

выбора

является

ращения

и

некротическому

энтероко-

2 5 6

литу [Bell M.J., et al., 1973; Bounilon A. et

ние

имеет подавление колонизационной

al., 1974].

резистентности

сапрофитной

флоры

с

Ненроз и гангрена стенки желудочно-

развитием

тяжелого

дисбактериоза,

а

кишечного тракта развивается чаще и

также

формирование

у

патогенной

преобладает над язвенно-воспалитель­

флоры полирезистентности.

ным процессом.

Язвенный энтероколит, по

данным

Преимущественно

поражается

дисталь-

Ю.Г. Алексеевских

и

соавт.

(1973),

ный отдел подвздошной нишки и

Е.Ч. Новиковой (1981), примерно в 30 %

правая половина толстой; процесс начи­

случаев

осложняет

течение

стафило­

нается со слизистой оболочки, прогрес­

коккового сепсиса

(пупочного, легочно­

сирует до серозного покрова и, по

го, кожного), главным образом у недо­

данным

J. Cloup

и

соавт.

(1973),

ношенных детей.

осложняется перфорацией в 43 - 56 %

При стафилококковой

инфекции

под

случаев.

действием

токсинов

развиваются

рез­

Раннее грамотрицательное

инфициро­

кие

сосудистые

расстройства;

спазм,

вание с развитием первичного дисбак-

сменяющийся

парезом

капилляров.

териоза кишечника также может быть

Кровоизлияния,

нарушения

проницае­

причиной

некротического

энтероколита.

мости кишечной стенки приводят к тро­

Чрезмерное раздражение

антигенами

фическим изменениям в эпителиальном

из кишечника приводит к вторичному

слое и его некрозу.

блоку иммунной системы и перестройке

Нарушения кровообращения и трофи­

на аутоиммунные

реакции.

Перекрест­

ки при болезни Гиршпрунга у новорож­

ная реакция между антигеном ободоч­

денных также часто приводят к разви­

ной кишки безмикробных животных и

тию энтероколита [Lippeus R.J., 1973].

антигеном

E.coli, выявленная

работами

Декомпенсация

врожденного

порока

T.B.Tomasi

(1968),

также

способствует

сердца у новорожденных также ослож­

аутоиммунным реакциям. Разрешающим

няется

некротическим

энтероколитом

фактором

служит

реинфекция,

воз­

[Bell M.J.

et

al.,

1973;

Kitterman J.A.,

можна и аутореинфекция.

1975].

Морфологические изменения в стенке

Таким образом, несмотря на разно­

кишки у новорожденных с некроти­

образие

этиологических

факторов,

в

ческим энтероколитом при грамотрица-

основе патогенеза некротического энте­

тельном инфицировании

(эндоваскулит,

роколита

лежат

сосудистые

расстрой­

тромбоз

мелких

капилляров,

кровои­

ства, приводящие к ненрозу стенки же­

злияния и некроз стенки кишки) анало­

лудочно-кишечного тракта.

гичны

таковым при экспериментальной

Энтероколит

чаще

вызывает

сочета­

реакции

Швартцмана

[Waldhausen J.,

ние

нескольких

этиологических

факто­

1963; Herman R.E., 1965].

ров (гипоксии и инфицирования). Неред­

Аутоиммунную

природу

подтвер­

ко в ходе заболевания и лечения анти­

ждает и волнообразное течение заболе­

биотиками

происходит смена

стафило­

вания с обострениями и перфорациями

кокковой инфекции на грамотрицатель-

кишечника на фоне вирусной и бак­

ную флору, что может усугубить воспа­

териальной реинфекции.

лительный процесс.

Нерациональное

использование

анти-

Клиническая

картина.

Наиболее

биотинов

также способствует

развитию

тяжелая

форма

некротического

энтеро­

энтероколита. Наряду с

непосредствен­

колита

-

острый

инфаркт

кишечника,

ным

повреждающим

влиянием

неко­

как

правило,

развивающийся

после

торых антибиотиков на слизистую обо­

тяжелой асфиксии в родах или введе­

лочку

кишечника

существенное

значе­

ния

в сосуды

пуповины

лекарственных

1 7 Ю.Ф. Исанов и др

257

растворов. По нашим данным, острый

ную гипоксию. Течение некротического

инфаркт кишечника был у 15% детей с

энтероколита у этих больных имеет

энтероколитом.

Состояние

их после

определенную стадийность.

рождения очень тяжелое. На фоне на­

Первую

стадию

можно

расценивать

рушения

мозгового

кровообращения

как продромальную.

Состояние

детей

I-III степени, тяжелых дыхательных и

группы риска, перенесших внутриутроб­

сердечно-сосудистых

расстройств в

ную гипоксию и инфицирование, тяже­

1-2-е сутки жизни отмечается резкое

лое - за счет неврологических рас­

вздутие,

напряжение

и болезненность

стройств, нарушений дыхания и сер­

живота; перистальтика вялая; кал и газы

дечно-сосудистой деятельности. 63 %

не отходят. На обзорной рентгенограм­

таких наблюдений касается

недоношен­

ме брюшной полости резкое снижение

ных детей I-III степени.

газонаполнения

желудочно-кишечного

Вторая

стадия

характеризуется

уже

транта; пневматоз кишечной стенни не

специфическими

клиническими прояв­

характерен.

лениями

некротического

энтероколи­

Обширный инфарнт в стенке кишки,

та. У новорожденных на 6-9-е сутки

как правило, приводит к перфоративно-

появляются симптомы дистонии и дис-

му перитониту.

кинезии желудочно-кишечного транта.

Менее тяжелые патологические изме­

Ребенок плохо сосет, часто срыгивает

нения в кишечнике отмечаются у детей,

молоком, нередко с примесью желчи,

перенесших хроническую внутриутроб-

быстро

прогрессирует

похудание,

по­

является вздутие живота и болезнен­

Рис. 66.

Некротический

энтероко­

ность, чаще в правой половине. Отхож-

лит П-Ш стадии. Видны

дение каловых масс частое, скудное, со

выпрямленные

контуры

слизью.

кишечных

петель,

пневма­

Стафилококковый

дисбактериоз

со­

тоз.

провождается

частым,

жидним,

пени­

стым калом со слизью в виде болотной

тины. Для грамотрицательного дисбак-

териоза характерно частое скудное от-

хождение кала бледно-желтого цвета со

слизью и большим водяным пятном.

Быстро

нарастающая

дегидратация

значительно

ухудшает

микроциркуля­

цию в желудочно-кишечном тракте,

способствуя прогрессированию энтеро­

колита.

Диагностика некротического энтеро­

колита

сложна, существенное

значение

имеет рентгенография

брюшной

поло­

сти. Для энтероколита в этой стадии ха­

рактерны

неравномерность

газонапол­

нения различных отделов желудочно-

кишечного

тракта,

парез

желудка.

Участки

паретичесних

кишечных петель

чередуются со спазмированными - за­

темненными.

Отмечается

утолщение

тени кишечной стенки за счет отека,

воспаления и

выпота

между

кишечны-

2 5 8

ми петлями. Ригидность кишечных сте­

области,

появляется

плотный

инфиль­

нок приводит к выпрямленности конту­

трат с четкими контурами, умеренно

ров кишечных петель. Появляется суб-

болезненный.

При

вскрытии

просвета

мукозный кистозный пневматоз ки­

кишки

и

абсцедировании

инфильтрата

шечных стенок, указывающий на зону

последний

увеличивается,

нарастает

максимального поражения (рис. 66).

беспокойство

ребенка,

особенно

при

Третья стадия - предперфорация; ха­

пальпации живота. Выявляется напря­

рактеризуется

выраженным

парезом

жение м ы ш ц брюшной стенки, ухуд­

кишечника. Продолжительность ее не

шается общее состояние. Нередко эти

более 12-24 ч. Проявляется прогресси­

признаки

уловить

бывает

сложно,

так

рующим

ухудшением

состояния,

нарас­

как они появляются на фоне тяжелого

танием токсикоза и эксикоза, упорной

состояния, как правило, септического.

рвотой желчью, резким вздутием, на­

При

стафилококковом

сепсисе

энте­

пряжением и болезненностью живота.

роколит,

как

правило,

является

одним

Перистальтика кишечника вялая; нал и

из септикопиемических

очагов. Особен­

газы не отходят; анус спастичесни сом­

ность

течения

стафилококкового

энте­

кнут. Отмечается легкая ранимость сли­

роколита состоит в остроте процесса,

зистой оболочки прямой кишки. При­

тяжести токсикоза, преобладании симп­

соединяется

геморрагический

кишеч­

томов пареза кишечника, нарушении го-

ный синдром; выделение алой крови из

меостаза с тенденцией к алкалозу и

прямой кишки и рвота „кофейной"

гипокалиемии.

гущей.

Для энтероколита, вызванного грамо-

Рентгенологически

отмечается

усиле­

трицательной

флорой,

характерны

вол­

ние интенсивности перечисленных симп­

нообразное течение, склонность к хро-

томов. За счет гидроперитонеума нарас­

низации,

быстро нарастающая

дегидра­

тает степень

затемнения

брюшной

по­

тация

и

ферментативная

недостаточ­

лости, наружные контуры кишечных пе­

ность, метаболический ацидоз и склон­

тель теряют четность очертаний. В зоне

ность

к

внутрисосудистой

гиперкоагу­

максимального

поражения

кишечника

ляции.

отмечается

локальное

затемнение.

На

Лечение некротического

энтероколи­

фоне

усиления

пневматоза

нишечной

та в первой стадии, как правило, по-

стенки иногда появляется газ в порталь­

синдромное. От его результатов зависит

ной системе печени.

и течение процесса.

Четвертая

стадия перфоративного

пе­

При второй

и

третьей

стадии интенсивная

ритонита

характеризуется

развитием

терапия должна включать:

^apvi.TQyaa.c.bw/orQ

шпка.

- деномпрессию

желудочно-кишечного

Особенность перфоративного

перито­

тракта (при второй стадии - водно-чайная

нита при некротическом энтероколите в

разгрузка на 6-12 ч, при третьей - полное ис­

значительной площади поражения ки­

ключение

приема жидкости

через

рот

на

шечника и выраженности спаечно-вос-

12-24 ч с постоянной аспирацией застойного

палительного

процесса;

пневмоперито-

содержимого). При восстановлении пассажа

неум умеренный.

по кишечнику ребенка начинают поить рас­

Более

благоприятной

формой

перито-

твором

Рингера

по

5-10

мл через

2

ч,

а в

последующие

сутки

- дробно

кормить сце­

неальных

осложнений

некротического

женным грудным молоком, постепенно уве­

энтероколита

у

новорожденных

яв­

личивая объем кормления;

ляется

ограниченный

перитонит,

наблю­

- инфузионную терапию,

направленную на

дающийся

в

1 /з

случаев.

На

фоне

восстановление

микроциркуляции

в

желу­

симптомов энтероколита в брюшной по­

дочно-кишечном тракте и ликвидацию нару­

лости,

чаще

в

правой

подвздошной

шений гомеостаза (объем инфузионной тера-

2 5 9