3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Медици_

ходного позадиободочного анастомоза м е ж д у двенадцатиперстной и тощей кишной.

После установления причин непрохо­ димости обнажают брыжейку, откиды­ вая поперечную ободочную кишну кверху. Находят начальный отдел тощей кишки, по возможности ближе к plica duodenojejunalis. В бессосудистом участке брыжейки поперечной ободо­ чной кишки делают отверстие (2x2 см) и через него подводят стенку двенадца­ типерстной кишни, к которой изоперистальтичесни фиксируют узловыми шва­ ми петлю тощей кишки, в просвет по­ следней для расширения предваритель­ но вводят жидкость или воздух.

При фиксированной двенадцатиперст­ ной кишке проводят петлю тощей киш ­ ни через отверстие в брыжейке. Затем обе кишки сшивают на протяжении 2-3 см.

Последние 7 лет мы пользуемся од­ норядным П-образным шелковым швом атравматическими иглами (5-6-0). Однорядный шов рекомендуют О. Swenson (1970), R. Zachary (1971). Задний ряд швов накладывают со сто­ роны слизистой оболочки через все слои узлом, обращенным в просвет кишки . Переднюю губу сшивают также П-образным погружным серозно-мыше- чным швом (узлом снаружи).

С помощью этого шва удается со­ здать достаточный просвет не только со стороны приводящего отдела (что более важно), но и со стороны отводящего от­ дела тощей кишки . Проверяют герме­ тичность анастомоза. Приводящую петлю тощей кишки фиксируют швом к передней поверхности двенадцатиперст­ ной кишки . Края брыжейки подшивают вокруг анастомоза. Несостоятельности анастомоза мы не наблюдали.

После операции важно наладить де­ компрессию двенадцатиперстной киш­ ки через назальный зонд. Некоторые авторы [Литтман И., 1981] предлагают для этой цели накладывать гастростому.

Последние 5 лет мы не пользуемся этой методикой.

При хорошо выраженной и менее фиксированной нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки мож ­ но выполнить дуоденостомию. При этом дистальный отдел ее подтягивают

ификсируют серосерозными швами к проксимальной, расширенной части над препятствием. Техника наложения ана­ стомоза аналогичная дуоденоеюностомии. Подобную операцию, тан же нан заднюю гастроэнтеростомию, чаще вы­ полняют у детей старшего возраста. У новорожденных в нашей клинике по­ добные операции выполняли до 1965 г.

иотказались либо из-за травматичности операции, либо из-за плохой функции анастомоза.

При н е з а в е р ш е н н о м п о в о р о т е к и ш е ч н и к а ( з а в о р о т с р е д н е й к и ш ­ ки) в рану выводят спавшиеся петли кишки. Заворот расправляют путем осторожного вращения кишечника про­ тив часовой стрелки на один, два и даже три оборота. После устранения за­

ются содержимым . При позднем по­

гуляции) изменения могут быть необра­ тимыми.

После расправления заворота может возникнуть неснолько ситуаций:

1) При расправлении брыжейки оказывается, что она является общей для тонной и толстой кишки (состояние нонротации); при этом толстая кишка остается слева, тонная - справа. В рас­ чете на то, что процесс вращения может завершаться и после рождения - через 4 - 8 мес [Баиров Г.А., 1963; Литтман И., 1 9 8 1 ; Альхимович Е.А., 1982], на этих манипуляциях следует остановиться. Не­ которые авторы для профилактики по­ вторных заворотов фиксируют слепую кишку слева к сигмовидной кишке не-

1 4 1

При очень низкой атрезии подвздош­ ной нишки (расстояние терминального конца кишки до баугиниевой заслонки не более 5 см) в редких случаях реко­ мендуется анастомоз конец в бон по обычной методике.

Операция при мекониевом илеусе. Чаще всего такую непроходи­ мость устраняют оперативно. Описаны наблюдения консервативного устране­ ния менониевого илеуса с помощью назначения раствора гастрографина (в клизмах). T.E.Sinepson и соавт. (1968) полагают, что действие гастрографина основано на его высокой осмотической активности, в результате чего жидкость из кровяного русла поступает в просвет нишки и облегчает эвакуацию мекония. Однако этот метод может принести успех лишь при локализации пробок в толстой кишке, что бывает сравнительно редко.

Для устранения менониальной непро­ ходимости применяют два метода: двойную илеостомию по Микуличу и У- образный анастомоз по Бишопу-Коопу (1957).

Операция по Микуличу. Приводя­ щий и отводящий нонцы кишки после резекции забитого меконием и растяну­ того участка подвздошной нишки не­ сколькими серосерозными швами фик­ сируют друг к другу на расстоянии 4-5 см. Затем производят дополнитель­ ный разрез брюшной стенки длиной 3-4 см, через который выводят обе пет­ ли и фиксируют их к париетальной брюшине и к ноже. Дистальный отдел кишки, так же как и проксимальный, от­ мывают от вязкого мекония 1-2% рас­ твором панкреатина, ацетилцистеина или химопсина. Через 7 дней на шпору накладывают специальный раздавлива­ ющий зажим. Еще через 1-2 нед стома может быть закрыта экстраперитонеально.

Операция по методу Бишопа - Коопа. После резекции расширенного отдела подвздошной кишки наклады­

вают У-образный анастомоз конец в бон по Ру. Анастомоз формируют двухрядным швом, дистальный его ко­ нец выводят наружу. Этим способом удается разгрузить анастомоз и дать возможность в послеоперационном пе­ риоде постоянно промывать дистальную часть кишки (энзимами поджелу­ дочной железы, перекисью водорода). После восстановления пассажа и зажив­ ления раны выведенный конец кишки закрывают внебрюшинно. С первого дня после операции в желудок вводят панкреатин по 0,5 г 2-3 раза в день.

Прогноз при мекониевом илеусе серь­ езный вследствие других проявлений муковисцидоза, в частности легочных осложнений.

• Спаечная кишечная непроходимость

Это наиболее частый вид нарушения пассажа по кишечнику, встречающийся преимущественно у детей старшего воз­ раста и обусловленный перивисцеральными сращениями. Немаловажную роль в происхождении спаек играют травматическое повреждение брюшин­ ного покрова во время операции, воспа­ лительные процессы в брюшной поло­ сти. В зависимости от сроков возник­ новения спайки могут иметь вид склеен - плоскостных и пленчатых наложений или соединительнотканных тяжей [Фе­ дорович Д.П., 1954]. Независимо от вида и количества спаек в брюшной по­ лости тактика хирурга опирается на кли­ ническое течение заболевания, посколь­ ку распространенность спаечного про­ цесса определяется только интраоперационно.

Из 348 наших больных 87,6 % из них ранее оперированы по поводу острого аппендицита, в том числе 11,2% по поводу катаральной формы. После пла­ новых лапаротомий спаечная непро­ ходимость отмечается сравнително ред­ ко [Рой В.П., 1965;Топузов B.C., 1970].

бурно. С самого начала боли носят схваткообразный характер, ребенок не находит себе места, у него страдальче­ ское лицо, постоянные позывы на рвоту, рвотные массы необильные, содержат съеденную пищу, слизь. Быстро нара­ стают явления эксиноза, токсикоза. Живот в ранние сроки не вздут, сим­ метричен, мягкий, но очень болезнен­ ный, особенно в проекции странгуляции. Обычно хорошо прослушиваются пери­ стальтические шумы. В поздние сроки ребенок становится адинамичным, уси­ ливаются токсикоз, водно-электролит­ ные нарушения, рвота приобретает за­ стойный характер („каловая" рвота), появляются симптомы перитонита.

Лечение в подострой и острой фазе

(через 2-3 ч), двусторонняя паранефральная, пресакральная (у детей до 5 лет) или ганглионарная блокада (0,1 мл 1 % раствора диколина на год жизни внутримышечно), внутривенная стимул­ яция кишечника (2 мл 10% раствора хлорида натрия на год, 0,1 мл 0,05% раствор прозерина на год жизни). Через 30-40 мин после стимуляции делают сифонную клизму. Одновременно про­ водят рентгенологический контроль пас­ сажа бария по кишечнику. Описанные назначения проводят на фоне коррек­ ции нарушений гомеостаза, гемодина­ мики, периферической минроцирнуляции.

При положительной динамике отме­ чают уменьшение интоксикации, стаби­ лизацию показателей гемодинамики, отхождение стула и газов. Такая ситуация предопределяет дальнейшее консерва­ тивное лечение и позволяет увеличить сроки динамического наблюдения до 24-36 ч. Отсутствие положительных

1 0 Ю.Ф. Исанов и др.

сдвигов или ухудшение состояния боль­ ного на фоне проводимой терапии в течение 8-12 ч диктует показания к операции.

При поздней спаечной непроходимо­ сти в подострой и острой фазах консер­ вативные мероприятия с параллельным рентгенологическим обследованием проводят в течение 4-6 ч. Если по прошествии этого срока, несмотря на 2-3-кратную медикаментозную сти­ муляцию, пассаж по кишечнику не восстанавливается, больной подлежит операции.

Указанная тактика в подострой и острой фазах позволяет консервативны­ ми мерами купировать раннюю спаеч­ ную непроходимость, по нашим дан­ ным, у 76,1 %, а позднюю у 72,4% больных.

При ранней и поздней спаечной не­ проходимости хирургическая тактика

Рис. 38. Спаечная кишечная непрохо­ димость чаши Клойбера, арки.

145

а

Рис. 39. Интестинопликация.

а - нанесение клея - заключитель­ ный этап операции; б - рентгено­ грамма через 3 года.

определяется операционными находка­ ми. Единичные спайки рассекают, при сплошном спаечном процессе проводят полный висцеролиз и интестинопликацию. При параличе кишечника указан­ ные мероприятия дополняют деком - прессивной интубацией, при спаечной непроходимости, обусловленной ин­ фильтратом, накладывают подвесную энтеростому на приводящую петлю - до купирования воспалительного процесса в брюшной полости.

Оперативному лечению подверглись 26,7 % из 348 больных со спаечной ки­ шечной непроходимостью. В подострой фазе непроходимости оперировано 34 больных. Следует подчеркнуть, что 8 больным вмешательство было выполне­ но в плановом порядке: они поступали в клинику 4-5 раз в год с приступами

1 4 6

спаечной непроходимости, которые ку­ пировались консервативными меро­ приятиями.

Из 50 больных с острой спаечной не­ проходимостью у 22 при невыражен­ ном спаечном процессе (единичные, шнуровидные спайки, подпаянный саль­ ник) были лишь рассечены спайни. У 21

перфорации тонной стенки кишки . Раз­ деляя мнение L.Metaizan и соавт. (1979 г.), считаем также нецелесообразным проводить частичную интестинопликацию, так как она не исключает возмож­ ности рецидива заболевания (рис. 39).

Необходимо отметить, что при острой и подострой фазе ранней и поздней спа­ ечной непроходимости ни в одном случае не была выявлена странгуляция кишечника.

При сверхострой фазе непроходимо-

сти операцию следует выполнять после короткой предоперационной подготовки без применения комплекса консерва­ тивной стимулирующей терапии, на­ правленной на ликвидацию непроходи­ мости. Возможность подобной терапии допускаем только в сомнительных случаях при раннем (до 6 ч) поступле­ нии больного.

Отдельную группу составляют дети, у

д р о м , обусловленный основным забо­ леванием. В этих случаях необходимо проводить весь комплекс антипаретических мероприятий.

Предоперационная подготовка при сверхостром илеусе должна быть инди­ видуализирована. Для этого необходи­ мо по возможности точно установить характер патологического процесса в брюшной полости, выявить степень на­ рушений функции сердечной и дыха­ тельной систем, изменения паренхима­ тозных органов. Однако получить под­ робную и точную информацию о про­ цессах, происходящих в организме, за короткий срок перед операцией невоз­ можно . Таким образом, приходится пользоваться ориентировочными дан­ ными, опираясь на результаты физикального, лабораторного и рентгеноло­ гического обследования, которые, одна­ ко, должны занимать минимум време­ ни. Решающее значение, конечно, имеет клиническая картина [Дедерер Ю.М., 1971].

Развивающийся парез кишечника спо­ собствует усугублению сдвигов гомеостаза, поэтому коррекция основных ви­ дов обмена, КОС, водно-электролитного и белкового баланса является важной задачей профилактики динамического илеуса [Симонян К.С., 1968; Махов Н.И.,

1 9 7 1 ; Jost R., Jungst B.K., 1 972, и др.].

При поздней спаечной непроходимости в острой фазе заболевания, когда комплексная

консервативная терапия не приводит к купи­ рованию спаечного илеуса, мы в последние годы (у 31 больного) практикуем щадящее разделение спаек с помощью лапароскопии. После введения лапароскопа и панорамного осмотра, как правило, определяются разду­ тые петли тонкой кишки над препятствием, которое представляет собой либо шнуровидную спайку, либо припаянный участок саль­ ника, а иногда подпаянную к передней

1 4 7

брюшной стенке петлю кишки в виде двуст­ волки. Пересечение спаек производим с по­ мощью коагулирующих щипцов, вводимых вместо манипулятора. Если после разделения спаек и их коагуляции непроходимость устраняется, происходит заполнение газом нижележащих спавшихся участков кишки. Другие сращения, не вызывающие наруше­ ния проходимости, лучше не пересекать. У 1/з больных при сплошном спаечном про­ цессе лапароскопичесное разделение спаен не представлялось возможным, и они под­ верглись операции (рис. 40).

Для исследования моторики кишечни­ ка в послеоперационном периоде про­ водится наружная регистрация биоэлек­ трической активности тонкой кишки . Нормализация перистальтики характе­ ризуется появлением на энтерограмме, регистрируемой аппаратом ЭГС-4 с расширенной полосой частот, редких больших волн с частотой 1-2 в 1 мин [Смирнов А.Н., 1981]. Восстановление перистальтики служит показанием н постепенному проведению энтерального питания.

Состояние плинированных петель ки­ шок после операции объективно оцени­ вается путем энтероклизмы в условиях искусственной гипотонии [Степанов Э.А. и соавт., 1978].

Инвагинация

Инвагинация составляет до 50 % всех случаев кишечной непроходимости у детей младшего возраста [Рошаль Л.М., 1970]. Наиболее часто (до 80%) инваги­ нация встречается в возрасте 3-9 мес. Выделяют тонконишечную, толстоки­ шечную и смешанную (тон нотол сток и- шечную, тонкотоикотолстокишечную) инвагинацию (рис. 41). Возможно также наличие у одного больного нескольких инвагинаций или даже ретроградной (внедрение нижележащего отдела нишни в вышележащий) инвагинации [Ро­ шаль Л.М., 1970].

Наиболее частой причиной идиопа-

тичесной инвагинации у детей грудного возраста является расстройство коорди­ нации сокращения циркулярных и про­ дольных мышц кишки . Следует отме­ тить, что у детей раннего возраста дви­ жения кишечника хаотичны [Кобакова Е.М., 1968], периодическая деятель­ ность формируется с возрастом. Эти особенности играют важную роль в на­ рушении пассажа при патологических воздействиях или пищевой нагрузке. Не­ маловажным фактором является также недостаточная зрелость ферментатив­ ного аппарата желудочно-кишечного тракта. Указанные особенности обуслов­ ливают частоту возникновения инваги­ нации в период прикорма. Нарушение ритма кормления, несоблюдение прин­ ципа постепенности введения прикорма увеличивают нагрузну на секреторные клетки слизистой оболочки. По мнению Е.М.Кобаковой (1968), Г.Г.Рогацкого (1969), большой объем „новой" пищи нарушает последовательность сокраще­ ние - расслабление, поэтому не дости­ гается достаточного градиента давления в просвете находящихся рядом участ­ ков кишечника. Таким образом, инваги­ нация в грудном возрасте вознинает в результате дискоординации сокращений циркулярных и продольных м ы ш ц стен­ ки кишки . Немаловажна роль сопут­ ствующих или предшествующих заболе­ ваний (респираторная инфекция, энте­ риты, колиты и др.). Органические причины инвагинации отмечаются не более чем в 2-3 % случаев. Так, у детей старше года инвагинация иногда возни­ кает в результате эмбриональных тяжей и спаек в брюшной полости, диверти­ кула Менкеля, недостаточности илеоценальной заслонки, неспецифического мезаденита, кровоизлияния в стенку кишки при абдоминальной форме бо­ лезни Шенлейна - Геноха и до.

Клиническая нартина. Заболевание начинается остро, с внезапного резкого беспокойства, ребенок плачет, сучит ножками, мечется, не находя себе мес-

та. Это беспокойство связано с болью, возникающей в результате натяжения брыжейки внедрившейся кишки. Боли носят характер приступов и связаны с перистальтикой. Со временем продол­ жительность периода беспокойства удлиняется, а „светлый промежуток" укорачивается. Между приступами ре­ бенок занимает вынужденное положе­ ние, пытается уснуть. Одновременно с началом приступа, иногда несколько позже, появляется рвота пищей, съеден­ ной в последнее кормление. Рвота носит рефлекторный характер. Более поздний, но важный признак инвагинации - кровянистые выделения из прямой кишки, которые вначале имеют малино­ вую окраску. При внедрении кишки с брыжейкой происходит сдавление по­ следней, блокируется венозный отток при сохраненном вначале артериальном притоке. Нагнетание крови приводит к диапедезному пропитыванию стенки кишки (увеличение отека) и выпоту в просвет кишечника. В более поздние сроки при выраженном отене кишки происходит разрыв мелких сосудов сли­ зистого и подслизистого слоев и в стуле появляются прожилки крови со сгустка­ ми. Исследования Л.М.Рошаля (1970) показали, что только у 40 % больных кровянистые выделения появляются в первые 4 ч от начала приступа беспо­ койства, у 70 % - в первую половину сутон и у 30 % - во вторую.

Диагноз инвагинации ставится на основании анамнеза, данных осмотра и дополнительных методов обследования. При осмотре обращают внимание на конфигурацию живота. Вначале он пра­ вильной формы, затем (к концу первых суток) появляется вздутие, выраженное беспокойство при пальпации, могут воз­ никать симптомы перитонизма. Чрез­ вычайно важно при пальпации опреде­ лить инвагинат (мягко-эластическое подвижное образование), который мо­ жет располагаться в правой подвздош­ ной области (тонко-толстокишечная ин­

вагинация), в правом подреберье (сле­ по-ободочная инвагинация), в области пупна (тонкокишечная инвагинация). При пальпации инвагината, как правило, у ребенка возникает беспокойство. В этот момент выслушивание живота дает возможность уловить резкое усиление перистальтических шумов.

При ректальном обследовании выяв­ ляются симптом Обуховской больницы (снижение тонуса анального сфинктера и пустая, раздутая ампула прямой кишни) и следы крови на перчатке. Од­ нако в начале заболевания (до 6 ч) эти симптомы могут отсутствовать.

Рентгенологически при контрастирова­ нии толстой кишки воздухом можно выявить тонко-толстокишечную и сле­ по-ободочную инвагинацию по сле­ дующей методике: катетер, соединен­ ный с баллоном Ричардсона, вводят в

прямую нишку. Целесообразно исполь­ зовать катетер с раздувной манжеткой, при помощи которой можно плотно фиксировать его в прямой кишке и пре­ дотвратить выхождение нагнетаемого воздуха. Необходимо отметить, что инсуффляцию воздуха надо проводить под манометрическим контролем. Реко­ мендуется создавать давление до 10,7 кПа. Наличие „серпа" воздуха вокруг головки инвагината полностью подтвер­ ждает диагноз тонко-толстокишечной инвагинации (рис. 42).

Свободное прохождение воздуха че­ рез баугиниеву заслонку и контрасти­ рование терминального отдела по­ двздошной кишки позволяет исключить тонко-толстонишечную и слепо-ободоч­ ную инвагинацию.

При подозрении на тонкокишечную инвагинацию целесообразно провести пальпацию живота после введения ре­ лаксантов короткого действия [Пашерстник А.А., Рошаль Л.М., 1961] на фоне вспомогательной вентиляции легких.

Лечение. Существуют консерватив­ ный и оперативный способы дезинвагинации. При незначительном и непродол-