3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Медици_

Неперфоративный, или септический перитонит развивается при внутри­ утробном или постнатальном инфициро­ вании. На его долю, по данным клиники, приходится 16 % всех случаев перитони­ тов у новорожденных.

При внутриутробном инфицировании чаще гематогенным и лимфогенным пу­ тем возникает тяжелый септический процесс (с серозно-гнойным перитони­ том, плевритом, перикардитом и менин­ гитом), вызванный как грамположительной, так и грамотрицательной фло­ рой.

В постнатальном периоде перитонит возникает при контактном переходе гнойной инфекции с пупочных сосудов или забрюшинного пространства [Ворохобов Л.А., 1956; Гращенко М.Д., 1962; Долецкий С.Я., 1965].

Неперфоративный постнатальный пе­ ритонит примерно в 50 % наблюдений носит ограниченный характер.

У новорожденных при внутриутроб­ ном инфицировании симптомы перито­ нита проявляются в первые сутки жизни тяжелым токсикозом, рвотой желчью, вздутием и болезненностью живота, за­ держкой выхода кала. Брюшная стенка утолщена, напряжена, лоснится, появ­ ляется гиперемия.

Рентгенологически выявляется значи­ тельный гидроперитонеум, затемняю­ щий брюшную полость и создающий впечатление нечеткости контуров ки­ шечных петель. Затемнение верхнего этажа брюшной полости обусловлено гепатоспленомегалией.

Клиническая картина постнатального перитонита развивается исподволь на фоне очага гнойной инфекции. Посте­ пенно ухудшается состояние и нарастает токсикоз, появляются симптомы пареза желудочно-кишечного тракта, нарастает напряжение мышц брюшной стенки и выявляется отечность, которая распро­ страняется и на наружные половые ор­ ганы. При ограниченном перитоните ин­ фильтрат брюшной полости переходит

на переднюю брюшную стенку, чаще в зоне воспаления пупочных сосудов.

Рентгенологически отмечается гидро­ перитонеум, парез кишечника, причем кишечные стенки не утолщены. Выяв­ ляется утолщение передней брюшной стенки, инфильтрат выделяется как за­ темнение, оттесняющее кишечные пет­ ли.

Лечебная тактика при неперфоративном перитоните складывается вначале из консервативной антибактериальной и инфузионной терапии в надежде на ку­ пирование первичного очага и начинаю­ щегося перитонита. При отсутствии эффекта в течение 6-12 ч и нарастании клинино-рентгенологических симптомов выполняют оперативное вмешательство.

Применяют одномоментное промыва­ ние брюшной полости растворами анти­ септиков и антибиотиков с обязатель­ ным дренированием очага гнойной инфекции.

Н.С.Токаренко (1981) предложил про­ ведение лапароцентеза с катетериза­ цией брюшной полости и фракционным промыванием растворами антибиоти­ ков.

При ограниченном перитоните на ста­ дии абсцедирования показаны абсцессотомия и дренирование полости аб­ сцесса.

Лечение перитонита у новорожден­ ных, особенно разлитого, представляет значительные трудности, летальность остается высокой, поэтому основные силы должны быть направлены на про­ филактику перитонита.

•Хилоперитонеум

Выделение хилезной жидкости в брюшную полость - редкое малоизучен­ ное заболевание.

Многие вопросы этой проблемы осве­ щены в одной из первых работ R.Tapper, J.Vasco (1967). Авторы анализируют 140 опубликованных наблюдений, в том

числе насающихся детей. Более 55 % наблюдений затемнений у детей отно­ сится к детям первых месяцев жизни и грудным.

Причиной накопления хилезной жид­ кости в брюшной полости могут быть: 1) пороки развития лимфатических прото­ нов (врожденные стенозы с последую­ щим разрывом, врожденные свищи, кистозные перерождения протонов и т.д. Почти у 1/з причина скопления хи­ лезной жидности в брюшной полости была не выявлена; 2) опухоли забрюшинного пространства и брюшной стен­ ки, вызывающие сдавление лимфатиче­ ских протонов и их разрывы (наиболее часто вызывает лимфорею лимфангиома); 3) травма занрытая и открытая, в том числе операционная и реанима­ ционная; 4) воспалительные процессы, приводящие н эрозии стенок лимфати­ ческих сосудов.

Хилоперитонеум встречается чаще всего в грудном возрасте и, по-видимо­ му, обусловлен пороком развития лим­ фатической системы брюшной полости, второе по частоте место занимают опу­ холевые процессы. Нередко хилоперито­ неум сочетается с хилотораксом.

Клинически хилоперитонеум прояв­ ляется постепенным равномерным уве­ личением живота, иногда до очень больших размеров. При этом мышцы брюшной стенки перерастягиваются и живот как бы распластывается, стано­ вится „лягушачьим". Состояние ребенка ухудшается постепенно, он плохо по­ правляется, становится менее активным, капризничает. При осмотре обращает на себя внимание увеличенный живот и выраженная венозная сеть передней брюшной стенни. Лимфангиома брюш­ ной стенки определяется в виде тестоватой мягкой опухоли, из которой при длительном прижатии удается выдавить жидкость в другие отделы, накопление происходит очень быстро. Тяжесть со­ стояния, нарушение дыхания, гемодина­

мики и пассажа по кишечнину во мно­

гом определяются величиной, распро­ страненностью опухоли и быстротой ко­ личества накопления содержимого в брюшной полости. При запущенных формах заболевания наблюдается ане­ мия, гипопротеинемия. Декомпенсация наступает довольно редко. Иногда хило­ перитонеум обнаруживается врачами слу­ чайно.

Так, в одном из наблюдений хилезная жидкость была выявлена только при грыжесечении, выполненном по месту жительства. Ретроспективно обратили внимание на увеличенный живот.

При перкуссии живота выявляется укорочение звука и перемещение жид­ кости при изменении положения тела. При поколачивании выявляется дрожа­ ние. Диагноз становится несомненным, если при пункции брюшной полости сра­ зу под давлением выделяется большое количество характерной опалесцирующей жидкости, напоминающей разбав­ ленное молоко; при исследовании в ней определяется большое количество ней­ трального жира (в пределах 6 %) и бел­ ка (до 5-6 %).

При обзорной рентгенограмме можно отметить лишь наличие жидкости в сво­ бодной брюшной полости.

Лимфография - достаточно сложное исследование у детей, ее следует при­ менять для выявления локализации экстравазата при решении вопроса об операции. Лимфографию проводят в рентгенооперационной путем введения сверхжидкого масляного препарата в периферические лимфатические сосу­ ды. Предварительно при пункции брюш­ ной полости аспирируют по возможно­ сти мансимум хилезной жидкости.

С нашей точки зрения, более инфор­ мативным исследованием следует при­ знать лапароскопию с предварительной аспирацией жидкости и введением воз­ духа в брюшную полость. Чтобы обна­ ружить место поражения лимфатиче­ ских сосудов, можно предварительно (за 2-3 ч) ребенка накормить молочны-

играет роль не только сам заворот, но и некроз сальника, и вовлечение в воспа­ лительный процесс брюшинного покро­ ва.

ся крайне редко, описывается как ка­ зуистика и является результатом гема­ тогенного заноса инфекции. Вторичный - развивается при контактном или гема-

•П о р о к и развития

Считают, что „кольцевидная" под­ желудочная железа (annular pancreas) встречается в 3 % всех аномалий пище­ варительного транта [Боровой Е.М., 1 9 7 1 ; Баиров Г.А., 1978; DantoG., Bucovinzky, 1971]; по нашии данным, реже - менее чем в 0,5 % наблюдений. Форми ­ руется уназанный порок на 4-6-й не­ деле внутриутробной жизни и обу­ словлен нарушением слияния вентраль­ ной и дорсальной закладок органа, возможно, нарушением обратного раз­ вития его вентральной закладки.

По данным Г.А.Баирова, можно выде­ лить несколько форм кольцевидной поджелудочной железы.

Чаще всего кольцо головки поджелу­ дочной железы охватывает нисходящий отдел двенадцатиперстной кишии и пол­ ностью или частично перекрывает ее просвет. В некоторых случаях кольцо не бывает сомкнутым, а прерывается сое­ динительнотканными тяжами, суживаю­ щими дуоденальный просвет.

Клинически этот порок развития протекает как врожденная дуоденаль­ ная непроходимость, частичная или пол­ ная, в зависимости от формы порока. Чаще всего проявляется в период ново­ рожденное™. У детей старшего возрас­ та кольцевидная поджелудочная желе­ за проявляется как хроническая дуоде­ нальная непроходимость.

Диагноз м о ж н о лишь заподозрить при частичной непроходимости. Под­ тверждение получают при эндоскопи­ ческом исследовании: просвет двенад­ цатиперстной кишки резко сужен, сли­ зистая оболочка гиперемирована, иног­ да определяются эрозии.

Лечение оперативное.

Доступ у новорожденных - правосто­ ронний парамедианныи или верхний по­ перечный, у детей старшего возраста - верхнесрединный. Двенадцатиперстная кишка при сдавлении обычно расшире­ на, ткань железы в виде полоски шири­ ной 0,5-1 см и более охватывает кишку. У детей старшего возраста отмечается значительное расширение кишки, гипер­ трофия стенки. Для ревизии области препятствия и решения вопроса о спо­ собе восстановления пассажа необходи­ ма мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру.

У новорожденных чаще накладывают позадиободочный изоперистальтический дуоденоеюноанастомоз; у детей более старшего возраста - дуоденодуоденоанастомоз или гастродуоденоанастомоз (рис. 67).

Рассечение кольца поджелудочной железы сопряжено с опасностью по­ вреждения дополнительных панкреати­ ческих протоков и массивного крово­ течения.

Аберрантная поджелудочная желе­ за. Гетеротопическая ткань железы чаще всего наблюдается в стенке раз­ личных отделов желудочно-кишечного тракта (на протяжении тощей кишки и в дивертикуле Меккеля).

Добавочная pancreas представляет со­ бой дольчатое уплотнение овальной, округлой или неправильной формы, диаметром 2-3 см. Располагается обычно в противобрыжеечном нрае то­ щей кишки. При морфологическом ис­ следовании выявляются железистые элементы, выводные протоки, реже островки Лангерганса. В некоторых случаях определяется связь протоков