3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Медици_

вовсе. Редно, при так называемой холестатичесной форме гепатита, обнару­ живаются расширенные желчные ка­ пилляры, содержащие желчные тром­ бы.

При дифференциальной диагностике с физиологической желтухой следует помнить, что последняя редко бывает интенсивной и исчезает в течение первых 2-3 нед, кал и моча имеют нор­ мальную окраску. При затянувшейся и нарастающей желтухе следует запо­ дозрить атрезию желчных путей.

При гемолитической желтухе имеются и другие характерные симптомы, в частности - анемия, наличие непрямого (связанного) билирубина в крови, кал и моча интенсивно прокрашены, а также данные, подтверждающие конфликт между матерью и плодом по Rhфактору или групповую несовмести­ мость по системе АВО. Необходимо от­ метить, что при гемолитической болезни может возникать синдром сгущения желчи, сопровождающийся механичес­ кой желтухой, чаще всего она разре­ шается самостоятельно. Ускорению этого процесса способствует назначение раствора сульфата магния ( 1 0 % по 5 мл 2-3 дня). Мы имеем положитель­ ный опыт освобождения желчных путей от желчных пробок путем введения магнезии непосредственно в двенад­ цатиперстную кишку путем дуоденаль­ ного зондирования, проведения спе­ циального тонкого (1 1 / г - 2 мм в диа­ метре) МЯГКОГО зонда с дробинкой, фик­ сированной на расстоянии 2 см от кон­ ца зонда шелковой нитью. Перистальти­ ка продвигает дробинку в двенадцати­ перстную кишку, увлекая за собой зонд.

Подозрения на токсоплазмоз, цитомегалию, сифилис отвергают на основании серологических проб и других клини­

Паллиативные методы (дренирование лимфатического кровотока с изоляцией от кровеносной системы путем соустья с пищеводом или дном полости рта), позволяющие лишь уменьшить билирубиновую интоксикацию, представляют лишь исторический интерес. Мы выполняли подобные операции у 5 больных и удовлетворения от них не по­ лучили: фистулы функционируют очень короткий срок, цирроз печени продол­ жает прогрессировать.

Операцией выбора считается наложе­ ние билиодигестивного анастомоза; его вид зависит от уровня атрезии.

Доступ может быть различным, но мы считаем, что для манипуляций в об­ ласти ворот печени наиболее удобен ду­ гообразный разрез по Рио-Бранко.

По вскрытии брюшной полости край правой доли печени приподнимают кверху. Ревизию начинают с желчного пузыря. При отсутствии желчного пузыря вероятность атрезии подтверждается. Возникают показания к ревизии на­ ружных желчных ходов.

Если желчный пузырь сформирован правильно, то его пунктируют. При полу­ чении желчи проверяют проходимость протоковой системы путем введения 0,25 % новокаина или метиленового синего. При условии, что 10-12 мл указанных растворов вливаются сво­ бодно, без напряжения, желчные ходы проходимы, атрезии нет; видимо, имеет место гепатит.

В.Г.Анопян (1981) в этих случаях рекомендует заканчивать операцию периартериальной неврэктомией и биоп-

I - холедоходуоденоанастомоз; а - рассечение стенки холедоха; б - нало­ жение швов на заднюю стенку анас­ томоза; в - завершение операции; II - холецистодуоденоанастомоз; а - вид порока; б - наложение швов на заднюю стенку; в - завершение опера­ ции.

протока:

а) Соустье общего желчного прото­ ка с двенадцатиперстной кишкой. Две­ надцатиперстную кишку подтягивают кпереди, несколько мобилизируют рас­ ширенную часть желчного протока и подшивают серосерозными шелковыми швами к кишке. Вснрывают просвет протока на протяжении 2-3 см. Форми­ руют заднюю губу анастомоза атравматическими иглами, кетгутом (узловым или непрерывным швом), затем - пе­ реднюю губу, после чего накладывают второй ряд серосерозных швов. В.Г.Акопян рекомендует оставлять так называемый потерянный дренаж в просвете анастомоза.

б) Соустье желчного пузыря с две­

пографоанатомических взаимоотноше­ ний этой области, при которых анасто­ моз может быть сформирован без натя­ жения и без необходимости широкой мобилизации двенадцатиперстной киш­ ки. Надо помнить, что стенка желчного пузыря чрезвычайно чувствительна к нарушению кровообращения, поэтому во избежание несостоятельности анас­ томоза следует щадить все веточки a. cystica. Анастомоз накладывают по методике, описанной выше.

зирование наружных желчных ходов с петлей тощей кишки по типу У- образного анастомоза по методике Ру, препятствующей рефлюксу дуоденаль­ ного содержимого в желчные ходы и предупреждающей в значительной сте­ пени развитие холангита.

При некорригируемых видах атрезии возможны два вида оперативных вме­ шательств:

1. Соустье внутрипеченочных желч­ ных протоков с желудочно-кишечным трактом по Баирову (1975).

Левую долю печени анастомозируют

сантральным отделом желудка, правую -

сдвенадцатиперстной кишкой. Для формирования гепатогастроанастомоза переднюю стенку препилорического от­ дела желудка подшивают к нижней по­ верхности средней части левой доли печени. В центре ее троакаром создают добавочный ход на глубину 2-3 см па­ ренхимы печени, через который вводят дренаж длиной до 3 см. Просвет же­ лудка вскрывают соответственно длине раны печени, отступя от линии первого ряда швов на 1 см. Стенку желудна подшивают к ткани печени циркулярно

Рис. 73. Операции по Касаи.

а - выделение фиброзной пластин­ ки; б - соустье с петлей тощей киш­ ки по Ру (схема).

Есть надежда, что трансплантация печени при атрезии желчных ходов улучшит положение этого тяжелого кон­ тингента больных.

Киста общего желчного протона

Это наиболее частый вариант кистозного расширения желчевыводящей сис­ темы. Описаны дивертикулы наружных желчных ходов, кистозные расширения внутрипеченочных протонов (болезнь Кароли) и смешанные формы. По данным D.FIamigan, к 1975 г. описано более 1000 наблюдений; более 200 от­ ражены в отечественной литературе. Бо­ лее половины случаев касается детей преимущественно старшего возраста.

По одной теории кисты представляют собой порок развития, формирующийся в период обратного развития солидной стадии эмбриогенеза. Стенозы, атрезии или клапаны, формирующиеся в этот период, создают препятствие для отгона желчи и способствуют вторичному рас­ ширению общего желчного протока. По другой теории причина порока в поро­ чной закладке всех слоев стенки общего желчного протона: истончение или от­ сутствие мышечной стенки, изменение соединительнотканной структуры, от­ сутствие или метаплазия выстилки. Не­ равномерному, мешковидному расши­ рению стенки способствует повышение давления в протоках, связанное либо с врожденным препятствием тону желчи, либо с воспалительными явлениями, часто сопровождающими эту анома­ лию. Подтверждением этому служит ре­ цидивирующее течение заболевания.

По мнению Б.В.Петровского (1980), F.Glenn, C.McSheny (1972), для форми­ рования кист достаточно обычных пе­ репадов давления в протоковой систе­ ме, связанных с этапами пищеварения.

Киста, нан правило, содержит темную желчь, мелкие конкременты.

Клиническая картина довольно ти­

пична, но вследствие редкости заболе­ вания диагностика запаздывает. Лишь при полной или почти полной непро­ ходимости терминальных отделов желч­ ного протока симптомы появляются рано, даже в период новорожденности (два наших наблюдения). Обычно же первые проявления заболевания возни­ кают в любом возрасте.

Классическая триада симптомов включает боли в животе, перемежаю­ щуюся желтуху, опухолевидное образо­ вание в правом верхнем квадранте жи­ вота. Боли непостоянны, при обострении могут быть приступообразными. В пе­ риод ремиссии дети старшего возраста жалуются на чувство тяжести в эпига­ стральной области, тошноту. Желтуха обычно носит перемежающийся харак­ тер. Параллельно с ее нарастанием уси­ ливаются боли в животе, появляется температурная реакция, объясняю­ щаяся развитием холангита. В этот пе­ риод кал становится обесцвеченным, моча темной. Промежутки между обо­ стрениями могут быть довольно боль­ шими (несколько лет). В некоторых случаях возникший приступ протенает как острый живот и не купируется кон­ сервативными мероприятиями. Пальпи­ руемое в животе эластическое образо­ вание без четких контуров может ва­ рьировать в размерах, увеличиваясь в период ухудшения.

Диагностика. Основным является рентгенологический метод. На обзорной рентгенограмме можно обнаружить кисту с ровными контурами, распола­ гающуюся по нижнему краю печени и оттесняющую ободочную кишку книзу. При небольших кистах обзорная рентге­ нограмма не дает убедительной инфор­ мации.

При исследовании с барием можно выявить смещение двенадцатиперстной кишни влево, вниз нпереди, иногда расширение ее подковы. Это вызвано близким расположением кисты. Холеграфия (внутривенная или пероральная)

Рис. 74. Эхограмма. Киста общего желчного протока.

не всегда информативна, при больших нистах вследствие незначительной нонцентрации контрастного вещества кон­ туры желчных ходов становятся нечет­ кими. При выраженной желтухе вслед­ ствие нарушения экскреции желчи холеграфия невозможна. Ретроградная холангиография с помощью эндоскопа дает более точные данные.

В нашей клинике широко применяют радиоизотопные методы исследования и ультразвуковое сканирование (рис. 74).

При исследовании с технецием опре­ деляется накопление изотопа в расши­ ренном протоне. При ультразвуковом сканировании хорошо выявляется ниста, удается установить ее размеры и взаи­ моотношения с соседними органами.

Информативным методом исследова­ ния является лапароскопия. Лаборатор­ ные данные имеют вспомогательное

2 9 8

значение. При дуоденальном зондиро­ вании и введении через зонд раствора сульфата магния можно получить (при сохранившейся проходимости терми­ нального отдела желчного протока) большое количество темной желчи, „опухоль" при этом уменьшается.

Дифференциация между желтухами другой этиологии обычно затруднена, тан как при нарушении экскреции желчи применение холеграфии невоз­ можно. Чаще всего приходится диф­ ференцировать с инфекционным гепати­ том. Выраженная ферментемия, более тяжелое состояние больного, явления интоксикации более свойственны гепа­ титу. Наличие опухоли в брюшной по­ лости, высокое содержание прямого би­ лирубина и рентгенологические призна­ ки смещения двенадцатиперстной киш­ ки указывают на кисту общего желчно­ го протока.

При безжелтушном течении кисты или в период ремиссии наличие опухоли заставляет исключить кисты печени, опухоль Вильмса, забрюшинные опухо­ ли, кисты брыжейки, сальника, энтеронистомы. Дополнительные методы ис­ следования (в частности урография, ла­ пароскопия и др.) чаще всего помогают установить диагноз.

Лечение оперативное, направленное на создание хорошего оттока желчи в кишечник. Практикуют два вида опера­ ций: 1) внутреннее дренирование нисты путем создания анастомоза либо с две­ надцатиперстной, либо с тонкой кишкой; 2) полное иссечение нисты с формиро­ ванием билиодигестивного анастомоза.

Наружное дренирование кисты вы­ полняют крайне редко при тяжелом состоянии больного и невозможности проведения радикальной операции.

Цистодуоденостомию выполняют ча­ ще у детей младшего возраста, хотя и у

Рис. 75. Операции при кисте общего желчного протока (схема).

старших детей, по нашим наблюдениям, она приводит н полному излечению.

Доступом Рис—Бранно или Федорова кисту пуннтируют или вскрывают, с по­ мощью отсоса удаляют содержимое. Затем формируют двухрядный анасто­ моз шириной не менее 2-3 см с учетом того, что все билиодигестивные анасто­ мозы стенозируются на 1/з просвета. Внутренний шов накладывают узло­ выми кетгутовыми швами атравматическими иглами. Наружную линию серосерозных швов накладывают капро­ ном или шелком. К месту анастомоза подводят дренаж. Обязательным яв­ ляется дуоденальная декомпрессия назальным зондом в течение 3 сут. На это время исключается энтеральное кормление.

Одним из недостатков указанного ме­ тода является возможность заброса дуоденального содержимого в желчные пути и развитие холангита. Предпола­ гаем, что для развития этого осложне­ ния имеет значение слишком широкое соустье, создаваемое во время опера­ ции. Поскольку не у всех больных раз­ вивается холангит, вероятно, в развитии рефлюкса повинно патологическое со­ стояние двенадцатиперстной кишки, дискинезия желчных ходов.

С целью профилактики холангита выполняют цистоеюностомию с У-об- разно выключенной петлей тонкой киш­ ки по Ру. Анастомоз между кистой и петлей тонкой кишки накладывают по типу конец в бок или бок в бон. Некото­ рые хирурги прибегают к созданию под­ весной энтеростомы [Акопян В.Г., 1982] для разгрузки отводящей петли (рис. 75).

Радикальная операция - полное ис­ сечение кист - не нашла пона большого числа сторонников, особенно среди дет­ ских хирургов, вследствие ее травматичности и высокого риска повреж­ дения воротной вены и печеночной ар­ терии. Ее пропагандируют японские хи­ рурги [SaitoS., IchidaM., 1974; Lilly J.,

1 978]. Некоторые авторы категорически против этой операции [Литтман И., 1981].

Перед основным этапом операции про­ водят интраоперационную холангиографию, определяют размеры кисты, состояние пече­ ночных протонов и взаимоотношение кисты с панкреатическими протоками. Выделение кисты начинают с передней стенки. Киста, как правило, имеет плотные стенки, в состав которых входит соединительнотканная сетевидная оболочна, сравнительно легно отделяе­ мая от стенки. Выделение собственно нисты от задней части ее сетевидной оболочки - наиболее ответственный этап операции из-за опасности повреждения интимно прилежа­ щих н ней воротной вены и печеночной арте­ рии. Выделенную нисту иссекают до общего печеночного протока, который позадиободочно анастомозируют с петлей тощей

вают в бок нишни. Дистальный отдел нисты, пузырный протон и желчный пу­ зырь тщательно мобилизуют и удаляют.

Результаты чаще всего благоприятны. Операция, выполненная до развития цирроза печени и панкреатита, приводит к излечению. Однако при внутреннем дренировании существует опасность злоначественного перерождения кисты, стенозирования анастомоза и развития восходящего холангита. Эти осложне­ ния требуют сложных повторных вме­ шательств. Мы располагаем наблюде­ нием над одним больным, которому после двух предшествующих операций внутреннего дренирования кисты, выполненных в другой клинике, мы вынуждены были наложить анастомоз общего печеночного протока с петлей тощей кишки, ближайший результат оказался хорошим.

•Абсцессы печени

Абсцессы печени делятся на бакте­ риальные и паразитарные. Последние в нашей стране встречаются редко, пре-