6 курс / Неонатология / Детские_болезни_Часть_1_Тюрин_Н_А_,_Кузьменко_Л_Г_

Лечение. Прежде всего необходима профилактика охлаждения, по­

скольку оно способствует снижению (и даже прекращению) синтеза сурфакпшта и возникновению приступов апноэ. Ребенка с угрозой развития син­ дрома дыхательных расстройств сразу после рождения заворачивают и по­ мещают под лучистый источник тепла, а далее в кувез.

Лечение синдрома дыхательных расстройств включает несколько на­ правлений: нормализацию газового состава крови, коррекцию равновесия кислот и оснований, антибактериальную терапию.

Нормализация газового состава крови достигается двумя способами: искусственной вентиляцией легких и спонтанным дыханием с постоянным положительным давлением в воздухоносных путях. Коррекция равновесия кислот и оснований достигается применением гидрокарбоната натрия, но только после того, как ребенок переведен на искусственную вентиляцию лег­ ких или спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в воз­ духоносных путях.

Количество необходимого для введения 4% раствора натрия гидрокар­

боната рассчитывается по формуле:

где А' - количество 4% раствора гидрокарбоната натрия; BE - дефицит оснований;

M- масса тела ребенка в кг.

Рассчитанное количество натрия гидрокарбоната разводят тройным коли­ чеством 5% раствора глюкозы и вводят медленно из расчета 2-3 мл в минуту.

Приступы апноэ являются показанием для парентерального назначения эуфиллина (по 5-6 мг/кг на первое введение и далее по 1 мг/кг три раза в день или кофеин-бензоата натрия по 5 - 10 мг/кг 1 раз в сутки внутримышеч­ но). При тяжелых приступах может быть применен этимизол по 1 мг/кг 3¬ 4 раза в день. Этимизол противопоказан при тяжелой дыхательной недоста­ точности. При синдроме дыхательных расстройств показано назначение глюкокортикоидных гормонов (преднизолон 2 мг/кг/сут.) в сочетании с тирокси­ ном (25 мкг/сут.) и трийодтиронином (5 мг/кг/сут.) в течение 2-6 нед.

В последние годы для лечения этого синдрома в первые сутки после ро­ ждения стали применять заменные гемотрансфузии и эндотрахеально вводить препараты натурального легочного сурфактанта или синтетические (колфосцерил пальмитат). Сурфактант вводят в эндотрахеальную трубку детям, находя­ щимся на аппарате искусственной вентиляции легких.

Если в клинической картине у ребенка доминируют признаки легочной гипертензии, обусловленной открытым артериальным* протоком, показано вве­ дение индометацина.

Терапию, направленную против ДВС-синдрома, проводят по общим принципам лечения последнего.

Антибактериальную терапию назначают всем детям, находящимся на искусственной вентиляции легких или спонтанном дыхании с постоянным положительным давлением в воздухоносных путях. При наслоении бактери-

451

альной пневмонии терапия проводится по общим принципам лечения ука­ занного заболевания.

Питание вначале назначается парентерально. Объем жидкости в первые сутки 20-30 мл/кг с дальнейшим увеличением на каждые последующие сутки по 20 мл/кг (до 150 мл/кг). Скорость введения растворов 2-3 капли в 1 мин. на 1 кг массы тела. Основой является 5% или 10% раствор глюкозы, на каж­ дые 100 мл которой добавляют 1 мл 10% раствора глюконата кальция, со 2-го дня жизни начинают добавлять 1 ммоль натрия (6,5 мл изотонического рас­ твора хлорида натрия), а с 3-го дня - 1 ммоль калия (1 мл 7,5% раствора хло­ рида калия). Один раз в день вводят 5% раствор альбумина из расчета 10¬ 15 мл/кг. Состав инфузионного раствора корригируют в зависимости от ионограммы крови. При полном парентеральном питании, особенно у детей, находящихся на искусственной вентиляции легких, для профилактики ДВСсиндрома назначают гепарин по 10-15 ЕД каждые 6 ч внутривенно капельно.

Кормление молоком начинают при улучшении состояния, отсутствии длительных апноэ, уменьшении одышки до 60-65 дыханий в 1 мин. и после контрольной дачи воды. Наличие или отсутствие сосательного рефлекса оп­ ределяет вид кормления: через зонд или из бутылочки.

Профилактика. Для предупреждения развития синдрома дыхательных расстройств матери за 3 сут. до родов показано введение бетаметазона по 6 мг каждые 12 ч (или по 12 мг каждые 24 ч). Установлен положительный эффект этимизола. Частоту синдрома дыхательных расстройств снижает р-адреноми- метик сальбутамол, и его назначают беременным женщинам при угрозе преждевременных родов

ПИЛОРОСПАЗМ

Пилороспазм (pylorospasmus) - заболевание функционального генеза, проявляющееся преимущественно у детей периода новоролсденности, обусловленное спазмом мышц привратника. Пило­ роспазм - это своеобразный невроз пилорического отдела желуд­ ка. Возникновение заболевания связано с нарушением кортиковисцеральных взаимоотношений.

Этиология. К возникновению пилороспазма предрасполагают анатомо-физиологические особенности желудка новорожденных детей: расположение дна (в положении лежа) ниже антральнопилорического отдела, недоразвитие кардиального сфинктера при хорошем развитии мышечного слоя в пилорическом отделе.

Развитию пилороспазма способствует перинатальная гипок­ сия, на фоне которой легко возникает нарушение кортико-висце- ральных связей. У детей с таким фоновым состоянием акт приня-

452

тия пищи не тормозит моторику желудка, что приводит к возник­ новению рвоты и срыгиваний. Высказывается предположение о возможном участии в развитии заболевания дефицита витамина Bi, дисбаланса гастроинтестинальных гормонов, пищевой аллер­ гии.

Патогенез. В основе пилороспазма лежит раннее возникно­ вение стимулирующих влияний симптической иннервации, про­ являющихся преимущественно в области пилорической части желудка и пилорического сфинктера. Акт рвоты в последующем может закрепляться по механизму кортико-висцерального реф­

обычно появляются вскоре после рождения. Дети беспокойны. Рвота и срыгивания непостоянны, возникают во время кормления или сразу после его окончания. Рвотные массы имеют вид свежествороженного молока, их объем всегда меньше количества высо­ санной пищи. Симптомов обезвоживания обычно не наблюдается. У детей, страдающих пилороспазмом, имеются признаки гипотро­ фии, но при этом масса тела ребенка на момент обследования все­ гда больше, чем при рождении. Весовая кривая уплощена. Пери­ стальтические волны в области желудка отсутствуют. Число моче­ испусканий незначительно уменьшается. Отмечается склонность к запору.

Диагноз. Диагностика пилороспазма основывается на данных анамнеза, клинической картине заболевания, фиброгастроскопии или рентгенографии желудка с барием. Рентгенография с контра­ стной бариевой смесью свидетельствует о хорошем опорожнении желудка. Фиброгастроскопия не выявляет симптомов, характер­ ных для пилоростеноза.

Дифференцировать пилороспазм необходимо с пилоростенозом, а также с врожденной дисфункцией коры надпочечников, врожденным коротким пищеводом, врожденной ахалазией пище­ вода, мегадуоденумом, с перекармливанием, аэрофагией (срыгиванием воздухом) и рядом других состояний. При перекармлива­ нии у детей отсутствуют признаки гипотрофии и другие наруше­ ния, характерные для пилороспазма; при аэрофагии рентгенологи­ ческое исследование выявляет значительное скопление воздуха в желудке; при врожденном коротком пищеводе рентгенологически определяются укороченный пищевод и вытянутый желудок.

453

Рвоты и срыгивания наблюдаются также на фоне острых ин­ фекционных заболеваний, но в таких случаях у больных присутст­ вуют признаки соответствующих заболеваний.

Лечение. Пилороспазм лечится консервативно. Если ребенок находится на грудном вскармливании, то от груди его отлучать не следует, но число кормлений при этом можно увеличить на 1-2. В случае, если рвота возникает сразу после кормления, то после рвоты ребенка следует докормить. Для борьбы с рвотой внутрь или внут­ римышечно назначают прометазин (пипольфен) по 0,5 мг/кг/сут. или хлорпромазин (аминазин) по 1 мг/кг/сут. (препараты вводят в

ность заболевания может исчисляться неделями.

лей врожденный пилоростеноз относят к порокам развития, су­ ществуют еще две точки зрения на происхождение этого заболе­ вания:

1) гипертрофия слоев привратника является вторичной, воз­ никая на почве первичного спазма;

2)гипертрофия связана с недостатком развития иннервации

вобласти пилоруса.

Патогенез. Проявления заболевания обусловлены потерей ионов водорода, калия, натрия, хлоридов и нарушением поступления в кишечник основных пищевых ингредиентов и жидкости (схема 2, рис. 49). За счет существования узкого пилорического канала за­ трудняется эвакуация из желудка пищевых масс и жидкости. При

454

С х е м а 2

Схема патогенеза пилоростеноза

ПИЛОРОСТЕНОЗ

Затруднение эвакуации пищевых масс из желудка в кишечник

утолщенный привратник («привратниковая опухоль»). Вследствие обезвоживания и голодания масса тела ребенка резко уменьшает­ ся, развивается гипотрофия. Стул со склонностью к запорам. Ис­ пражнения зеленовато-коричневого цвета без фекальных масс («голодный» стул).

456

Вследствие потери со рвотными массами электролитов у детей с пилоростенозом нарушаются электролитный баланс и равновесие кислот и оснований крови. Создается дефицит натрия, хлора, калия, ионов водорода, развивается гипохлоремический алкалоз.

Диагноз. Он основывается на характерном анамнезе, клини­ ческих симптомах, рентгенографии и фиброгастроскопии; в по­ следнее время в диагностике пилоростеноза стали использовать и ультразвуковой метод.

При рентгеногастрографии для контрастирования желудочнокишечного тракта используют 5% взвесь бария в 25-30 мл женско­ го молока. Взвесь в желудок можно вводить через катетер. После поступления в желудок контрастного вещества рентгеновские снимки делают через 15-20 мин, а затем через 3-6-24 ч.

Рентгенологические признаки пилоростеноза подразделяются на прямые и косвенные. К прямым относятся следующие:

1) симптом «антрального клюва»; его появление обусловлено заполнением бариевой взвесью начального отдела пилорического канала и быстрым закрытием просвета канала в результате спазма или гипертрофии мышц стенок; на рентгенограмме при наличии данного симптома определяется закругленный контур антрального отдела желудка, заканчивающийся клиновидным (клювовидным) выступом;

2)симптом усика (жгутика), свидетельствующий о сужении и удлинении пилорического канала;

3)симптом плечиков (фигурной скобки): это своеобразное проявление инвагинации, при которой гипертрофированные стен­ ки пилорического канала внедряются в антральный отдел желудка или, наоборот, стенки антрального отдела надвигаются на гипер­ трофированный ригидный привратник;

4)симптом избыточно выраженных складок слизистой обо­ лочки в пилорическом канале.

К косвенным признакам относятся: наличие жидкого содер­ жимого в желудке натощак, скудное количество (или полное от­ сутствие) газа в кишечнике, замедленная эвакуация бария из же­ лудка, малое заполнение (или полное отсутствие) контрастирова­ ния луковицы двенадцатиперстной кишки. При этом следует

иметь в виду, что задержка в желудке контрастной бариевой взве­ си в течение 24 ч (рис. 50) является безусловным подтверждением диагноза пилоростеноза.

457

Т а б л и ц а 60

Дифференциально-диагностическая таблица ряда заболеваний, сопровождающихся рвотой у детей периода новорожденности

459

Предоперационная подготовка предусматривает инфузионную терапию. Последняя проводится с учетом физиологических потреб­ ностей ребенка в воде (за вычетом энтерального объема), белках, углеводах, электролитах. Используются 10% раствор глюкозы, 5% раствор альбумина (0,5 г белка на 1 кг массы тела), белковые гидролизаты (1 г/кг), 7,5% раствор хлорида калия (1,5 мл/кг), 10% рас­ твор хлорида кальция (1 мл/кг). При 12-часовой подготовке энтеральное питание не назначают и внутривенно капельно вводят по­ ловину рассчитанной на сутки жидкости.

Оперативное лечение заключается в пилоротомии по ФредеРамштедту: продольное рассечение серозно-мышечного слоя до подслизистого. Преимущество метода - раннее назначение энте­ рального питания (через несколько часов после операции). Перво­ начально ребенку дают по 10 мл сцеженного грудного молока через 2 ч, затем суточный объем пищи ежедневно увеличивается на 100 мл. Через 5-7 дней после операции ребенка можно приложить к

460